直腸癌新輔助治療解讀

直腸癌新輔助治療解讀第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.1.3cT3以上或N+（局部進(jìn)展期）直腸癌的治療第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一解讀內(nèi)容直腸癌術(shù)前新輔助放化療的定位同期放化療的化療藥物選擇長(zhǎng)程放療與短程放療新輔助放化療后-手術(shù)的時(shí)間間隔調(diào)強(qiáng)放療與三維放療術(shù)后輔助化療第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.術(shù)前新輔助放化療

仍是中低位局部晚期直腸癌的基本治療策略第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌單純手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)率TNM分期臨床分期局部復(fù)發(fā)率T1-2N0M0I<10%T3-4N0M0T1-2N1M0ⅡA-ⅡBⅢA15%-30%T3-4N1-2M0ⅢB-ⅢC40%-50%第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌單純手術(shù)的生存率TNM分期臨床分期5年生存率T1-2N0M0I90%T3-4N0M0ⅡA-ⅡB60-85%T1-2N1M0T3-4N1M0T1-4N2M0ⅢAⅢBⅢC25-65%TanyNanyM1IV5-7%第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一

手術(shù)+術(shù)后輔助放療/化療，優(yōu)于單純手術(shù)：

---降低復(fù)發(fā)、提高生存NSABPR01術(shù)后放療降低局部復(fù)發(fā)

16%-25%術(shù)后化療提高了

DFS、OSGITSG放療+化療降低了各類(lèi)復(fù)發(fā)

33%-55%NEJM1985;312(23):1465-72,JNatlCancerInst1988;80(1):21-29NIHconsensusJAMA1990;264(11):1444-50NEJM1991;324(11):709-15JClinOncol1997;15(5);2030-9JClinOncol1993;11(10):1879-87第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一SwedishRectalTrial.NEnglJMed1997;336:980-98727%11%74%65%P<0.001P=0.002局部復(fù)發(fā)率生存率術(shù)前放療+手術(shù)，優(yōu)于單純手術(shù)第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前放化療術(shù)后放化療P值局部復(fù)發(fā)6%13%0.006遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30%34%NS3-4級(jí)毒性27%40%<0.05總生存76%74%NS保肛率39%19%<0.05Saueretal.NEnglJMed.2004.21;351:1731-40

術(shù)前放化療，優(yōu)于術(shù)后放化療第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一LROSMR術(shù)前同期放化療，優(yōu)于術(shù)后同期放化療6%VS13%P=0.00676%VS74%P=0.8036%VS38%P=0.84SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前同期放化療優(yōu)于術(shù)后同期放化療RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009術(shù)前放化療(%）術(shù)后放化療（%）P值5年無(wú)病生存率64.753.40.0115年總生存率74.565.60.0655年總復(fù)發(fā)率23.927.50.0125年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率10.710.70.693pCR15.0//

