慢性功能性便秘的研究與臨床吳志榮

便秘好痛苦!1當前第1頁\共有47頁\編于星期五\9點什么是便秘

???便秘是一組癥狀，而不是一種疾病2當前第2頁\共有47頁\編于星期五\9點便秘對健康和社會的影響

便秘占慢性消化系統(tǒng)癥狀的首位。在美國每年頻發(fā)便秘的患者約有400萬之多。濫用瀉劑,耗資巨大:通便藥每年消費達4-5億美元，與某些疾病的發(fā)病有關(guān):結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、腦血管意外等生命意外，每年死于“馬桶”上的患者達20萬以上。部分肛腸疾病、宿便性腸炎/潰瘍、糞性穿孔。影響生活質(zhì)量:日本東吳大學醫(yī)學院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：40-50%早老性癡呆的患者在他們的青壯年時期都患有便秘。便秘是痔病的一個重要的致病因素之一。痔病合并有便秘癥狀的患者，應(yīng)重視便秘的診治。3當前第3頁\共有47頁\編于星期五\9點一、便秘的概念排便次數(shù)少（排便間隔時間長，大于72小時）排便時間長（每次排便時間大于5分鐘）糞便干結(jié)排出困難4當前第4頁\共有47頁\編于星期五\9點排便費力即便秘52%

硬球狀便即便秘44%便意時排不出大便34%或排便頻次少33%

不同的患者有不同的癥狀感受患者觀點5當前第5頁\共有47頁\編于星期五\9點每周排便少于3次排硬便次數(shù)超過25%

排便不凈感次數(shù)超過25%過度用力排便次數(shù)超過25%需要手指輔助排便

≥兩項癥狀醫(yī)生的觀點6當前第6頁\共有47頁\編于星期五\9點美國1.2%年齡差異：年齡性別差異：女性＞男性寒冷、貧窮及偏遠農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率發(fā)病率7當前第7頁\共有47頁\編于星期五\9點8當前第8頁\共有47頁\編于星期五\9點便秘---腦血管意外誘因便秘用力屏氣排便心臟血液回流增加顱內(nèi)血管壓力增高腦溢血、腦血管痙攣缺血血壓上升*RevNeurol,20029當前第9頁\共有47頁\編于星期五\9點便秘---心肌梗塞重要誘因*便秘腹壓升高影響心率和冠脈流量加重心臟(左心室)負荷膈肌上抬誘發(fā)心梗*FortschrMed198210當前第10頁\共有47頁\編于星期五\9點

便秘-羅馬Ⅱ診斷標準

在過去的12個月中至少有12周（這12周不一定是連續(xù)的）有以下癥狀中的兩個或兩個以上：

a.排便費力—排便困難

b.排出硬質(zhì)糞便—大便干燥

c.便不盡感

d.肛門直腸阻塞感—下墜

E.手法輔助排便—挖、壓、按摩

F.<3次/周當前第11頁\共有47頁\編于星期五\9點慢性“功能性”便秘

（chronicfunctiona1constipation,CFC）羅馬Ⅱ診斷標準排除腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物所致的病因在過去１２個月中至少１２周連續(xù)或間段出現(xiàn)以下２個或２個以上癥狀：（１）超過１／４的時間有排便費力（２）大于１／４的時間有糞便呈團塊或硬結(jié)（３）大于１／４的時間有排便不凈感（４）大于１／４的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻（５）大于１／４的時間有排便時需用手法協(xié)助（６）大于１／４的時間有每周排便少于３次，不存在稀便12當前第12頁\共有47頁\編于星期五\9點三、便秘分類原發(fā)性便秘繼發(fā)性便秘精神性便秘瀉藥性便秘藥物性便秘功能出口障礙性便秘結(jié)腸慢傳輸便秘其它系統(tǒng)13當前第13頁\共有47頁\編于星期五\9點慢性功能性便秘的三大類型結(jié)腸慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)功能性出口梗阻型便秘(functionaloutletobstructionconstipation，F(xiàn)OOC)混合型(combinationofSTCandFOOC)

