COPD穩(wěn)定期治療進(jìn)展課件

COPD穩(wěn)定期的治療進(jìn)展1醫(yī)學(xué)pptCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病。氣道不完全可逆性氣流受限為其特征。氣流受限通常進(jìn)行性加重，并與氣道對(duì)有害微?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。常伴有一些明顯的肺外效應(yīng)，可對(duì)患者帶來嚴(yán)重后果。GOLD2009：COPD定義2醫(yī)學(xué)ppt背景資料中國(guó)COPD流行概況3醫(yī)學(xué)ppt患病率40歲及以上人群:8.2%(約4300萬)男性:12.4%女性:5.1%城鎮(zhèn):8.8%農(nóng)村:7.8%4醫(yī)學(xué)ppt

死亡率

死亡人數(shù)：近128萬(2000年)

2005年呼吸系統(tǒng)疾病（主要是COPD）在城市居民主要疾病死亡構(gòu)成中占12.6%，排第4位；在農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成中占23.5%，排第1位。

12.6%，排第4位23.5%，第一位5醫(yī)學(xué)ppt

全球死亡率COPD的病死率在30年內(nèi)增加了一倍。每年近3000萬人死亡，目前居全球死亡原因第4位，預(yù)計(jì)2020年將升至第3位在全球的負(fù)擔(dān)將躍居第5位。6醫(yī)學(xué)ppt中國(guó)部分城市穩(wěn)定期COPD現(xiàn)況調(diào)查了解中國(guó)COPD患者對(duì)疾病和治療的知識(shí)、態(tài)度和行為以及COPD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。7醫(yī)學(xué)ppt橫斷面調(diào)查（現(xiàn)況調(diào)查）覆蓋6個(gè)城市成都沈陽西安北京廣州上海8醫(yī)學(xué)ppt4%15%26%23%8%14%12%0%10%20%30%以自己的步伐慢走也得停下喘氣比大多數(shù)同齡人走得慢平地走幾分鐘必須停下喘氣休息沒有上述癥狀劇烈運(yùn)動(dòng)后才呼吸困難平地快走時(shí)才會(huì)呼吸困難呼吸太困難而無法出門患者比例%主要發(fā)現(xiàn)—患者病情半數(shù)以上COPD患者日?；顒?dòng)受限9醫(yī)學(xué)ppt4957465062912010203040506070癥狀分活動(dòng)分影響分總分COPD患者健康人群主要發(fā)現(xiàn)－患者病情COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人群10醫(yī)學(xué)ppt24%24%15%8%21%21%16%25%23%24%26%13%0%20%40%60%80%咳嗽咳痰呼吸急促喘息發(fā)作一周中的絕大部分時(shí)間一周中有幾天一個(gè)月中的幾天在過去三個(gè)月內(nèi)…患者比例%主要發(fā)現(xiàn)－患者病情

大多數(shù)COPD患者有不同癥狀出現(xiàn)11醫(yī)學(xué)ppt4,2007,12042411,74403,0006,0009,00012,00015,000門診費(fèi)用住院費(fèi)用自購藥物費(fèi)用直接醫(yī)療總費(fèi)用注：直接醫(yī)療費(fèi)用包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用以及自購藥物費(fèi)用等主要發(fā)現(xiàn)－患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1:城鎮(zhèn)COPD患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用約11,744元112醫(yī)學(xué)ppt城鎮(zhèn)COPD患者每年人均支出直接非醫(yī)療費(fèi)用1,570元（包括交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)等）；間接損失主要指本人及家屬的誤工。目前工作的COPD患者36%表示過去12個(gè)月因COPD誤工，每年平均誤工天數(shù)17天；大約17%的家屬因?yàn)樽o(hù)理COPD病人而誤工，家屬平均誤工時(shí)間每年14天。主要發(fā)現(xiàn)－患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接損失13醫(yī)學(xué)ppt主要發(fā)現(xiàn)－穩(wěn)定期COPD患者隨訪效果隨訪復(fù)診率較低治療依從性差控?zé)煵环e極戒煙率低穩(wěn)定期COPD患者隨訪效果不理想14醫(yī)學(xué)ppt病情一旦緩解就迅速停藥病情逐漸復(fù)雜治療越來越困難COPD患者只在疾病加重時(shí)(即AECOPD)才就診療效↓，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)↑打破急性加重惡性循環(huán)的惟一辦法就是必須把防控COPD的主要精力用在穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能穩(wěn)定，延長(zhǎng)穩(wěn)定期，減少AECOPD發(fā)生頻率。主要發(fā)現(xiàn)－穩(wěn)定期COPD患者隨訪效果AECOPD惡性循環(huán)問題15醫(yī)學(xué)ppt從現(xiàn)狀到未來