NSABPR-03

第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦1術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療的治療策略，仍是中低位局部晚期直腸癌（Ⅱ、Ⅲ期）的標(biāo)準(zhǔn)治療策略?！靶g(shù)前化療+放化療+手術(shù)”策略證據(jù)來(lái)源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究，可作為一種治療選項(xiàng)。局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低者考慮“手術(shù)+輔助化療”，或“新輔助化療+手術(shù)+輔助化療”。證據(jù)來(lái)源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究。第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）5-Fu與Capecitabine（Xeloda）等效嗎？2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前同期放化療隨機(jī)研究術(shù)前術(shù)后例數(shù)pCR(%)保肛(%)局部復(fù)發(fā)(%)5年DFS(%)5年OS(%)EORTC22921Bosset2006RTRTRT/5-FURT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA1011514P=0.00150.552.817.19.68.77.6P=0.00254566566FFCD9203Gerard2006RTRT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA7333.611.4P=0.001525316.58.1P=0.00356596667PolishBujko2007RT(5x5)RT/5-FU3120.715.2P=0.001615891458(4)55(4)67(4)66(4)BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005ColletteL,etal.JCO,25:4379-4386,2007第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）隨機(jī)分組對(duì)照組（N=127）實(shí)驗(yàn)組（N=97）RT：50.4Gy5-FU：500mg/m2,D1-5,2周期LV：20mg/m2,D1-5,2周期RT：50.4GyXeloda：1650mg/m2,D1,2周期LV：20mg/m2,QD,2周期Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-57第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一5-Fu組Xeloda組P值pCR11.422.20.0042降期(T)3961.10.002降期(N)68.787.50.0005保肛率42.166.70.021直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-57第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.Capecitabine（Ⅲ期–NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-34第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一NSABPR045Fu與CAPE療效與毒副反應(yīng)相當(dāng)（1608例）第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦2-1術(shù)前同步放化療方案中，同步化療藥物5FU與CAPE等效，推薦等級(jí)相同JClinOncol2014；32:1927-34第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（2）同期放化療方案中的奧沙利鉑2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-34第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）沒(méi)有帶來(lái)臨床結(jié)局的進(jìn)一步改善，包括研究終點(diǎn)ypCR、保肛率、手術(shù)切除率等，反而毒性增加需要長(zhǎng)期隨訪以觀察遠(yuǎn)期的局部復(fù)發(fā)率及PFS第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（STAR01）pCR16%vs16%G3-4毒副反應(yīng)8%vs24%,p<0.001第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一后續(xù)報(bào)道：STAR-01研究的總生存率R04研究的局部控制結(jié)果第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（ACCORD12/0405-Prodige2）相似結(jié)果

-CAPE/RT（45Gy）與CapeOx/RT（50Gy）-研究終點(diǎn)：pCR(13.9%vs19.2%,p=0.09)-Near-pCR(39.4%vs28.9%,p=0.08)-CapeOx/RT放療劑量較高（50Gy）-未轉(zhuǎn)化生存獲益:3年局部復(fù)發(fā)率、OS、DFS第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（CAO/ARO/AIO-04）陽(yáng)性結(jié)果

-FU/RT（45Gy）與FU+Ox/RT（45Gy）-pCR(17%vs.13%,p=0.034),5FU應(yīng)用有差異-主要終點(diǎn)：3年DFS（75.9%vs71.2%,p=0.03)-輔助化療中應(yīng)用了奧沙利鉑第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦2-2術(shù)前同步放化療方案中，不推薦使用奧沙利鉑JClinOncol2014；32:1927-34第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（3）同期放化療中伊立替康(CPT-11)2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一pCR:14%-38%；降期：35%-78%Anti-CancerDrugs2011,2:324–329研究一：Revew第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一研究二Ⅱ期臨床:Irinotecan+CapecitabineJClinOncol.2011Mar10;29(8):1042-9第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一

指標(biāo)療效T降期67%N降期80%pCR22%CRM(-)92%3年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率96.9%3年無(wú)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率63.5%3年總生存率88.2%SimonGollimneetal.JCO.2011;29(8:1042-49)

結(jié)果NWCOG-2第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一RTOG0247第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦2-3盡管已為部分Ⅱ期臨床研究，提示伊立替康在直腸癌術(shù)前同步放化療取得了滿(mǎn)意的療效，但仍沒(méi)有Ⅲ期研究的結(jié)果，因此不作為常規(guī)推薦。JClinOncol2014；32:1927-34第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.直腸癌放療：長(zhǎng)程放療與短程放療？第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一基本概念長(zhǎng)程放療(Long-courseradiotherapy,LR)

45-50.4Gy/25-28F/35-42d

放療后4周以后手術(shù)治療少數(shù)歐洲國(guó)家,美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)治療短程放療(Short-courseradiotherapy,SR)

