下肢靜脈曲張

原發(fā)性下肢靜脈曲張Simplelowerextremityvaricoseveins下肢靜脈解剖下肢靜脈由深靜脈系統(tǒng)和淺靜脈系統(tǒng)以及它們之間的交通靜脈組成。

淺靜脈主要由大隱靜脈和小隱靜脈組成。

大隱靜脈：內(nèi)踝---內(nèi)前方---隱靜脈裂孔（卵圓孔）；小隱靜脈：外踝---小腿外后方---腘靜脈。

深靜脈系統(tǒng)：脛后靜脈、頸前靜脈---腘靜脈---股靜脈---髂靜脈---下腔靜脈

下肢靜脈解剖

下肢靜脈解剖

下肢靜脈血回心的保證機(jī)制：

1、小腿肌肉泵的作用；

2、吸氣時(shí)胸腔的負(fù)壓和心臟舒張時(shí)所產(chǎn)生的“虹吸作用”；

3、靜脈的單向開放功能和對抗近側(cè)血柱的重力作用。

病因及病理病因：

靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高靜脈瓣膜缺陷與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長久站立和腹腔內(nèi)壓增高。

病因及病理病理在單純性下肢靜脈曲張形成的過程中，靜脈瓣膜與靜脈壁的強(qiáng)度和靜脈壓力的高低，起著相互影響的作用。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠(yuǎn)，強(qiáng)度愈低，靜脈壓力則是離心愈遠(yuǎn)則愈高，因此，下肢靜脈曲張的遠(yuǎn)期進(jìn)展，要比開始階段迅速，而擴(kuò)張迂曲的淺靜脈，在小腿部遠(yuǎn)比大腿明顯。在單純性下肢靜脈曲張中，小隱靜脈還受到股淺和股深靜脈瓣的保護(hù)，不致受到血柱重力作用的直接影響，只有在大隱脈曲張進(jìn)展到相當(dāng)程度后，通過分支而影響小隱靜脈，才會(huì)在小隱靜脈分布區(qū)域，呈現(xiàn)淺靜脈迂曲、擴(kuò)張。病因及病理下肢靜脈紆曲、擴(kuò)張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層的肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結(jié)締組織替代。部分靜脈壁呈囊性擴(kuò)張而變薄，有些部位因結(jié)締組織增生而增厚，因而血管可呈結(jié)節(jié)狀。靜脈瓣膜萎縮、機(jī)化，功能喪失。因血流郁滯、靜脈壓增高和毛細(xì)血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚，一般在病變進(jìn)入后期才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹2、淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)明顯3、色素沉著，濕疹樣改變4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5、惡變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查1.大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常

輔助檢查2.深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞.

輔助檢查3、Trendelenburg試驗(yàn)：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)，了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況輔助檢查：4、超聲多普勒：Duplex（彩超）5、容積描記6、下肢靜脈壓測定7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影輔助檢查（下肢靜脈彩超）輔助檢查（靜脈造影）輔助檢查（靜脈造影）鑒別診斷①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：多發(fā)生在股、腘靜脈，主要病變?yōu)榘耆~的游離緣松弛下垂，合攏時(shí)留有漏斗形間隙，發(fā)生血液向遠(yuǎn)側(cè)逆流。其特點(diǎn)：①患肢有較嚴(yán)重的重垂不適及腫脹，行走時(shí)因瓣膜失去單開放功能而癥狀加重，只有在平臥時(shí)才能緩解；②因早期破壞小腿交通支靜脈瓣膜，常迅速出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良性變化；③小隱靜脈瓣膜破壞的發(fā)病率，遠(yuǎn)比單純性下肢靜脈多見；④順行靜脈造影，深靜脈主干呈筒狀擴(kuò)張，失去竹節(jié)狀外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影劑逆流，根據(jù)造影劑逆流到達(dá)的部位，可以判斷病變的嚴(yán)重程度。