——如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀

與GOLD管理目標(biāo)的差距？

中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀，疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例高近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降及死亡的主要疾病

如何改善此現(xiàn)狀？提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以炎癥為核心以急性加重和疾病進(jìn)展為突出臨床特征改善COPD管理現(xiàn)狀重新審視現(xiàn)有GOLD指南推薦的治療方案，及早進(jìn)行有效的抗炎治療重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防急性加重和延緩疾病進(jìn)展16醫(yī)學(xué)pptGOLD2009:COPD管理目標(biāo)

－針對(duì)多種臨床特征緩解癥狀預(yù)防疾病進(jìn)展改善運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況防治并發(fā)癥防治急性加重減少死亡率17醫(yī)學(xué)pptCOPD治療目標(biāo)

在20世紀(jì)，改善FEV1緩解呼吸困難改善運(yùn)動(dòng)耐受能力即：使用支氣管舒張劑控制癥狀關(guān)注短期目標(biāo)18醫(yī)學(xué)pptCOPD治療目標(biāo)在21世紀(jì)，減少急性加重延緩疾病進(jìn)展速度改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生命

即：除使用支氣管舒張劑控制癥狀外，還需要使用抗炎藥物等進(jìn)行預(yù)防性治療更多關(guān)注長(zhǎng)期目標(biāo)19醫(yī)學(xué)pptCOPD穩(wěn)定期治療治療目的教育與管理藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療20醫(yī)學(xué)ppt治療目的1、減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；2、緩解或阻止肺功能下降；3、改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量；4、降低病死率。21醫(yī)學(xué)ppt教育與管理教育與督促患者戒煙；了解COPD的病理生理與基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療方法；學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧、預(yù)防感冒、腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。22醫(yī)學(xué)ppt政策干預(yù)目前對(duì)COPD的管理尚未到位不及高血壓、糖尿病的社會(huì)認(rèn)知度患者生活方式的監(jiān)管合理用藥的指導(dǎo)社會(huì)心理學(xué)干預(yù)都存在不足23醫(yī)學(xué)ppt政策干預(yù)生活方式不僅是個(gè)體行為，更多的是群體意識(shí)行為。國(guó)家制定相關(guān)政策強(qiáng)制性的對(duì)公共場(chǎng)所戒煙，這種干預(yù)才能更為有效24醫(yī)學(xué)ppt戒煙戒煙藥物煙堿受體激動(dòng)劑：伐尼克蘭（暢沛）大麻—1受體拮抗劑：利莫那班多巴胺D3—受體拮抗劑：鹽酸安非他酮尼古丁替代療法：尼古丁貼劑，噴鼻劑，吸入劑，咀嚼膠，舌下含片25醫(yī)學(xué)pptFEV1/FVC<70%FEV180%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或者FEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭II:中度IV:極重度積極減少危險(xiǎn)因素:接種流感疫苗加上短效支氣管擴(kuò)張劑(需要時(shí))加上用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療(需要時(shí)):加上康復(fù)加上吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重加上長(zhǎng)期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療GOLD2009.GOLD2009:COPD穩(wěn)定期治療方案－基于既往臨床療效證據(jù)26醫(yī)學(xué)ppt藥物治療支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素其他藥物27醫(yī)學(xué)ppt支氣管舒張劑

