診斷學(xué)基礎(chǔ) 體格檢查 胸部檢查 (臨床診療課件)

胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志1.胸骨：胸骨柄、胸骨體和劍突三部分。2.胸骨角：為胸骨柄和胸骨體交接處的突起，是重要標(biāo)志：氣管分叉主動脈弓和第五胸椎的水平與第二肋軟骨相接計算肋骨的重要標(biāo)志

3.

肩胛骨：位于背部兩側(cè)的上方，肩胛骨最下端稱為肩胛下角。兩上肢自然下垂時肩胛下角為第7或第8肋骨水平，相當(dāng)于第8胸椎水平。亦是計數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。4.

脊柱棘突：后正中線的標(biāo)志。以第7頸椎棘突最為突出，為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。二、自然陷窩：1.胸骨上窩：其后正中為氣管。2.鎖骨上窩：鎖骨上方的凹陷，相當(dāng)于兩肺尖的上部3.腋窩：上肢內(nèi)上緣與胸壁相連的凹陷4.腹上角（胸骨下角）：正常人70~110度。5.肋脊角：為12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。6.

肩胛下角：肩胛骨下部尖端稱肩胛下角，兩上肢自然下垂時肩胛下角為第7或第8肋骨水平，相當(dāng)于第8胸椎水平。亦是計數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。三、垂直標(biāo)志1.前正中線（胸骨中線)：通過胸骨正中的垂直線2.鎖骨中線（左右）：鎖骨中點向下做的垂直線3、腋前線（左右）：通過腋窩前皺襞的垂直線4、腋后線（左右）：通過腋窩后皺襞的垂直線5、腋中線（左右）：通過腋窩頂部的垂直線，即腋前線與腋后線等距離的平行線6、后正中線：通過椎骨棘突的垂直線，即脊柱中線。7、肩胛線（左右）：兩臂自然下垂，通過肩胛下角，且與后正中線平行第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房一、胸壁1.靜脈曲張：當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，可見V充盈、曲張。2.皮下氣腫：氣體積存于皮下，稱皮下氣腫。

檢查方法：（1）用手按壓皮膚，可有握雪感或捻發(fā)感；（2）用聽診器加壓聽診，可聽到類似捻發(fā)的聲音。病因：多見于肺、氣管或胸膜受損，氣體逸出積存皮下所致。二、胸廓1.成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例為1：1.52.扁平胸：胸廓前后徑不及左右徑的一半，呈扁平狀，多見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核。3.桶狀胸：前后徑增大與左右徑幾乎相等。見于嚴(yán)重肺氣腫病人，也可見于老年人或矮胖者。4.佝僂病胸：⑴雞胸；胸廓前后徑略大于左右徑，上下徑較短，胸骨下端前

突，胸廓前側(cè)壁凹陷。⑵佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處的球形突起，

形成串珠狀；

(3)肋膈溝；⑷漏斗胸。5.脊柱畸形：前凸、后凸、側(cè)凸。6.胸廓局部隆起：胸壁炎癥、腫瘤、心臟及大血管異常隆起。7.胸廓一側(cè)變形：大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。三、乳房1．視診乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。評估時應(yīng)注意：⑴對稱性：兩側(cè)乳房不對稱見于乳房發(fā)育不全、先天畸形、囊腫、炎癥或腫瘤。⑵皮膚：觀察有無紅腫、潰瘍、皮疹、瘢痕、色素沉著等。

紅腫熱痛→急性炎癥；呈桔皮樣改變→乳腺癌侵犯致乳房淺表淋巴管堵塞引起淋巴水腫。⑶乳頭：出現(xiàn)分泌物提示乳腺導(dǎo)管有病變，血性見于腫瘤，膿性見于慢性囊性乳腺炎。2．觸診方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。檢查依次按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個象限的順序由淺入深觸診，最后觸摸乳頭。

先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)。注意：⑴質(zhì)地與彈性；⑵壓痛；⑶包塊。乳房檢查方法外下內(nèi)上外上內(nèi)下外上外下內(nèi)下內(nèi)上右左乳房異常提示的臨床意義：1、乳房硬度增加，彈性減退，提示局部皮下組織浸潤，為炎癥或腫瘤所致2、乳頭失去彈性，可能為乳暈下癌3、壓痛見于炎癥、月經(jīng)前和乳腺囊性增生4、惡性腫塊外形多不規(guī)則、質(zhì)硬、表面凹凸不平，活動度差。第三節(jié)肺和胸膜肺和胸膜檢查時，室內(nèi)環(huán)境要溫暖、安靜、光線明亮。被檢查者一般取坐位或仰臥位，充分暴露胸壁。一般按視、觸、叩、聽診的順序進(jìn)行，注意左右對稱部位的比較。一、視診