鑒別診斷②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：主要為下肢深靜脈回流障礙，待病程進(jìn)入后期，血栓機(jī)化而完全再通后，也可變?yōu)樯铎o脈逆流性病變，淺靜脈曲張多為代償性表現(xiàn)，下肢腫脹，酸脹不適，常在短期內(nèi)即出現(xiàn)踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良性改變。在深靜脈血栓形成的閉塞期，深靜脈通暢試驗(yàn)陽性，靜脈壓升高，運(yùn)動(dòng)后更加明顯。血栓再通后，深靜脈通暢試驗(yàn)也可陰性，與原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全表現(xiàn)相似。若鑒別診斷仍有混淆，可行靜脈造影檢查確定

鑒別診斷③AVF：常有明顯淺靜脈曲張，后天性動(dòng)靜脈瘺多由創(chuàng)傷引起，患者有受傷史，局部可以捫及持續(xù)性震顫，聽診時(shí)可聞及連續(xù)性雜音；先天性動(dòng)靜脈瘺，患肢常較健肢明顯增長、粗大。動(dòng)靜脈瘺無論先天性或創(chuàng)傷性，靜脈內(nèi)因有動(dòng)脈血灌注，體表溫度升高，靜脈壓明顯升高，抬高患肢后，不象單純性淺靜脈曲張容易癟縮，穿刺靜脈時(shí)為鮮紅色氧合血。鑒別診斷一般并不困難，必要時(shí)行動(dòng)脈造影，可以進(jìn)一步明確診斷。鑒別診斷④、先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（KlippelTrenaunaySyndrome，簡稱KTS）為一種先天性靜脈畸形病變，由于胚胎發(fā)育過程中坐骨靜脈系統(tǒng)殘留而形成，具有淺靜脈曲張、患肢增長增粗及皮膚呈現(xiàn)大片血管瘤樣紅斑三個(gè)主要體征，體征常局限于下肢的外側(cè)面。認(rèn)真細(xì)致檢查，鑒別診斷應(yīng)無困難。但本病比較少見，必須提高警惕，以免誤診為單純性淺靜脈曲張，而錯(cuò)誤地施行了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)。

鑒別診斷⑤布加綜合征(Budd—ChiariSyndrome)：為肝靜脈流出道障礙而引起肝后性門脈高壓癥，常有背部及腰部及雙側(cè)下肢靜脈曲張

治療非手術(shù)治療和手術(shù)治療非手術(shù)治療1、彈力襪壓迫療法適用于范圍小、程度輕又無癥狀者；妊娠期婦女；全身情況很有差，重要生命器官有器質(zhì)性病變，估計(jì)手術(shù)耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性，可使主要位于小腿的曲張靜脈，特別是足靴區(qū)內(nèi)踝和外踝的淺靜脈，都能受到有效的壓迫。

非手術(shù)治療2、注射療法將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連閉塞，曲張靜脈變成硬索條狀物。適用于局限性靜脈曲張而瓣膜功能健全及術(shù)后殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。患者取斜臥位，使曲張靜脈充盈，選用細(xì)針穿刺，穿入靜脈后，患者平臥，在穿刺點(diǎn)上下各用手?壓迫，使穿刺的靜脈段處于空虛狀態(tài)。注入硬化劑0.5ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后局部換用卷起的紗布墊壓迫。1次注射不超過4處。整個(gè)下肢自踝至注射處近側(cè)，應(yīng)用彈力繃帶包扎或穿彈力襪后，立即開始主動(dòng)活動(dòng)。維持彈力織物壓迫時(shí)間，不少于6周。

非手術(shù)治療3、抬高下肢簡單易行，效果確實(shí)，是所有下肢靜脈疾病最基礎(chǔ)的治療方法，適用于所有下肢靜脈疾病患者，正常人也可作為保養(yǎng)和預(yù)防靜脈疾病的方法。不過有效的抬腿方法應(yīng)該是平臥后抬高下肢，確保下肢高過心臟才能起到依靠重力作用促進(jìn)靜脈血液回流的效果。一般如果病情比較嚴(yán)重時(shí)（如合并潰瘍、血栓性靜脈炎、丹毒或腫脹比較嚴(yán)重時(shí)）可臥床休息幾天，平時(shí)可根據(jù)條件和病情嚴(yán)重程度每間隔1至數(shù)小時(shí)抬一次腿，每次抬腿數(shù)分鐘即可。