（1）β2受體激動(dòng)劑（2）抗膽堿藥（3）茶堿類藥物28醫(yī)學(xué)pptβ2受體激動(dòng)劑

短效定量霧化吸入劑：沙丁胺醇特布他林等妥洛特羅(tulobuterol)貼劑長(zhǎng)效定量霧化吸入劑：沙美特羅，福莫特羅作用持續(xù)12h以上29醫(yī)學(xué)ppt新的β2受體激動(dòng)劑茚達(dá)特羅（indacaterol）卡莫特羅（

carmoterol）是非常有效的人類小氣道擴(kuò)張劑，作用能持續(xù)24h以上，起效快，且沒有耐藥性或明顯的不良反應(yīng)證據(jù)30醫(yī)學(xué)ppt抗膽堿藥物異丙托溴銨(ipratropium愛全樂)氣霧劑，氧托溴銨可阻斷M膽堿受體，短效噻托溴銨(tiotropium思力華)選擇性作用于M3和M1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。31醫(yī)學(xué)ppt新的抗膽堿藥物長(zhǎng)效吸入性M受體拮抗劑，例如：阿地溴銨格隆溴銨處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，GSK159797GSK233705處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段。32醫(yī)學(xué)ppt聯(lián)合用藥長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效吸入性毒蕈堿受體拮抗劑有協(xié)同作用，其聯(lián)合吸入劑正處于研發(fā)中具有雙重作用的二聚體分子，膽堿能拮抗-β2激動(dòng)劑（MABA）GSK-961081進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)。噻托溴銨+沙美特羅+氟替卡松格隆溴銨+茚達(dá)特羅+莫米松三藥聯(lián)用，效果更佳33醫(yī)學(xué)ppt介質(zhì)拮抗劑在COPD炎癥反應(yīng)中涉及許多介質(zhì)脂質(zhì)拮抗劑：白三烯拮抗劑細(xì)胞因子抑制劑：腫瘤壞死因子抗體化學(xué)因子拮抗劑：IL8阻滯性抗體對(duì)減輕COPD患者呼吸困難有一定效應(yīng)，CXC受體2拮抗劑能阻斷肺部中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的聚集，可能更有應(yīng)用前景34醫(yī)學(xué)ppt茶堿類藥物解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)COPD有一定效果。35醫(yī)學(xué)ppt糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者，減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑在減少COPD急性加重、改善肺功能及健康狀況方面更為有效。沙美特羅／氟地卡松(舒利迭）、福莫特羅／布地奈德（信必可）36醫(yī)學(xué)ppt聯(lián)合用藥TORCH研究顯示，與安慰劑相比，沙美特羅／氟地卡松(舒利迭）聯(lián)合吸入，可延緩COPD患者FEV1下降速率(16ml/y)減少年急性加重發(fā)生率(25%)改善患者健康狀況；降低死亡率（所有原因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降17.5%。37醫(yī)學(xué)ppt糖皮質(zhì)激素針對(duì)COPD炎癥反應(yīng)對(duì)皮質(zhì)類固醇抗炎作用的耐藥性，目前研究認(rèn)為，這可能是由氧化應(yīng)激和硝化應(yīng)激所致組蛋白脫乙?；?（HDAC2）減少引起的新的治療途徑可能是通過增加組蛋白脫乙?；?（HDAC2）的活性來逆轉(zhuǎn)皮質(zhì)類固醇的耐藥性38醫(yī)學(xué)ppt免疫治療在COPD的發(fā)病機(jī)制中，除了公認(rèn)的炎癥學(xué)說、氧化/抗氧化失衡學(xué)說、蛋白酶/抗蛋白酶失衡學(xué)說，還提出免疫機(jī)制學(xué)說。多種新型藥物直接作用于細(xì)胞或炎癥過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)受損的氣道修復(fù)或重建氣道免疫。39醫(yī)學(xué)ppt免疫治療磷酸二酯酶（PDE4）抑制劑：羅氟司特西羅司特，能抑制肺部炎癥反應(yīng)和肺氣腫。臨床試驗(yàn)中，應(yīng)用羅氟司特6或12m以上肺功能得到改善。核因子（NF-κB）抑制劑：PS-1145、ML120B，有吸引力的免疫靶向治療P38有絲分裂原激化蛋白激酶（MAPK）抑制劑：SD282、SB239064，臨床前期在慢性炎癥中有重要作用趨化因子抑制劑：CXCR2拮抗劑SB-332235臨床試驗(yàn)40醫(yī)學(xué)ppt免疫治療過氧化物酶體増殖活化體受體（PPAR）激動(dòng)劑：PPAR是一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子。屬于激素受體超家族的成員。最近提出：PPAR-γ、PPAR-α可作為重要的免疫調(diào)節(jié)劑，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，除了抗炎效應(yīng)，還可抑制人氣道平滑肌的増殖。馬來酸羅格列酮、吡格列酮是胰島素增敏劑，同時(shí)作為PPAR激動(dòng)劑用于慢性氣道疾病的治療，也處于實(shí)驗(yàn)探索階段。41醫(yī)學(xué)ppt抗氧化治療氧化/抗氧化失衡是COPD重要發(fā)病機(jī)制之一?？寡趸委熞彩菬狳c(diǎn)之一。天然抗氧化劑：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、肌肽、N-乙酰半胱氨酸、中草藥人參、何首烏等、維生素E、C，微量元素硒、鍺、鋅合成抗氧化劑：吡啶酮類、卡羅維林、依達(dá)拉奉等。42醫(yī)學(xué)ppt他汀類藥物