14當前第14頁\共有47頁\編于星期五\9點排便過程圖解：排便動作是由一系列神經(jīng)肌肉的協(xié)同作用組成的，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，腹肌、膈肌收縮、閉口鼻屏氣用力增加腹壓及腸腔內(nèi)壓，同時使盆底肌肉、肛門內(nèi)、外括約肌舒張，從而使糞便排出體外。15當前第15頁\共有47頁\編于星期五\9點部分結(jié)腸段迂曲、冗長及盤曲畸形,腸壁神經(jīng)節(jié)細胞先天或后天性減少或缺如先天性巨結(jié)腸濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細胞毒性瀉藥而導致的結(jié)腸粘膜黑變?。╩elanosiscoli，MC）

結(jié)腸慢傳輸型便秘

(slowtransitconstipation，STC)16當前第16頁\共有47頁\編于星期五\9點部分結(jié)腸段迂曲、冗長及盤曲畸形STC便秘17當前第17頁\共有47頁\編于星期五\9點問題：結(jié)腸冗長，overgrowth先天性？后天性？18當前第18頁\共有47頁\編于星期五\9點慢傳輸?shù)湫捅憩F(xiàn)：5天后，升結(jié)腸仍見標志物

結(jié)腸傳輸試驗19當前第19頁\共有47頁\編于星期五\9點功能性出口梗阻型便秘(FOOC)多由肛門、直腸解剖結(jié)構(gòu)異常導致的直腸內(nèi)、外括約肌失協(xié)調(diào)及排便動力障礙等引起,如盆底失弛緩綜合征、直腸前突(rectocele,RC)

20當前第20頁\共有47頁\編于星期五\9點直腸前突(rectocele,RC)

RC，直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出21當前第21頁\共有47頁\編于星期五\9點122當前第22頁\共有47頁\編于星期五\9點直腸粘膜松弛3-2當前第23頁\共有47頁\編于星期五\9點左半?yún)^(qū)慢傳輸24當前第24頁\共有47頁\編于星期五\9點左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸25當前第25頁\共有47頁\編于星期五\9點混合型便秘

(combinationofSTCandFOOC)既有結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)病因又有功能性出口梗阻型便秘(FOOC)26當前第26頁\共有47頁\編于星期五\9點繼發(fā)性便秘的原因分類原發(fā)病結(jié)締組織病淀粉樣變性;系統(tǒng)性硬化病;藥物方面抗膽堿能藥;抗驚厥藥;抗抑郁藥;抗組胺劑;抗震顫麻痹藥;抗精神病藥;制酸劑;鈣通道阻滯劑;鈣補充劑;利尿劑;鐵補充劑;通便劑(長期誤用);非甾體抗炎藥;鴉片制劑;新陳代謝/內(nèi)分泌糖尿病;重金屬中毒;高血鈣癥;低血鉀癥;甲狀腺功能低下;低鎂菌素;卟啉病;尿毒癥神經(jīng)方面自身神經(jīng)障礙;多發(fā)性硬化癥;副腫瘤性神經(jīng)病;帕金森癥心理方面抑郁癥;進食障礙;精神緊張

27當前第27頁\共有47頁\編于星期五\9點慢性功能性便秘檢查手段X線排糞造影及鋇灌腸

主要檢查方法！

——動態(tài)檢測結(jié)直腸形態(tài)學變化，判定擴張、袋形消失、結(jié)腸冗長、盤曲、直腸前突程度等結(jié)腸傳輸試驗

首選檢查方法！——了解病生改變，STC/FOOC之鑒別診斷，TI值為CFC術(shù)式選擇及預(yù)后評估提供依據(jù)28當前第28頁\共有47頁\編于星期五\9點直腸、肛管測壓法——評估肛管括約肌自制功能、排便反射、直腸敏感性及順應(yīng)性肛門括約肌肌電圖(EMG)——鑒別盆底肌群和神經(jīng)功能異常免疫組織化學研究

