演示文稿尿路感染776

（優(yōu)選）尿路感染77156當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期四\8點概述

尿路感染(urinarytractinfection，UTI)通常是指由細(xì)菌、病菌等病源微生物直接侵襲尿路引起的非特異性感染。可分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期四\8點性別：

女性>男性（10:1）好發(fā)年齡：育齡，老年，嬰幼兒分類：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性復(fù)雜性,非復(fù)雜性細(xì)菌性,真菌性(極少見)上尿路下尿路當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期四\8點

病因和發(fā)病機(jī)制

致病菌種類細(xì)菌腸道細(xì)菌(G-)最常見

大腸桿菌(70-80%)

變形桿菌克雷白桿菌綠膿桿菌(侵襲性操作)

糞鏈球菌葡萄球菌厭氧菌(復(fù)雜性尿路感染)

真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期四\8點感染途徑

上行感染：(95%)細(xì)菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎盂腎盞引起感染。致病菌多為大腸埃希菌。血行感染：(<3%)細(xì)菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟引起腎盂腎炎。致病菌多為金黃色葡萄球菌。淋巴道感染直接感染當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期四\8點正常防御功能尿液可沖走絕大部分細(xì)菌尿液pH低，內(nèi)含高濃度尿素及有機(jī)酸，過于低張或高張尿路粘膜有殺菌能力男性前列腺液有殺菌作用當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期四\8點易感因素尿流不暢,尿路梗阻或功能缺陷(復(fù)雜性尿感)尿路畸形有創(chuàng)性操作，以留置尿管最常見臨近的感染病灶:前列腺炎免疫功能下降遺傳因素:防御功能缺陷當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期四\8點病理表現(xiàn)(膀胱炎)急性:

粘膜充血,潮紅,上皮細(xì)胞腫脹,

粘膜下充血,水腫,白細(xì)胞浸潤重者----點狀或片狀充血,粘膜潰瘍當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期四\8點病理表現(xiàn)(腎盂腎炎)急性期:

大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤,小膿腫形成慢性期:

大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化,間質(zhì)纖維組織增多，小球周圍纖維化晚期—腎盂腎炎固縮腎當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期四\8點急性腎盂腎炎當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期四\8點慢性腎盂腎炎當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期四\8點1、急性單純性膀胱炎臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、恥骨上壓痛等一般無明顯全身癥狀尿常規(guī)檢查有膿尿，約30%可有血尿尿后尿道滴血是較為特征性表現(xiàn)，偶有肉眼血尿當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期四\8點2、反復(fù)發(fā)作性膀胱炎主要源于重新感染，少數(shù)為復(fù)發(fā)一般在停藥后6周或在細(xì)菌學(xué)及尿液檢查持續(xù)陰性3周后發(fā)生的感染支持重新感染復(fù)發(fā)是指治療后細(xì)菌消失，但停藥6周內(nèi)復(fù)發(fā)，且致病菌與上次相同當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期四\8點3、急性單純性腎盂腎炎全身表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱，可伴惡心、嘔吐泌尿系統(tǒng)癥狀：尿路刺激征、腰痛、腎區(qū)叩痛、輸尿管走行的體表部位及膀胱區(qū)壓痛尿液改變：外觀渾濁,呈膿尿或血尿常見致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期四\8點4、慢性腎盂腎炎50%有急性腎盂腎炎病史部分病人可無明顯臨床癥狀急性發(fā)作期表現(xiàn)同急性腎盂腎炎常有腰痛不適，間歇性尿頻和排尿不適當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期四\8點5、復(fù)雜性尿路感染可有膀胱炎或腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)主要見于泌尿系統(tǒng)解剖或結(jié)構(gòu)異常、腎臟基礎(chǔ)病變和全身性病變所致的免疫功能降低病原體譜更廣，更易出現(xiàn)耐藥菌株的感染當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期四\8點6、無癥狀細(xì)菌尿有細(xì)菌尿而無任何癥狀發(fā)病率隨年齡增長而增加致病菌多為大腸桿菌老年無癥狀細(xì)菌尿不影響壽命孕婦無癥狀細(xì)菌尿發(fā)生率約5%,需治療當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期四\8點實驗室檢查尿常規(guī):WBC(白細(xì)胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿)

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白小管功能損害:比重,PH當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期四\8點實驗室檢查尿細(xì)菌檢查:(1)尿沉渣鏡檢:如平均每個視野≥20個細(xì)菌，

即為有意義

(2)尿細(xì)菌培養(yǎng):計數(shù)+藥敏確定是否真性菌尿診斷標(biāo)準(zhǔn):≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:103-104/ml(+)

當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期四\8點實驗室檢查應(yīng)用抗菌素前或停用5天之后足夠的膀胱內(nèi)停留時間(6-8小時),晨尿嚴(yán)格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時送檢或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng)尿培養(yǎng)細(xì)菌定量的標(biāo)本留取:單純細(xì)菌定性檢查陽性結(jié)果不可靠,應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或膀胱穿刺尿檢查當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期四\8點實驗室檢查血液檢查：1.血常規(guī)：WBC，ESR，CRP2.腎功能：小管：濃縮功能，酸化功能

小球：GFR，Ccr3.血清學(xué)檢查:尿抗體包裹細(xì)菌檢查（ACB）

鑒定尿細(xì)菌的血清型

4.化學(xué)性檢查:亞硝酸鹽試驗當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期四\8點實驗室檢查影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素(2)腎盂腎盞形狀和腎外形(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期四\8點實驗室檢查影象學(xué)檢查:IVP指證：女性：反復(fù)發(fā)作,疑為復(fù)雜性尿感考慮腎盂腎炎妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感