是研究熱點(diǎn)之一。此類藥物不僅降脂，還有抗炎、抗氧化、抗血栓和改善血管內(nèi)皮功能的作用。其作用機(jī)制可能與他汀類藥物抑制肺部多種炎性細(xì)胞的募集和趨化，抑制炎性因子的釋放，同時(shí)可改善全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。中國(guó)、日本、加拿大、美國(guó)等均有COPD患者用藥后緩解癥狀、降低肺動(dòng)脈壓、減緩肺功能下降速率以及降低病死率的報(bào)道。或許是COPD藥物治療的新曙光。43醫(yī)學(xué)ppt他汀類藥物陳興無等觀察到穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用辛伐他汀40mg/d治療4w后，除常規(guī)降低TC、LDL-C水平外，顯著降低血漿CRP水平，并對(duì)IL-6產(chǎn)生明顯的抑制作用，對(duì)COPD患者全身持續(xù)性炎癥有阻斷作用。上述效應(yīng)可能與下調(diào)IL-6合成或減弱脂肪組織IL-6衍生有關(guān)。44醫(yī)學(xué)ppt其他藥物祛痰藥(黏液溶解劑)：鹽酸氨溴索、桃金娘油、愈創(chuàng)木酚甘油醚、替托司特等疫苗：流感疫苗，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)；肺炎球菌疫苗；口鼻吸入性疫苗接種減少了局部并發(fā)癥，同時(shí)鼻接種可抑制鼻病毒繁殖中醫(yī)治療：某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用45醫(yī)學(xué)ppt其他藥物非抗生素性大環(huán)內(nèi)酯類（EM-703）能通過增加組蛋白脫乙?；?（HDAC2）的活性來逆轉(zhuǎn)氧化應(yīng)激引起的皮質(zhì)類固醇耐藥性46醫(yī)學(xué)ppt氧療

COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率47醫(yī)學(xué)ppt氧療

具體指征是(1)PaO2≤55mmHgSaO2≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55％)。48醫(yī)學(xué)ppt氧療

長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h／d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。49醫(yī)學(xué)ppt氦-氧混合氣吸入療法氦氣和氧氣混合方式有兩種：氦氣-正常濃度氧氣（21%氧氣，79%氦氣）；氦氣-高濃度氧氣（40%氧氣，60%氦氣）。用于COPD的治療，患者運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間明顯提高，靜息狀態(tài)下FEV1增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)潮氣量、最大呼吸流速和最大通氣量明顯增加，可以改善運(yùn)動(dòng)中的肺過度充氣，提高運(yùn)動(dòng)耐力和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。50醫(yī)學(xué)ppt氦-氧混合氣吸入療法氦促氧合的機(jī)制：1、增加肺泡有效通氣量，促進(jìn)氧合。氦氣是一種小分子量的生物惰性氣體，具有低密度、高運(yùn)動(dòng)粘性系數(shù)的特性，在相同條件下，氦氣的流速是空氣的2.68倍。因此，氦-氧混合氣可以快速通過傳導(dǎo)氣道，促進(jìn)氣體彌散，糾正通氣/血流比例失調(diào)，增加肺泡有效通氣量，提高PaO2。2、增大呼氣流速，促進(jìn)CO2排除。51醫(yī)學(xué)ppt氦-氧混合吸入療法3、降低呼吸功耗，吸入氦氣可促使氣流向?qū)恿鬓D(zhuǎn)變，減少湍流死腔，降低氣道阻力和呼吸功。52醫(yī)學(xué)ppt康復(fù)治