潰瘍性結腸炎的診斷及治療(8本院進修講課)

內容定義流行病學病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷、治療當前第1頁\共有82頁\編于星期五\10點定義一種原因不明的慢性結腸炎癥性病變，主要累及直腸和乙狀結腸的粘膜和粘膜下層，表現(xiàn)為炎癥和潰瘍。臨床上以腹瀉、粘液膿血便和腹痛等癥狀較為常見。又稱為慢性非特異性潰瘍性結腸炎。當前第2頁\共有82頁\編于星期五\10點流行病學國外：高發(fā)年齡：55～65歲歐美：患病率：40～100/10萬/年；發(fā)病率：2～10/10萬/年美國：患病率229/10萬/年；發(fā)病率

7.6/10萬/年WilliamF.Stenson西式內科學4-135當前第3頁\共有82頁\編于星期五\10點流行病學國內：1970-1986兩次全國會議337例、581例1978年杭州會議1993（太原）3065例（IBD）2004亞太胃腸病周報道了1990～2003年我國11省市２３家醫(yī)院的多中心回顧性調查，UC患者總數(shù)約有３１００例。至今我國缺乏流行病學資料，最新國內文獻報告的UC將近13萬例當前第4頁\共有82頁\編于星期五\10點病因UC感染宿主遺傳易感免疫環(huán)境、飲食精神因素當前第5頁\共有82頁\編于星期五\10點病因感染細菌：痢疾桿菌、致病性大腸桿菌寄生蟲：阿米巴、血吸蟲病毒：皰疹病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、輪狀病毒和流感病毒等正常腸道菌群的作用當前第6頁\共有82頁\編于星期五\10點病因GeneticallySusceptibleHostNoColitisColitisSterileenvironmentBacteriaimmuneActivation當前第7頁\共有82頁\編于星期五\10點病因遺傳種族差異（ethicvariation）種族差異：白種人比有色人種發(fā)病率多4倍家族聚集現(xiàn)象(familyaggregation)同卵雙胎易感基因HLA（HLA-DR2、HLA-DR4等）細胞因子基因（TNF-α、IL-1β、IL-10、IL-4、IL-6、ICAM-1等)當前第8頁\共有82頁\編于星期五\10點病因環(huán)境吸煙：可減少UC發(fā)病（加重CD）口服避孕藥飲食結構：肉食、奶制品等低纖維食物的攝取闌尾切除術環(huán)境越來越清潔，暴露于致病菌的幾率越來越少當前第9頁\共有82頁\編于星期五\10點病因精神上世紀50年代，許多醫(yī)生認為UC是精神心理疾病，盡管這種觀點至今已不再爭論，但目前仍認為緊張可誘導UC的復發(fā)。當前第10頁\共有82頁\編于星期五\10點病因總結啟動因子（感染、毒素）促進因子（細菌產物、食物抗原）免疫調節(jié)異常（淋巴因子）組織損傷（氧自由基、NO、細胞因子）臨床表現(xiàn)（腹瀉、腹痛、血便、發(fā)熱等）當前第11頁\共有82頁\編于星期五\10點潰瘍性結腸炎的好發(fā)部位至下而上、連續(xù)、表淺當前第12頁\共有82頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，粘液膿血便，里急后重，腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐，腹部壓痛。全身表現(xiàn)：發(fā)熱、衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質平衡紊亂。腸外表現(xiàn)當前第13頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷程序

臨床表現(xiàn)