非手術(shù)治療4、藥物治療基本原理是增強(qiáng)靜脈張力、改善靜脈通透性、減少滲出。藥物作用可以明顯緩解靜脈淤血引起的癥狀，一定程度上預(yù)防并發(fā)癥，但是并不能改善靜脈淤血本身。雖然藥物是靜脈曲張輔助治療措施，并不能期望服用藥物使曲張的靜脈消失，但是對于已有并發(fā)癥的病人（如腫脹、色素、皮炎、血栓性靜脈炎和潰瘍），藥物仍然是十分重要的措施之一。目前常用的口服藥包括邁之靈、地奧司明、消脫止等，外用藥有喜遼妥、七葉皂甙凝膠等。

手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)療法為最常用的方法。凡有臨床癥狀、中度或重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和（或）深淺靜脈間交通支瓣膜功能不全及檢查確證深靜脈通暢者，只要年齡不過大、體質(zhì)不太差，均宜施行手術(shù)治療。

手術(shù)治療手術(shù)方法有：①大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎術(shù)適用于大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，而大（?。╇[靜與深靜脈間交通支瓣膜功能正常者；②交通支結(jié)扎術(shù)適用于大（?。╇[靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大（?。╇[靜脈瓣膜功能正常者；③大（?。╇[靜脈剝脫術(shù)臨床最為常用，適用于大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，以及大（?。╇[靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能也不全者。

手術(shù)治療分高位結(jié)扎靜脈、剝脫曲張靜脈和結(jié)扎切斷交通支三個(gè)步驟。單純大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，從理論上講，單純高位結(jié)扎并結(jié)扎其分支，即可阻斷深靜脈血的倒流，使曲張靜脈消失，達(dá)到治療目的。但由于淺靜脈曲張后，靜脈壁已失去彈性，站立時(shí)下肢血液仍能使曲張的淺靜脈充盈，因而單純高位結(jié)扎術(shù)后效果不好，仍應(yīng)行剝脫術(shù)。術(shù)后用彈力繃帶或彈力襪給予穩(wěn)妥而有一定彈力的壓力，以防止剝脫部位出血；床尾抬高15～20cm，使平臥位時(shí)下肢略高于心臟平面，有利于下肢靜脈的回流；鼓勵(lì)及早作床上活動(dòng)，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，有利于防止深靜脈血栓形成。

