急性腦梗死動脈取栓治療

重癥醫(yī)學一科張世清2018.5急性腦梗死動脈取栓治療當前第1頁\共有34頁\編于星期五\8點病史苑某某，女，43歲，主因“被發(fā)現(xiàn)言語不利、左側(cè)肢體活動不靈約40分鐘”入院。查體：T36.4℃P61次/分R23次/分BP132/88mmHg，神志清，精神萎靡，呼吸均勻，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反應靈敏，口角略右歪，伸舌略左偏，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率61次/分，律齊，心音可，腹軟，左肢體側(cè)肌力0級，肌張力低，右側(cè)肢體肌力，肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。

發(fā)現(xiàn)風濕性心臟病約15年，一般活動耐力尚可，服藥治療，具體不詳。當前第2頁\共有34頁\編于星期五\8點入院顱腦CT檢查當前第3頁\共有34頁\編于星期五\8點診療經(jīng)過初步診斷：急性大面積腦梗死大動脈閉塞入院后監(jiān)測生命體征、吸氧，給予抑酸、活血化瘀、營養(yǎng)腦細胞、補液支持等治療，緊急啟動綠色通道，神經(jīng)內(nèi)科團隊迅速輔助治療，顱腦CT除外腦出血，迅速完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等輔助檢查，立即行溶栓治療（超過溶栓時間窗4.5小時），未成功，即刻行顱腦磁共振檢查。當前第4頁\共有34頁\編于星期五\8點溶栓后顱腦磁共振檢查當前第5頁\共有34頁\編于星期五\8點診療經(jīng)過與家屬充分溝通后，決定開展急診血管內(nèi)介入取栓術(shù)。術(shù)中造影所見：右側(cè)大腦中動脈近端閉塞，右側(cè)大腦前動脈通過軟腦膜支代償，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)顯影，左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)各血管走形及分布正常，未見明顯狹窄。后交通開放，右側(cè)大腦后動脈通過后交通動脈代償，右側(cè)大腦中動脈部分供血區(qū)顯影。立即行顱內(nèi)血管介入取栓治療。當前第6頁\共有34頁\編于星期五\8點顱內(nèi)閉塞血管取栓前后對比當前第7頁\共有34頁\編于星期五\8點拉出的血栓當前第8頁\共有34頁\編于星期五\8點術(shù)后第二天CT當前第9頁\共有34頁\編于星期五\8點診療經(jīng)過經(jīng)過一個半小時的緊張手術(shù)，成功取出栓子，贏得了與腦細胞凋亡的賽跑。術(shù)后患者意識好轉(zhuǎn)，語言、肢體活動障礙功能部分恢復，一般狀態(tài)良好。

這是我院成功實施的首例腦血管內(nèi)介入取栓術(shù)，標志著我院卒中的診治水平又上新臺階。當前第10頁\共有34頁\編于星期五\8點什么是腦卒中腦卒中，俗稱中風，腦血管堵塞或破裂——腦組織缺血、缺氧——偏癱、失語、昏迷等當前第11頁\共有34頁\編于星期五\8點腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血當前第12頁\共有34頁\編于星期五\8點血栓形成當前第13頁\共有34頁\編于星期五\8點栓塞當前第14頁\共有34頁\編于星期五\8點

黃金時間窗：

3--4.5小時

白金時間窗：

0--3小時

腦卒中急救——

院前急救與院中綠色通道無縫對接讓患者在3小時內(nèi)到達醫(yī)院——溶栓治療——血管再通

當前第15頁\共有34頁\編于星期五\8點“時間就是大腦”

———規(guī)范化的處理流程和治療方案才能更好的挽救患者的生命和更少的留下后遺癥。當前第16頁\共有34頁\編于星期五\8點<4.5H4.5-6H6-8H不明時間窗后循環(huán)<24HCT平掃CT平掃+CTP+CTA、MRI+DWI+PWI+MRACT平掃影像指導評價有缺血半暗帶DSA，備皮、導尿，簽署介入治療知情同意書靜脈溶栓：簽署知情同意書靜脈溶栓動脈溶栓機械取栓支架植入大動脈閉塞靜脈溶栓失敗6小時以內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞聯(lián)合治療復查CT當前第17頁\共有34頁\編于星期五\8點卒中80%為缺血性卒中溶栓治療是目前認為最為簡便有效的治療方法，但溶栓率和成功率低。

當前第18頁\共有34頁\編于星期五\8點缺血性卒中急性期rt-PA靜脈溶栓仍是血運重建的標準治療，但這種治療存在兩大致命短板：治療時間窗短及血運重建率低，限制其治療缺血性卒中的療效及廣泛應用。而近10年來發(fā)展的新型機械取栓成為急性缺血性卒中治療的亮點，有比靜脈或動脈溶栓更高的血運重建率。當前第19頁\共有34頁\編于星期五\8點解決辦法：動脈內(nèi)取栓當前第20頁\共有34頁\編于星期五\8點最經(jīng)典的機械取栓裝置是Merci裝置，一種基于螺旋旋轉(zhuǎn)的取栓裝置，其治療有效性及安全性已被證實，盡管血運重建率在50%左右，但已明顯高于靜脈溶栓，2004年8月美國FDA批準其作為血運重建的首個機械取栓裝置。其后又開發(fā)了利用負壓的血栓抽吸裝置（Penumbra），上市后研究使美國FDA在2007年12月批準其作為血運重建的另一機械取栓裝置。當前第21頁\共有34頁\編于星期五\8點第一、二代機械取栓裝置并未能很好滿足人們對更高血運重建率的追求，于是又有了第三代基于支架原理的機械取栓裝置。近年來，支架取栓裝置被不斷研發(fā)并用于臨床，SolitaireFR、Trevo、TrevoPro4、ReVive、Capture、Aperio、3DSeparator及pREset等被先后研發(fā)并問世。當前第22頁\共有34頁\編于星期五\8點取栓方法Merci裝置：病死率高penumbra裝置：操作復雜，價格昂貴Solitaire支架取栓：新技術(shù)，小樣本效果佳在美國FDA已經(jīng)批準臨床應用，但在我國沒有獲得許可！當前第23頁\共有34頁\編于星期五\8點基于支架取栓原理的血運重建治療極大改善了血運重建率及減少并發(fā)癥，臨床研究證實其取栓的優(yōu)越性及安全性，成為急性大動脈閉塞取栓的安全有效裝置，在急性缺血性卒中的臨床治療中發(fā)揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們看到了急性缺血性卒中治療的新曙光。當前第24頁\共有34頁\編于星期五\8點當前第25頁\共有34頁\編于星期五\8點當前第26頁\共有34頁\編于星期五\8點以solitaire支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導管，反復取栓,一般最多三次。如果考慮反復取栓造成栓子移位或者局部血管內(nèi)膜損傷，可于導引導管或微導管內(nèi)注射替羅非班。當前第27頁\共有34頁\編于星期五\8點當前第28頁\共有34頁\編于星期五\8點Solitaire支架所取血栓當前第29頁\共有34頁\編于星期五\8點當前第30頁\共有34頁\編于星期五\8點當前第31頁\共有34頁\編于星期五\8點總結(jié)solitaire支架取栓治療急性腦梗死的價值，為超時間窗及溶栓治療失敗者提供新的治療思路和方法。隨著支架取栓治療的增多，它目前的有效率有可能成為急性期腦梗死治