結腸鏡檢查

鋇灌腸檢查

病理組織診斷程序當前第14頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷依據臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上，可有腸外表現(xiàn)當前第15頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷依據結腸鏡：直腸向上，呈連續(xù)性，彌漫性分布粘膜血管紋理模糊、紊亂或消失，充血、水腫、質脆、出血、膿性分泌物附著，易常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍緩解期者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜當前第16頁\共有82頁\編于星期五\10點當前第17頁\共有82頁\編于星期五\10點潰瘍更明顯，周圍假息肉增生(UC進展期）當前第18頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷依據（病理表現(xiàn)）活動期固有膜內彌漫性、慢性炎細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。隱窩處有急性炎細胞浸潤，尤其上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可破潰入固有膜。隱窩上皮增生，杯狀細胞減少?？梢娬衬け韺用訝€，形成潰瘍和肉芽組織增生。當前第19頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷依據（病理表現(xiàn)）緩解期中性粒細胞消失，慢性炎細胞減少。隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂。腺上皮與粘膜肌層間隙增寬。潘氏細胞化生。當前第20頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷依據（X-ray表現(xiàn)）粘膜粗亂和（或）顆粒樣改變腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損腸管縮短，袋囊消失呈鉛管狀注意：重度患者不推薦當前第21頁\共有82頁\編于星期五\10點腸粘膜增粗，周圍毛刷樣改變當前第22頁\共有82頁\編于星期五\10點腸粘膜消失周圍毛刷樣改變鉛管征當前第23頁\共有82頁\編于星期五\10點UC診斷標準的演變1978年杭州標準1993年太原標準2000年成都標準2004年亞太地區(qū)標準

2007年濟南標準

當前第24頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷標準－1978年杭州1956年報道UC1978年第一個標準規(guī)范診斷起了積極作用鑒別診斷要求欠明確組織學改變描述不夠具體當前第25頁\共有82頁\編于星期五\10點太原標準

排除性綜合性完整性當前第26頁\共有82頁\編于星期五\10點太原標準

粘膜活檢標準療效標準缺少治療建議當前第27頁\共有82頁\編于星期五\10點成都共識

病理標準（緩解期）

療效標準（近期治愈，完全緩解）

治療建議（專家意見）當前第28頁\共有82頁\編于星期五\10點UC成都診斷標準臨床表現(xiàn)+內鏡/鋇灌中一項—初診臨床表現(xiàn)+內鏡/鋇灌中一項+活檢病理中一項—確診典型內鏡/鋇灌—初（擬）診（需結合臨床）典型癥狀—疑診當前第29頁\共有82頁\編于星期五\10點國內方面全國IBD協(xié)作組成立當前第30頁\共有82頁\編于星期五\10點全國多中心IBD住院病例回顧研究11個城市，23家大型醫(yī)院參加回顧1999－2003年間IBD住院病例發(fā)病及診治情況共篩選出UC病例3100例，CD病例515例IBD患者住院率及內鏡檢出率逐年明顯增加以男性患者占優(yōu)勢疾病的高峰年齡較國外晚10年IBD的治療以氨基水楊酸類和皮質激素類藥物為主，免疫抑制劑應用極少，新型生物治療尚未應用UC與CD入院誤診率分別為22.9％和20.0％當前第31頁\共有82頁\編于星期五\10點住院及內鏡篩選IBD

（1990-2003年）UCCD當前第32頁\共有82頁\編于星期五\10點基于循證醫(yī)學的共識或者指南陸續(xù)出臺英國胃腸病學會蒙特利爾國際消化會議亞太消化會議國際方面當前第33頁\共有82頁\編于星期五\10點標準修改的必要性診斷標準進一步完善傳統(tǒng)治療方法評價新方法新藥物介紹當前第34頁\共有82頁\編于星期五\10點對我國炎癥性腸病診斷

治療規(guī)范的共識意見

(2007濟南)