少見細(xì)菌

急性期經(jīng)7-10天治療無效男性：首次發(fā)作即可幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期四\8點診斷

尿路感染的診斷應(yīng)以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩，凡是有真性細(xì)菌尿者，都可診斷為尿路感染。當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期四\8點診斷病史,體征,實驗室檢查定性診斷---真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培養(yǎng)(+)(2)清潔中段尿定量≥105/ml(3)無癥狀者:同一菌種,2次≥105/ml定位診斷:上尿路,下尿路

(1)全身癥狀重

(2)少見菌(變形,綠膿)和復(fù)雜性尿感

(3)治療反應(yīng)差當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期四\8點上尿路感染的支持點患者全身感染性癥狀較明顯膀胱沖洗后尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長尿中有白細(xì)胞管型

尿β2微球蛋白增多,血β2微球蛋白降低致病菌為少見致病菌復(fù)雜性尿感治療后復(fù)發(fā),單劑抗菌治療無效當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期四\8點鑒別診斷

尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細(xì)菌培養(yǎng)(-)(1)感染性:依原體和支原體,性病

(2)非感染性:病原體(-),焦慮癥腎結(jié)核:膀胱刺激征明顯,持久抗酸桿菌(+)OT,PPD試驗(+)

一般抗菌無效

X線:腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損輸尿管串珠狀改變當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期四\8點鑒別診斷慢性腎盂腎炎癥狀輕,有時為無癥狀菌尿.

半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有尿路刺激癥.

多有尿路功能性或器質(zhì)性梗阻

診斷要點:病程超過半年,同時伴:(1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功能持續(xù)損害當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期四\8點鑒別診斷易感因素存在腎內(nèi)疤痕形成,致病菌潛伏細(xì)菌耐藥或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)原漿型(L型)菌株的存在慢性腎盂腎炎容易反復(fù)發(fā)作的原因當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期四\8點治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇原則:服藥吸收快，能較快地獲得高峰血濃度主要由腎臟排泄在腎組織中有較高的濃度

常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類，頭孢類,半合成青霉素(阿莫西林)當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期四\8點治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇：在無尿培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果前，應(yīng)選用對G-有效的抗生素經(jīng)驗用藥：上行感染:磺胺類,喹諾酮類,氨基糖甙類血行感染:氨基糖甙類,頭孢類半合成青霉素妊娠：呋喃妥因，頭孢菌素

阿莫西林當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期四\8點治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則聯(lián)合用藥的指征：單一藥物治療失敗嚴(yán)重感染混合感染耐藥菌株出現(xiàn)當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期四\8點治療

抗菌藥物的療效評估見效:

療程完成后,細(xì)菌尿(-)治愈:

療程完成后,細(xì)菌尿(-),并且停藥1周和1月后仍(-)或為重新感染失敗:

療程完成后仍細(xì)菌尿(+),或隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期四\8點急性膀胱炎①初診用藥單劑療法，三天療法。一周后要復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)。對男性患者，孕婦，復(fù)雜性尿感或擬診為腎盂腎炎均不宜用單劑療法或三天療法治療

當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期四\8點②復(fù)診時處理停服抗菌藥物7天后，復(fù)診可出現(xiàn)：

A．患者已無尿頻、尿急、尿痛，復(fù)查尿常規(guī)、清潔中段尿培養(yǎng)：陰性：則表示患者原先患的是細(xì)菌性膀胱炎，且已治愈，囑患者1個月后再復(fù)查，以檢測是否復(fù)發(fā)陽性：(＞105／m1)，且為同一致病菌，則表示尿感復(fù)發(fā)，患者患的是隱匿性腎盂腎炎時，應(yīng)給予14天抗菌藥物的常規(guī)療程。當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期四\8點B．患者仍有尿急、尿頻、尿痛仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿，則可診為癥狀性腎盂腎炎。已無細(xì)菌尿，但患者仍有白細(xì)胞尿，可能為感染性尿道綜合征?；颊邲]有細(xì)菌尿，也沒有白細(xì)胞尿但仍有尿頻和排尿不適，則很可能為非感染性道綜合征。當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期四\8點治療再發(fā)性尿感:

復(fù)發(fā):未治愈，潛伏的細(xì)菌又引起炎癥更換藥物,改變治療途徑、方法、療程

重新感染:長期低劑量抑菌+增強免疫

對常再發(fā)者應(yīng)考慮用長療程低劑量抑菌療法。通常使用半年，停藥后再發(fā)頻繁，則再給予此療法1-2年

當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期四\8點治療

急性腎盂腎炎輕型:口服72h有效繼續(xù)原藥無效按藥敏換抗生素嚴(yán)重:i.v.或i.m.慶大or妥布頭孢唑啉,頭孢噻肟

24-48h后按藥敏調(diào)整重癥:聯(lián)合用藥:氨基糖甙類+半合成青霉素

i.v.3代頭孢菌素

影像學(xué)明確有無梗阻×14天熱退72h后改口服,×14天當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期四\8點治療

慢性腎盂腎炎抗菌治療原則

聯(lián)合用藥；療程宜適當(dāng)延長，通常治療2-4周如無效可選用敏感藥物分2-4組，輪換使用，每組藥用一個療程，療程結(jié)束停藥3-5天，共2-4個月；如上述治療仍無效，可采用低劑量長期抑菌治療抗菌治療的同時必須積極尋找并去除易感因素急性發(fā)作期的治療同急性腎盂腎炎當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期四\8點治療