——檢測神經(jīng)源因子慢性功能性便秘檢查手段29當前第29頁\共有47頁\編于星期五\9點便秘治療便秘治療主要是對癥處理

藥物治療生物反饋技術(shù)手術(shù)治療

30當前第30頁\共有47頁\編于星期五\9點慢性單純性便秘便秘合并心腦血管疾病首選作用溫和、療效顯著的潤滑性瀉藥忌用刺激性瀉劑溫和、潤滑性瀉劑是老年人便秘理想的治療及預(yù)防用藥**容文舟主編.便秘.北京，科學技術(shù)文獻出版社.2001一.藥物治療——改進傳統(tǒng)方法31當前第31頁\共有47頁\編于星期五\9點導瀉劑的分類容積性緩瀉劑增加糞便中的水分和體積。服用時可能會出現(xiàn)腹脹，但長期應(yīng)用是安全的。治療期間補充足量的水分是必需的。刺激性緩瀉劑直接刺激腸道神經(jīng)而起效。通常在服用8-12小時內(nèi)起效，栓劑起效快，約20-6-分鐘。由于服用丹蒽醌有潛在的致癌性，因此不鼓勵常規(guī)服用。刺激性瀉劑通過滲透壓將水分潴留在腸道內(nèi)、改變糞便含水量而起效。潤滑油劑結(jié)腸神經(jīng)介質(zhì)32當前第32頁\共有47頁\編于星期五\9點濫用瀉藥誤區(qū)減肥排毒美容追求排便時快感醫(yī)生沒有真正的重視33當前第33頁\共有47頁\編于星期五\9點長期不合理服用瀉藥的危害損害腸神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)腸動力瀉藥性便秘：瀉藥依賴，便秘頑固性長期應(yīng)用蒽醌類藥物（刺激性瀉藥）水、電解質(zhì)和酸堿失衡(致癌性？)結(jié)腸黑變病國內(nèi)檢出率44.4%34當前第34頁\共有47頁\編于星期五\9點中醫(yī)藥治療益氣潤腸通便養(yǎng)血潤腸通便滋陰潤腸通便清熱解毒通便溫陽通便理氣和胃通便當前第35頁\共有47頁\編于星期五\9點二、生物反饋技術(shù)

(biofeedback)

用聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調(diào)控身體的功能,從而訓練病人學會控制或阻止便秘的發(fā)生

遠期療效確切36當前第36頁\共有47頁\編于星期五\9點

結(jié)腸的灌洗療法

當前第37頁\共有47頁\編于星期五\9點當前第38頁\共有47頁\編于星期五\9點當前第39頁\共有47頁\編于星期五\9點三.手術(shù)治療直腸前突修補術(shù)直腸脫垂及直腸粘膜松弛糾正術(shù)：RPH術(shù)（自動痔瘡套扎術(shù)）或PPH術(shù)恥骨直腸肌肥厚癥切斷或部分切除術(shù)盆底失弛緩綜合征--------掛線療法

40當前第40頁\共有47頁\編于星期五\9點三.手術(shù)治療RPH術(shù)（自動痔瘡套扎術(shù)）

RPH術(shù)具有手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后肛門部疼痛輕，術(shù)后住院時間短，遠期并發(fā)癥少，治療效果明顯。41當前第41頁\共有47頁\編于星期五\9點三.手術(shù)治療PPH術(shù)

PPH術(shù)適用于嚴重的脫出性病變42當前第42頁\共有47頁\編于星期五\9點手術(shù)指征有明確的結(jié)腸無張力的證據(jù)

無出口處梗阻表現(xiàn)肛管收縮有足夠張力臨床無明顯焦慮、憂郁及其他精神異常無彌漫性腸道運動失調(diào)證據(jù)如腸道應(yīng)激綜合征43當前第43頁\共有47頁\編于星期五\9點慢傳輸型功能性便秘（STC）手術(shù)

全結(jié)腸切除+回腸-直腸吻合術(shù)-----1/3頑固性腹瀉；10%復發(fā)結(jié)腸次全切除+盲腸/升結(jié)腸-直腸吻合術(shù)-----保留了盲腸及回盲瓣結(jié)腸部分切除44當前第