肺和胸膜視診的主要內(nèi)容為呼吸運動。視診呼吸運動時，主要內(nèi)容如下：

（一）呼吸運動呼吸運動分胸式呼吸和腹式呼吸。正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主（膈?。３赡昱砸孕厥胶粑鼮橹鳎ɡ唛g?。?。某些疾病可使呼吸運動類型發(fā)生改變——肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肺水腫或肋骨骨折時，胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強；——腹膜炎癥、大量腹水和腹腔巨大腫瘤時，腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。——妊娠晚期也可致腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。（二）呼吸頻率節(jié)律深度

呼吸頻率1.正常成人靜息狀態(tài)下呼吸為12～20次/min，呼吸與脈搏之比為1：4，新生兒呼吸約為40-50次/min，隨年齡的增長而逐漸減慢.2、呼吸過快：呼吸頻率超過20次/min，見于發(fā)熱、劇烈運動、心力衰竭等3、呼吸過慢：指呼吸頻率小于12次/min，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高。呼吸節(jié)律

正常成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律基本上是均勻而整齊。節(jié)律異常：1、潮式呼吸：亦稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，而后又變淺慢。此期持續(xù)30秒到2min，隨后經(jīng)過5-30s呼吸暫停，如此交替出現(xiàn)。2、間停呼吸：亦稱比奧（Biots）呼吸，變現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔幾秒后又開始呼吸。注：潮式呼吸和間停呼吸均表示呼吸中樞的興奮性降低。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些中毒，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒。3、嘆息樣呼吸：病人自覺胸悶，在呼吸過程中，每隔一段時間發(fā)生一次深大呼吸及嘆息聲。見于神經(jīng)癥。呼吸深度呼吸深度變化——深長呼吸（Kussmaul呼吸）：是為了排出體內(nèi)較多的CO2，以調(diào)整體內(nèi)的酸堿平衡，而出現(xiàn)的深大呼吸，頻率增快。見于代謝性酸中毒。二、觸診（一）胸廓擴張度（二）語音震顫（又稱觸覺語顫）（三）胸膜摩擦感

（一）胸廓擴張度

方法1：將雙手掌平放于前胸下部兩側(cè)，拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖置于前正中線兩側(cè)對稱部位。

方法2：將兩手掌貼于背部肩胛下區(qū)對稱部位，兩手拇指在后正中線相遇。囑患者作深呼吸，兩手隨之移動，觀察兩手拇指分開的距離。單側(cè)減弱：常見于大量氣胸、胸腔積液、胸膜增厚、肺不張雙側(cè)減弱：肺氣腫（二）語音震顫被檢查者發(fā)出聲音時，聲波所產(chǎn)生的震動可順著氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁時，引起的共鳴震動，檢查者用手掌在胸部的體表可觸及，稱為語音震顫（簡稱語顫），又稱為觸覺語顫。根據(jù)其強度變化，可判斷胸內(nèi)病變性質(zhì)。

方法：用雙手掌或雙手掌的尺側(cè)緣輕輕平貼在被檢查者胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復(fù)發(fā)出“衣”的長音，此時檢查者雙手掌感到細(xì)微的震動。評估時自上而下，先前胸后背部比較兩手掌感受的震顫是否一致。應(yīng)注意有無雙側(cè)、單側(cè)、局部增強或減弱。影響語音震顫

2個主要因素

1、氣管、支氣管是否通暢2、胸壁傳導(dǎo)是否良好1、語音震顫增強見于肺組織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張2、語音震顫減弱或消失見于支氣管堵塞、慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液或氣胸、胸膜肥厚、胸壁增厚（皮下氣腫、脂肪過多）（三）胸膜摩擦感正常人胸腔內(nèi)有少量液體而保持潤滑。當(dāng)胸膜炎時，因纖維蛋白沉積于胸膜，使胸膜表面變得粗糙，呼吸時臟、壁層胸膜互相摩擦，觸診時有皮革相互摩擦的感覺。通常于呼吸兩相均可觸及，但有時只在吸氣末觸到，在側(cè)胸壁下部最易觸及。見于纖維素性胸膜炎、滲出性胸膜炎早期。三、叩診

