深靜脈置管、臨時心臟起搏

為什么要深靜脈穿置管迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療；使腎上腺素等搶救用藥更快、更可靠、更穩(wěn)定、更高濃度發(fā)揮作用；監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補液量；血液凈化治療易護(hù)理，可快速、足量的采集血液標(biāo)本；當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期四\18點血流動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓等）需長期靜脈營養(yǎng)、靜脈輸液介入治療、緊急心內(nèi)膜起搏當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期四\18點如何置管準(zhǔn)備用物：穿刺包、封管液、碘伏、利多卡因、20ml注射器。。。穿刺步驟：擺體位、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、置導(dǎo)絲、擴張、置管、退導(dǎo)絲、封管、固定。當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期四\18點穿刺點—鎖骨下靜脈當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期四\18點體會鎖骨中點、鎖骨下緣1cm進(jìn)針，體形瘦者穿刺點可稍向內(nèi)一些，體形胖者則反之；針尖指向胸骨上凹，胸鎖骨關(guān)節(jié)內(nèi)上方；進(jìn)針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨；盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期四\18點穿刺點—頸內(nèi)靜脈當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期四\18點頸內(nèi)靜脈穿刺胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點針尖與冠狀面呈30°針尖朝乳頭方向或與矢狀面平行當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期四\18點穿刺點—頸內(nèi)靜脈當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期四\18點當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期四\18點頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)勢1.急診患者基礎(chǔ)情況不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基礎(chǔ)疾?。ǚ螝饽[）2.位置淺：平均進(jìn)針深度2.5cm、易壓迫3.可充分使用細(xì)針盲探穿刺引導(dǎo)4.右頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎呈一直線當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期四\18點床旁經(jīng)靜脈臨時心臟起搏起搏器的機理---起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點，并將興奮傳導(dǎo)至整個心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期四\18點心電生理當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期四\18點當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期四\18點當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期四\18點臨時性人工心臟起搏適應(yīng)癥1、治療性起搏2、保護(hù)性起搏3、診斷性起搏當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期四\18點1、治療性起搏

（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期四\18點(2)急性心肌梗死

①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學(xué)改變者。④嚴(yán)重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。

當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期四\18點（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖顫、心房撲動需行超速抑制治療。

當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期四\18點2、保護(hù)性起搏

（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術(shù)時。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復(fù)律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。(5)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預(yù)先安裝臨時起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期四\18點(6)心臟外科手術(shù)

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時起搏。2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期四\18點3、診斷性起搏

主要用于臨床電生理檢查。當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期四\18點經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏

是目前最常用的人工心臟起搏方式。在緊急情況下，可以在無X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導(dǎo)管或帶有氣囊的漂浮起搏導(dǎo)管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測下進(jìn)行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期四\18點電極導(dǎo)管定位與固定

沿鞘管送起搏電極經(jīng)鎖骨下靜脈、下腔靜脈、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。

一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。

電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期四\18點起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/分，通常取60次/分為基本頻率。2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3-5mA，電壓3-6V。3、感知靈敏度起搏器感知R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1-3mV。當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期四\18點并發(fā)癥1、穿刺并發(fā)癥

此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期四\18點并發(fā)癥2、導(dǎo)管移位為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相

關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期四\18點并發(fā)癥5、膈肌刺激

電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管退出少許。6、心律失常最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時起搏導(dǎo)管一般留置時間最好不超過一周。當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期四\18點床旁經(jīng)靜脈臨時起搏器安裝步驟1、用物準(zhǔn)備：

臨時起搏器1付

監(jiān)護(hù)儀1臺

起搏電極、6F血管鞘

各1套當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期四\18點用物準(zhǔn)備5ml、10ml注射器各1支利多卡因1支外科手套、口罩、帽子各2付碘伏、封管液各1瓶縫合包、縫針、縫線各1個當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期四\18點血管鞘當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期四\18點操作步驟1、接監(jiān)護(hù)儀作心電監(jiān)護(hù)。2、床邊可經(jīng)左鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈心內(nèi)膜起搏。3、以碘伏消毒按深靜脈穿刺置管常規(guī)當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期四\18點操作步驟4、在指引鋼絲旁切開皮膚少許，沿指引鋼絲插入擴張管和外套血管鞘（常用6F）；進(jìn)鎖骨下靜脈5、保留外套血管鞘，拔出指引鋼絲和擴張管；當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期四\18點操作步驟6、拆取電極線、檢查氣囊、套電極保護(hù)套盤電極線，延血管鞘送入電極電極；當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期四\18點操作步驟7、參照心電監(jiān)護(hù)，以出現(xiàn)與電極相關(guān)的室早和室速作為電極插到右心室指征；（電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺處至右心尖的長度約為35cm，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈長度約30cm。）當(dāng)前第34頁\共有36頁\編于星期四\18點操作步驟8、調(diào)整起搏參