當前第35頁\共有82頁\編于星期五\10點UC診斷診斷標準排除特異性結腸炎癥臨床典型表現(xiàn)＋內鏡（活檢）/X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型＋內鏡/X線/病理典型表現(xiàn)當前第36頁\共有82頁\編于星期五\10點UC診斷擬診：臨床表現(xiàn)+腸鏡下表現(xiàn)/鋇灌腸典型表現(xiàn)確診：臨床表現(xiàn)+腸鏡下表現(xiàn)/鋇灌腸典型表現(xiàn)+病理/手術證實注意：初發(fā)病例，臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，需隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結腸炎，不能與UC等同，應觀察病情變化，認真尋找病因當前第37頁\共有82頁\編于星期五\10點診斷內容臨床類型:初發(fā)、慢性復發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)嚴重程度:輕度、中度、重度病情分期:活動期、緩解期病變范圍:直腸型、左半結腸型、多半結腸型、全結腸型腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥（出血、穿孔、巨結腸、癌變）潰瘍性結腸炎，初發(fā)型，中度，活動期，直乙狀結腸炎。潰瘍性結腸炎，慢性復發(fā)型，重度，活動期，左半結腸炎，腸病性關節(jié)炎。當前第38頁\共有82頁\編于星期五\10點臨床嚴重程度Truelove和WittsUC分度項目輕度重度

糞便（次/d）<4次>6次便血輕或無重體溫（0C）正常>37.5脈搏（次/min）正常>90血紅蛋白正常<100g/LESR<30mm/h>30mm/h當前第39頁\共有82頁\編于星期五\10點疾病活動指數(shù)

(DiseaseActivityIndex,DAI)

Sutherland疾病活動指數(shù)___________________________________

評分

0123———————————————————————————————————腹瀉頻率正常1-2次/天3-4次/天>5次/天便血無少許（血絲）明顯以血為主粘膜病變正常輕度易脆中度質脆重度易脆伴滲出醫(yī)師判定DA的程度

正常

輕度中度重度———————————————————————————————————

注:計算總積分<2緩解,3-5輕度活動,6-10中度活動,11-12重度活動當前第40頁\共有82頁\編于星期五\10點鑒別診斷急性感染性結腸炎（包括一些特殊感染）外周血小板不增加，抗炎治療3周內好轉阿米巴腸炎（滋養(yǎng)體、包囊）血吸蟲病淋巴瘤、Crohn病、大腸癌嗜酸性粒細胞腸炎、過敏性紫癜、CTD腸道表現(xiàn)、非特異性腸道潰瘍、先天性代謝性疾病放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍綜合癥（盆底肌肉功能紊亂）、轉流性腸炎（手術后）。IBS（非特異性腸道潰瘍-可按IBS治療。

）其他（缺血性、Behcet、

NSAIDs腸炎等）當前第41頁\共有82頁\編于星期五\10點判斷病情活動的實驗室指標TNF-αTNF-β血栓素NOESR，CRP，蛋白電泳（α2、γ）當前第42頁\共有82頁\編于星期五\10點UC的治療建議當前第43頁\共有82頁\編于星期五\10點以診治共識為綱目以循證醫(yī)學為依據以臨床問題為重點

當前第44頁\共有82頁\編于星期五\10點UC的治療原則診斷從嚴，治療從寬分級分期分段治療綜合性個體化處理當前第45頁\共有82頁\編于星期五\10點療效標準完全緩解臨床癥狀消失，腸鏡復查結腸粘膜大致正常有效臨床癥狀基本消失，腸鏡復查結腸粘膜輕度炎癥或假息肉形成無效臨床癥狀、結腸鏡下粘膜病變及病理均無改善當前第46頁\共有82頁\編于星期五\10點UC的治療步驟誘導緩解維持緩解維持緩解失敗的治療慢性活動性UC的治療當前第47頁\共有82頁\編于星期五\10點藥物治療美沙拉秦制劑柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水楊酸(5-ASA)皮質類固醇激素免疫抑制劑抗生素中醫(yī)中藥生物治療(TNF-α抗體等)當前第48頁\共有82頁\編于星期五\10點美沙拉秦藥理作用機制阻斷PGE2合成抑制LTB4（白三烯4）免疫抑制作用清除氧自由基，抗氧化作用當前第49頁\共有82頁\編于星期五\10點美沙拉秦分型及代表藥物美沙拉秦的前體藥物柳氮磺胺吡啶奧沙拉秦巴柳氮美沙拉秦的緩釋劑型艾迪莎頗得斯安莎爾福當前第50頁\共有82頁\編于星期五\10點氨基水楊酸類藥物選擇？當前第51頁\共有82頁\編于星期五\10點AMINOSALICYLATES當前第52頁\共有82頁\編于星期五\10點SULFASALAZINEMETABOLISM30％當前第53頁\共有82頁\編于星期五\10點AMINOSALICYLATEDISTRIBUTION當前第54頁\共有82頁\編于星期五\10點部位PH平均通過時間消化系統(tǒng)PH值分布梯度胃1-210分鐘-1小時(空腹)1-4小時(與食物)