手術(shù)治療小腿交通支結(jié)扎術(shù)在術(shù)前已經(jīng)標(biāo)記的小腿功能不全的交通支位置取1-1.5cm皮膚切口，顯露、挑起曲張的淺表靜脈并沿其游離至深筋膜，直到看清交通支在深筋膜穿出的位置為止，貼深筋膜表面切斷、結(jié)扎交通支靜脈。若交通支穿出處的深筋膜缺孔較大，可用1號絲線縫合該處缺孔，將交通支徹底埋于深筋膜下。手術(shù)治療點(diǎn)式剝脫處理小腿淺表曲張靜脈對于小腿呈“團(tuán)塊樣”曲張的或較粗大的“蚓狀”曲張的淺表靜脈，可在其表面皮膚每間隔5-10cm左右切一1cm切口，挑出切口下的曲張靜脈并向兩端游離，采用“旋、拔”手法分段剝除曲張靜脈。術(shù)后處理1、藥物預(yù)防深靜脈血栓形成術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖苷（擴(kuò)容、祛聚）或疏血通注射液（祛聚、抗凝）3-5天。2、藥物促進(jìn)靜脈回流以減輕創(chuàng)面水腫應(yīng)用邁之靈、愛脈朗等2-3周3、鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)一般術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，最晚術(shù)后第2天下地活動(dòng)。臥床時(shí)患肢抬高10-15度，并間斷做踝、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。手術(shù)后12-14天切口拆線，彈力繃帶包扎小腿3-4周術(shù)后并發(fā)癥1、股靜脈損傷原因：①手術(shù)操作粗暴，導(dǎo)致大隱靜脈匯入股靜脈處撕裂；損傷股靜脈后盲目鉗夾止血或縫扎止血加重?fù)p傷；②嚴(yán)重的大隱靜脈曲張，擴(kuò)張的靜脈呈瘤樣改變，可能誤將股靜脈當(dāng)成屬支切斷結(jié)扎；③高位結(jié)扎大隱靜脈時(shí)，殘端過短，結(jié)扎了部分股靜脈，導(dǎo)致股靜脈狹窄。術(shù)后并發(fā)癥2、瘀斑和血腫瘀斑多為術(shù)中滲血所致，多發(fā)生在3-5天，多能自行吸收；術(shù)后腹股溝切口和皮下血腫，多為結(jié)扎線松脫引起，多為自限性，較小的血腫可加壓包扎，血腫增大或合并感染需要及時(shí)手術(shù)探查，經(jīng)行止血和血腫清除引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥3、曲張靜脈殘留和復(fù)發(fā)主要是大隱靜脈屬支未能完全結(jié)扎或切斷，深靜脈功能不全，沒有結(jié)扎功能不全的交通靜脈。4、皮膚感覺障礙多因皮神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)損傷引起，多為自限性。但小隱靜脈手術(shù)時(shí)損傷腓總神經(jīng)，將會(huì)引起垂足，需盡量避免。術(shù)后并發(fā)癥5、傷口感染和淋巴瘺其發(fā)生率約為3%，淋巴瘺一般能夠自愈，局部無水乙醇注射有較好效果。6、下肢深靜脈血栓形成是大隱靜脈手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約0.5%，因此術(shù)后需要適當(dāng)加壓包扎患肢，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。其他手術(shù)治療方法靜脈閉合術(shù)（激光、射頻、微波）

近年來，出現(xiàn)了不少微創(chuàng)閉合方法，如激光、射頻、微波等，其基本原理是將原本通過手術(shù)抽剝的大隱靜脈主干改用物理熱力的方法使其閉合，達(dá)到阻斷靜脈倒流和死循環(huán)的目的。部分曲張的分支靜脈也可通過激光閉合，但多數(shù)分支靜脈仍然需要手術(shù)剝脫。這類方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷相對較小，切開更小更少，術(shù)后美容效果更佳，術(shù)后恢復(fù)更快。缺點(diǎn)是因?yàn)椴∽兊撵o脈仍然留在原位，有一定的再通復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。另外這類方法的本質(zhì)是人工誘發(fā)靜脈炎，部分病人術(shù)后可有較長時(shí)間局部疼痛不適合色素沉積。另外激光或射頻閉合還有一定的神經(jīng)和皮膚“燙傷”的概率。微創(chuàng)閉合方法相對費(fèi)用較高，主要適用于病變較輕、而且對美容要求特別高的病例。

并發(fā)癥及處理（一）血栓性靜脈炎曲張靜脈內(nèi)的血流緩慢，易發(fā)生血栓性靜脈炎。表現(xiàn)局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。治療應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，穿彈力襪，全身使用抗生素。治療期間，若發(fā)現(xiàn)血栓擴(kuò)展，有向深靜脈蔓延趨向者，應(yīng)施行高位結(jié)扎術(shù)。待炎癥消退后，經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備，再行手術(shù)，切除受累靜脈，而且能解決淺靜脈曲張的根本問題。

并發(fā)癥及處理（二）濕疹多位于足靴區(qū)，嚴(yán)重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應(yīng)保持局部清潔和干燥，可用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗；局部避免藥物刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓。