25Gy/5F/7d(5Gy×5d)放療后1周內(nèi)手術(shù)治療北歐國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一5Gy×5d第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一短程放療vs.長(zhǎng)程放療T3LARCN=316SC:25Gy(5Gy*5)LC:50.4Gy(1.8Gy*28)+5FU/LV7天內(nèi)手術(shù)4-6周TME手術(shù)6個(gè)療程輔助化療4個(gè)療程輔助化療JClinOncol.2012.30(31):3827-33隨機(jī)Trans-TasmanRadiationOncologyGroupTrial01.04第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一01.04

短程與長(zhǎng)程放療：無(wú)復(fù)發(fā)生存、總生存率相當(dāng)JClinOncol.2012.30(31):3827-33第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一01.04

短程與長(zhǎng)程放療：局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)差異NganSY,etal.JClinOncol.2012.30(31):3827-335年累計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：27%（SC）VS

30%（LC），P=0.895年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率：7.5%（SC）VS5.7%（LC），P=0.51第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一01.04長(zhǎng)程放療降期優(yōu)勢(shì)明顯因素手術(shù)發(fā)現(xiàn)SCLCp值No.ofPts%No.ofPts%距肛門(mén)距離0-5cm483030190.0175-10cm8654875510-12cm24154025ypT0212415<0.00117443235224327310667825248543T降期降期ypT0-2442871450.002未改變ypT3106674025升期ypT48543JClinOncol.2012.30(31):3827-33第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一01.04長(zhǎng)程、短程放療：G3-4遠(yuǎn)期放療毒性無(wú)差別JClinOncol.2012.30(31):3827-33第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦3建議MDT討論,是否采用短程放療;主要考慮降期的必要性和急性與可能長(zhǎng)期毒性。

-短程放療：相對(duì)局限的腫瘤、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

-長(zhǎng)程放療：需要降期者第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.新輔助放化療后，等待手術(shù)的時(shí)間多長(zhǎng)？第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一回顧性研究:

-延長(zhǎng)放化療后-手術(shù)的時(shí)間間隔,pCR提高等-類(lèi)似文獻(xiàn)并不鮮見(jiàn)第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一Evans,etal.ColorectalSurgery,RoyalMarsdenHospitalNHSFoundationTrust,London,UKProspectiveRandomisedMulticentre第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一TNM分期放療后6周(N=122)放療后12周(N=115)P值降期43%58%0.019pCR9%20%<0.05

mrTRG1-234%52%<0.05ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一降期↑pCR↑

mrTRG1-2↑→①DFS替代指標(biāo)②腫瘤最大消退手術(shù)最小創(chuàng)傷6-8周→12-14周（放療后4-6周MR評(píng)價(jià)消退不滿(mǎn)意）→ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前新輔助放療后-手術(shù)的間隔時(shí)間為5-12周，以便患者能從術(shù)前放化療毒性中恢復(fù)-此前指南：>4周-部分單位：6-8周推薦4第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一5.三維放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）?第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一RadiationOncology.2010;5:17RadiotherOncol.2016;121(2):252-257第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一RadiationOncology.2010;5:17IMRT靶區(qū)的劑量分布優(yōu)于3DCRT第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一RadiationOncology.2010;5:17IMRTvs.3DCRT正常組織受照射體積：高劑量（小），低劑量（大）第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一急性反應(yīng)：腹瀉、直腸炎、膀胱炎IMRT的發(fā)生率低于3DCRTRadiotherOncol.2016;121(2):252-257第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦5根據(jù)物理劑量學(xué)、臨床急性反應(yīng)的研究，IMRT較3DCRT具有一定優(yōu)勢(shì)，但沒(méi)有遠(yuǎn)期療效獲益的數(shù)據(jù)。

因此，同等推薦3D-CRT或IMRT，有條件者可選擇IMRT。-特別提醒：與NCCN指南等不一致的提法第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.新輔助放化療后的術(shù)后輔助化療?第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一回顧性研究結(jié)論不一