十二指腸4-65-15分鐘空腸6-72-3.5小時回腸7-83-6小時結、直腸7-83-4小時當前第55頁\共有82頁\編于星期五\10點氨基水楊酸類藥物劑量關系其劑量基于5-ASA克分子計算SASP1g相當于美沙拉嗪0.4g巴柳氮1g相當于美沙拉嗪0.36g奧柳氮1g相當于美沙拉嗪1.0g當前第56頁\共有82頁\編于星期五\10點主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥物劑型劑量注意事項柳氮磺胺吡碇0.25/片發(fā)作:1-2gtid-qid維持:2g/日作用于結腸副作用為過敏、胃腸道反應、WBC減低美沙拉秦0.4腸溶片發(fā)作:0.8tid維持:0.4tid0.25腸溶片發(fā)作:0.5tid維持:0.25tid0.5緩釋顆粒發(fā)作:4.0分次服維持:2.0分次服作用于遠端回腸和結腸，對遠端回腸Crohn和UC有效奧沙拉秦0.25膠囊發(fā)作:1.0-3.0分次服維持:0.5bid作用于結腸可致分泌性腹瀉巴柳氮0.75膠囊發(fā)作:2.25tid維持:1.5bid作用于結腸對UC有效，可致分泌性腹瀉當前第57頁\共有82頁\編于星期五\10點誘導緩解的措施————————————————————————病變程度及范圍治療措施

————————————————————————

輕度遠端UC5－ASA灌腸（距肛門25cm以內）輕度UC，病變累及口服5－ASA＋5－ASA灌腸距肛門25cm以上達結腸脾曲中度UC，病變廣泛適宜劑量的口服5－ASA，根據直腸癥狀選向上累及回盲部擇5－ASA或激素灌腸，以上措施2－4周， 無效換用GCS

重度廣泛UC首先口服GCS，無效可換用靜脈制劑，有全身 癥狀時，考慮用靜脈GCS，GCS無效換用環(huán) 胞菌素

————————————————————————注：水楊酸制劑的適宜劑量：SASP4－6g/天，美沙拉嗪4－4.8g/天，巴柳氮6.75g/天，奧沙拉嗪2g/天當前第58頁\共有82頁\編于星期五\10點水楊酸類藥物的比較_________________________________________________________________________________

藥品名稱劑型特點釋放部位藥效的發(fā)揮_________________________________________________

艾迪莎pH依賴溶解

特性，顆粒末段回腸病灶部位藥物濃度

的直徑小，結直腸高，副作用少，單

250~500μm個微粒的最小體積

保證了和病灶的最大接觸面積

頗得斯安

美沙拉嗪包入乙基十二指腸，空回腸，藥物釋放與腸道

纖維素半透膜的微顆結腸，近50%的有蠕動有關，可在

粒中，直徑0.7-1mm效成份在上消化道各腸段釋放，無

的顆粒壓縮成片被吸收法保證病灶部位藥物濃度

奧沙拉嗪由偶氮鍵連接兩個在結腸通過細菌的在結腸中藥物濃度奧柳氮5-ASA分子偶氮鍵還原酶，水很高，用藥劑量為

解偶氮鍵后分解出5-ASA的一半，可能

5-ASA發(fā)生劑量相關的腹瀉________________________________________________________________________當前第59頁\共有82頁\編于星期五\10點皮質激素適用于暴發(fā)型或重型、活動期、對水楊酸類藥物反應不佳的UC患者活動期或遠端潰瘍性結腸炎的患者可使用皮質激素栓劑腸道外給藥7－10天后通常產生療效長期使用時應注意副作用不宜作為維持治療當前第60頁\共有82頁\編于星期五\10點激素抵抗及激素依賴慢性活動性或頑固性UC