1、叩診方法胸部叩診主要有：直接叩診法和間接叩診法，以間接叩診法最常用。間接叩診方法間接叩診手法示意圖2、叩診注意事項1、叩診時環(huán)境須安靜、溫暖，根據(jù)情況被評估者取坐位或臥位。2、叩擊力量要均勻，輕重應(yīng)適宜，自上而下，先前胸，再側(cè)胸及背部，并進(jìn)行左右、上下、內(nèi)外對比，分析叩診音。3、叩診內(nèi)容

1、正常肺區(qū)叩診

肺上界---肺尖的寬度，4~6cm，又稱kronig峽

變窄--肺結(jié)核

增寬--肺氣腫肺前界---心臟絕對濁音界肺下界---三條線（鎖骨中線、腋中線、肩胛線）分別位于第6-8-10肋間隙上3、叩診內(nèi)容

2、肺下界移動度（背部）

先叩出正常肺下界，再分別于吸氣、呼氣時叩出肺下界的位置，測量兩組間距離，正常6~8cm4、正常胸部叩診音的分布(1)清音：正常肺組織是富有彈性的含氣臟器，其叩診音為清音。(2)濁音：叩擊心、肝與肺組織的重疊部位時，產(chǎn)生濁音。(3)實音：叩擊實質(zhì)器官，如心、肝無肺組織覆蓋的部位、后胸的脊柱時，產(chǎn)生實音。(4)鼓音：叩擊胃泡區(qū)（位于左胸下部）時，產(chǎn)生鼓音。4、異常胸部叩診音

當(dāng)肺或胸膜發(fā)生病變時，正常肺部清音區(qū)出現(xiàn)過清音、濁音、實音及鼓音，稱為異常胸部叩診音。

(1)濁音與實音:①濁音：多見于肺組織含氣量減少或有實變時，如肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、肺梗死、未液化的肺膿腫；②實音：肺內(nèi)不含氣的病變，如肺腫瘤；胸腔積液、胸膜增厚等。(2)過清音：多見于肺泡內(nèi)含氣量增多、肺組織彈性降低時，如肺氣腫。(3)鼓音：見于氣胸或肺內(nèi)空腔性病變，且空腔靠近胸壁，直徑大于3～4cm時，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。四、肺部聽診的內(nèi)容主要包括（1）正常呼吸音（2）異常呼吸音（3）啰音（4）語音共振（5）胸膜摩擦音聽診的注意事項（1）環(huán)境要溫暖、安靜，（2）被檢查者取坐位或臥位，微張口作均勻呼吸以免空氣通過口唇發(fā)出聲音。必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣有利于察覺被評估者的呼吸音及附加音的改變。（3）聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下，先前胸后側(cè)胸再到背部，同時要上下對比和左右對稱部位進(jìn)行比較。1．正常呼吸音

正常呼吸音有三種：（1）支氣管呼吸音（2）肺泡呼吸音（3）支氣管肺泡呼吸音(1)支氣管呼吸音（管狀呼吸音）機制：為呼吸時氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣發(fā)出的“哈—”音。特點：為吸氣時相短，呼氣時相長而強，音調(diào)較高。部位：正常可在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽到。

(2)肺泡呼吸音：機制：呼吸時氣流進(jìn)出肺泡所致，吸氣時氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張狀態(tài)，呼氣時又由緊張變?yōu)樗沙?，肺泡的這種彈性變化和氣流震動所產(chǎn)生的聲音為肺泡呼吸音。特點：吸氣較呼氣時間長、音響強、音調(diào)高，類似“夫”音。部位：大部分肺野。(3)支氣管肺泡呼吸音機制：氣流通過被肺泡覆蓋的大支氣管產(chǎn)生振動所致特點：吸氣似肺泡音但略強略高，呼氣似支氣管音，但音較弱調(diào)較高，

呼吸時相相等部位：胸骨角兩側(cè)及肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平。2．異常呼吸音

(1)異常肺泡呼吸音(2)異常支氣管呼吸音（3）異常支氣管-肺泡呼吸音3．啰音

啰音是呼吸音以外的附加音，正常情況下并不存在，按其性質(zhì)不同可分為干啰音和濕啰音

1)干啰音特點：①音調(diào)較高;時間較長;呼氣時較明顯；②強度、性質(zhì)不定且部位多變。2)臨床意義：干啰音可局限分布也可滿布兩肺。局限分布為支氣管狹窄所致，見于肺腫瘤等。滿布兩肺見于哮喘等。(2)濕啰音（水泡音）

指吸氣時氣流通過氣道內(nèi)的較稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。

特點：

1、常連續(xù)多個出現(xiàn)