并發(fā)癥及處理（三）慢性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟l(fā)癥。多發(fā)生在小腿下端前內(nèi)側(cè)和足踝部，潰瘍?nèi)庋可n白水腫，表面稀薄分泌物，周圍皮膚色素沉著，有皮炎和濕疹樣變化，有時(shí)呈急性炎癥發(fā)作。治療宜控制感染和改善靜脈高壓。應(yīng)用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，局部應(yīng)用高壓氧，抬高患肢，纏扎小腿彈力繃帶或穿彈力襪，急性炎癥加用抗生素，可使?jié)兛s小或愈合。若潰瘍病程長，面積大，疤痕多而且底面纖維化，潰瘍難以愈合，應(yīng)手術(shù)切除潰瘍，進(jìn)行植皮，覆蓋創(chuàng)面，并結(jié)扎和切斷功能不全的交通支。待創(chuàng)面愈合后，即應(yīng)做正規(guī)的手術(shù)治療。

并發(fā)癥及處理四）急性出血由曲張靜脈破裂引起，因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理：抬高患肢，加壓止血，如有明顯破裂的靜脈清晰可見，可予縫扎止血。以后再做正規(guī)的手術(shù)治療

靜脈曲張是早期接受手術(shù)治療好，還是先采用保守治療好？

《中國靜脈論壇》

下肢靜脈曲張?jiān)谌巳褐邪l(fā)病率大概在7%左右。下肢靜脈曲張最主要的發(fā)病機(jī)制是大隱靜脈匯入深靜脈處的瓣膜發(fā)生關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液倒流，使得靜脈壓力增加，日積月累后引起靜脈擴(kuò)張扭曲，稱為靜脈曲張。一般位置低的地方容易先發(fā)生靜脈曲張，如小腿。

靜脈曲張可以在發(fā)病數(shù)年，甚至十多年內(nèi)無明顯臨床癥狀。但是這不代表靜脈曲張沒有危害。當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，可以發(fā)生靜脈內(nèi)血栓形成、無菌性炎癥(靜脈炎）、色素沉著、潰瘍、淤積性皮炎、破裂出血等并發(fā)癥。

過去的觀念，對于無癥狀的靜脈曲張或者是老年病人可以先采用保守治療，包括藥物或者彈力襪治療。這種觀點(diǎn)具有一定的普遍性，是基于手術(shù)創(chuàng)傷大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、病人高齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因考慮，也是有一定的道理。

然而，醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，對于靜脈曲張是“早期手術(shù)治療還是先保守治療好？”這個(gè)問題的回答，發(fā)生了微妙的變化。越來越多的靜脈曲張患者選擇了早期微創(chuàng)手術(shù)治療。

首先，藥物和彈力襪作為靜脈曲張保守治療的主要手段，只能延緩病情的發(fā)展而不能治療靜脈曲張的病根。因此，藥物只能作為下肢靜脈曲張手術(shù)后的輔助治療。而彈力襪雖然治療效果確切，但是需要終身穿戴，而且使用麻煩、費(fèi)用不菲。目前絕大部分起初穿戴彈力襪的病人最后還是選擇了手術(shù)治療。那么。既然最后還是需要手術(shù)，那么前面用于保守治療所花費(fèi)的時(shí)間和精力就顯得浪費(fèi)了。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展也使得下肢靜脈曲張的手術(shù)越來越微創(chuàng)。微創(chuàng)手術(shù)的采用，使過去需要住院一、兩周時(shí)間縮短到只需要幾天之內(nèi)，大切口多切口變成了微切口少切口，甚至無切口。

靜脈曲張是早期接受手術(shù)治療好，還是先采用保守治療好？

《中國靜脈論壇》

靜脈曲張發(fā)展的其中一個(gè)后果是：由于深靜脈的血液回流到了病變大隱靜脈的開口處，又倒流到淺靜脈系統(tǒng)，形成了無效循環(huán)，加重了深靜脈的負(fù)擔(dān)，久而久之，導(dǎo)致或加重了深靜脈瓣膜病變的程度