指誘導或維持緩解治療失敗，通常為皮質激素抵抗或依賴的病例。激素抵抗指潑尼松龍足量（0.75mg/kg.d）應用4周不緩解激素依賴潑尼松龍減量至10mg/d即無法控制發(fā)作（用藥3月不能減至10mg/d以下）或停藥3月后復發(fā)當前第61頁\共有82頁\編于星期五\10點維持緩解的措施適應癥：除去輕中癥初治患者或自限性、已經達到完全緩解的其他所有患者誘導緩解6個月內復發(fā)的病例具體藥物治療：用誘導緩解時同樣口服劑量的5－ASA維持不需逐漸減量長期維持3－5年GCS不適用于維持緩解當前第62頁\共有82頁\編于星期五\10點維持緩解失敗的治療適應癥：1年內反復發(fā)作＞2次的UC患者藥物治療：適宜劑量的5－ASA口服無效者加用免疫抑制劑6－MP/AZA(硫唑嘌呤)（6－MP0.75－1.5mg/kg.day，AZA1.5mg－2.5mg/kg.day）反復發(fā)作癥狀嚴重者，可試用初次誘導緩解的治療措施當前第63頁\共有82頁\編于星期五\10點免疫調節(jié)劑用于皮質激素治療6周無效或不能使用皮質激素者嘌呤類制劑用藥2～3月后才顯示療效環(huán)孢素常先大劑量后再減量（2～4mg/kg.d）當前第64頁\共有82頁\編于星期五\10點慢性活動性UC的治療長期服用適宜劑量的5－ASA或免疫抑制劑（3～5年）5－ASA或免疫抑制劑無效者，行結腸切除術或生物治療GCS不適用于慢性活動性UC的治療有不典型增生和癌變傾向的患者建議行結腸切除術當前第65頁\共有82頁\編于星期五\10點5ASA與免疫抑制劑均無效者，應考慮新型生物制劑，如腫瘤壞死因子α單克隆抗體Infliximab(Remicade)當前第66頁\共有82頁\編于星期五\10點拯救治療環(huán)孢素（FK506）英夫利昔（類克）其他生物治療劑治療終點的確定：避免手術粘膜愈合？當前第67頁\共有82頁\編于星期五\10點免疫抑制劑－環(huán)胞素腸外途徑單獨給予環(huán)胞素或與激素聯(lián)合應用，對激素治療失敗的重癥UC有效。目前雖然靜脈用環(huán)胞素治療重度激素難治性UC已被公認，單獨靜脈用環(huán)胞素其療效可與甲強龍媲美，但由于其潛在的毒性決定其較少單獨用于一線治療當前第68頁\共有82頁\編于星期五\10點UC的生物治療細胞因子：rh-IL-10抗細胞因子：TNF-α、IL-2R（用藥2周后可見療效，療程一般為數(shù)周至數(shù)月）抑制信號分子CD4、α4（β7）、ICAM-1當前第69頁\共有82頁\編于星期五\10點其他治療

宜可用益生菌維持治療當前第70頁\共有82頁\編于星期五\10點腸道益生菌在UC治療中的作用Gionchetti等用乳酸桿菌制劑治療UC1周后，臨床癥狀明顯改善，皮質激素減量順利Venturi等用VSL-3（每克含有4500億凍干的益生菌）維持治療UC1年，75％的患者持續(xù)緩解12個月研究發(fā)現(xiàn)益生菌具有調節(jié)腸道內菌群，糾