2、吸氣相明顯

3、部位較恒定性質(zhì)不易變

4、中小水泡音可同時存在

5、咳嗽后可減輕或消失。

4．語音共振、胸膜摩擦音

語音共振產(chǎn)生機制與語音震顫類似，但較觸診更敏感。其臨床意義同語音震顫。胸膜摩擦音產(chǎn)生機制與胸膜摩擦感類似，但較觸診更敏感。其臨床意義同胸膜摩擦感。

肺與胸膜小結(jié)第四節(jié)心臟

心臟位于胸骨和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，約2/3居正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)，心尖位于左前下方。一視診（一）心前區(qū)外形：正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱,無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟?、陲枬M：大量心包積液（二）心尖搏動：正常人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm處，搏動直徑約為2-2.5cm1、心尖搏動位置的改變：病理條件下的改變：（1）心臟疾?。鹤笮氖以龃?/p>

左下移位；右心室增大

左移位，但不下移；右位心

右側(cè)第5肋間。（2）胸部疾病：胸腔積液或積氣

健側(cè)移位；肺不張或胸膜粘連

患側(cè)移位。（3）腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤

橫隔位置升高

心臟橫位

心尖搏動位置上移。2、心尖搏動強度及范圍的改變病理條件下的改變：（1）心尖搏動增強：甲亢、發(fā)熱、貧血；（2）心尖搏動減弱：心肌病變伴收縮功能降低；（3）負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷；見于粘連性的心包炎。（三）心前區(qū)其他部位異常搏動1、胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈擴張或肺動脈高壓；2、胸骨左緣第3、4肋間搏動：見于右心室肥大；3、胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈擴張或主動脈弓動脈瘤；4、劍突下搏動：見于右心室肥大二觸診1、方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診。查震顫常用手掌尺側(cè)，查心尖搏動常用2-4指指腹。2、內(nèi)容：（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動（2）震顫：用手觸診時感覺到的一種細(xì)小振動。

——產(chǎn)生機制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致。

心前區(qū)震顫的臨床意義（3）心包摩擦感：是心包炎時胸骨左緣第3、4肋間可觸及到的一種粗糙的摩擦感三叩診用以確定心臟的大小、形態(tài)及其在胸腔內(nèi)的位置。采用間接叩診法，先左后右，由外向內(nèi)，自下而上。心界叩診：心臟及大血管為不含氣器官，叩診呈絕對濁音（實音），而心臟兩側(cè)邊緣被肺遮蓋的部分則叩診呈相對濁音，臨床上的心界叩診指相對濁音界。1、正常人心臟相對濁音界與前正中線的平均距離2、心臟濁音界改變及其臨床意義1、心臟原因：（1）左心室增大：左心界向左下擴大，心濁音界呈靴形，見于主動脈瓣關(guān)閉不全。（2）右心室增大：輕度增大，僅絕對心音界增大；顯著增大，心界向兩側(cè)擴張，但左側(cè)明顯，見于肺源性心臟病、房間隔缺損；（3）左心房及肺動脈擴大：心濁音界呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。2、心外原因（1）胸部因素：胸腔積液或氣胸

心界移向健側(cè)；肺不張

心界移向患側(cè)；（2）腹部情況：腹腔積液、巨大腫瘤

膈肌升高

心臟呈橫位

心界擴大四聽診（一）心臟瓣膜聽診區(qū)：（1）二尖瓣區(qū)：位于心尖區(qū)，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；（2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間；（3）主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間；（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間；（5）三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4/5肋間。（二）聽診內(nèi)容（1）心率：60-100次/min（2）心律：心臟跳動的節(jié)律（3）心音：第一心音：標(biāo)志心室收縮期開始；

第二心音：標(biāo)志心室舒張期開始；

第三心音：出現(xiàn)在心室舒張早期；（部分兒童、青少年聽到）

第四心音：舒張晚期（一般聽不到）（4）額外心音：按出現(xiàn)的時期不同分為收縮期額外心音和舒張期額外心音。①舒張期額外心音：a.奔馬律:舒張早期奔馬律-見于心力衰竭、急性心肌梗死與心肌??；

舒張晚期奔馬律-見于高血壓心臟病、肥厚型心肌病等；

重疊奔馬律-見于顯著心動過速或P-R間期延長b.開瓣音：在左側(cè)第3、4肋骨左緣至心尖之間最易聽到c.心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。②收縮期額外心音：a.收縮早期噴射音:（1）肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強。見于肺動脈高壓、輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損等疾病。（2）主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響，見于高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。b