CRT心電圖異常的識別和處理課件

2021/3/301

CRT心電圖異常的識別與處理

2021/3/302主要內容CRT起搏的工作原理CRT電極植入部位心室不同部位起搏的心電圖表現(xiàn)CRT異常心電圖分析2021/3/303心衰患者心臟運動不同步發(fā)生率高左束支阻滯在心力衰竭患者更常見8%24%38%正常左室功能不正常中重度心衰房間房室左-右心室室內心力衰竭

vs

CRTCRT改善左右心室室間同步性改善房室同步性改善左心室室內同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead2021/3/306雙室起搏電極位置單心房右心耳雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)2021/3/3071,心側靜脈2,心側后靜脈3，心后靜脈4，心中靜脈5，心大靜脈心臟靜脈解剖2021/3/308心大靜脈心側靜脈后側靜脈心中靜脈心后靜脈心臟靜脈后面前面2021/3/309側壁基底部室間隔基底部2021/3/3010盡量選擇側或后靜脈分支采用組織多普勒技術評價最遲激動部位

------選擇相應位置的分支血管不推薦心尖部或靠近間隔部起搏Rx靶靜脈的選擇2021/3/3011視頻左室電極放置2021/3/3012右心起搏電極放置視頻2021/3/3013

不同起搏部位心電圖表現(xiàn)2021/3/3014CRT相關心電圖判斷圖形變化（4種）雙心室起搏心電圖;右心室起搏心電圖;左心室起搏心電圖；自身心電圖；2021/3/3015自身心律vs雙心室起搏右室心尖部起搏圖形

左心室起搏雙心室起搏圖形

2021/3/3019CRT治療應關注的內容CRT療效起搏系統(tǒng)檢查:確認起搏系統(tǒng)工作正常CRT發(fā)放情況:最大化雙心室起搏心律失常情況：房性、室性心律失常影響起搏比例2021/3/3020CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲;左心室起搏閾值升高;2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應）,屬正常功能運作,容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3021左心室起搏異常病例

患者男性,64歲,因擴張性心肌病，心功能III級，完全性左束支阻滯住院，行CRT植入術患者自身心率心電圖CRT植入術后心電圖2021/3/3024CRT術后胸片

三個月隨訪—心電圖

處理方法:手術重新復位3個月隨訪—左室電極脫位2021/3/3027CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲;左心室起搏閾值升高;2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應）,屬正常功能運作,容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3028左室起搏極性為LVtiptoRVring時LV閾值測試時,需觀察陽極環(huán)現(xiàn)象ECG表現(xiàn):當單獨左室起搏/高輸出時,出現(xiàn)雙心室起搏圖形陽極環(huán)奪獲

陽極環(huán)奪獲陽極環(huán)刺激LVOnlyThresholdTestBiVAnodalStimulationLVOnlyCapture間歇性LV/BiV陽極環(huán)奪獲2021/3/3031CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲;左心室起搏閾值升高;2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應）,屬正常功能運作,容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3032遠場P波感知左室電極感知心房激動（左房）在ECGQRS之前出現(xiàn)心室感知改變心室感知靈敏度可以消除過感知2021/3/3033遠場P波感知2021/3/3034CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲;左心室起搏閾值升高;2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應）,屬正常功能運作,容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3035心室感知反應（VSR)在心室感知事件時盡量保證雙室起搏快速AV傳導時依然雙室起搏AF發(fā)作模式轉換為DDI/VVI時,感知到心室事件時給予雙室起搏心室感知事件降低CRT療效2021/3/3036心室感知反應(VSR)

心室感知反應

VSBiVpacesVSRpaces2021/3/3038心室感知反應(VSR)2021/3/3039心室感知反應2021/3/3040為什么要心室感知反應(VSR)?原因:在AV間期發(fā)生的傳導事件會抑制心室起搏,從而不能進行CRT治療.益處:確保對傳導感知的事件進行CRT治療.2021/3/3041臨床結果41名患者,37人(90%)在1個月將VSR打開:竇性節(jié)律患者(N=22)房速或房顫患者(N=15)%BiVpacing66.3to100%71.7to98.7%%BiV+VSRpacing87.8to100%90.5to100%InSyncIIIMarquisOUSClinicalStudy2002-2003,dataonfile.心室感知反應

2021/3/3042CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲;左心室起搏閾值升高;2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應）,屬正常功能運作,容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3043左室自動閾值管理臨床問題在兩次隨訪之間LV閾值可能發(fā)生變化優(yōu)勢

確保CRT的發(fā)放最小化膈肌刺激

簡化隨訪

觀察LV表現(xiàn)確保持續(xù)的心臟再同步治療2021/3/3044閾值確定LeftVentricularCaptureManagement?44節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試閾值確定節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試可以在DDD,DDDR和VVIR模式下運作在程控的脈寬下測試在穩(wěn)定性檢查時分析12周期頻率穩(wěn)定(R-R變異<200ms)頻率不是過高(如果自身心率>85bpm不能啟動)

如果不穩(wěn)定,LVCM測試安排在30分鐘后如果LV極性程控為LVtip-RVring或LVringtoRVring,當有陽極環(huán)刺激出現(xiàn)時,LVCM程控為OFF2021/3/3045節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試閾值確定LeftVentricularCaptureManagement?45LVPRVSLVRVSRVS測量LVP-RVS間期測量AV傳導間期APAPAPRVSLVTestPaceDuetoAVDue

toVV>60msecAP45LV-RV傳導測試AV傳導測試LV-RV和AV傳導測試LV-RV傳導測試AV傳導測試節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試閾值確定LeftVentricularCaptureManagement?462021/3/3047失奪獲后,升高幅度直至確認奪獲閾值成功確定了?(3支持周期/測試周期)SupportTestSupportTestRhythmand

StabilityCheckMeasurementsandTestsThresholdDeterminedLeftVentricularCaptureManagement?472021/3/3048LVCM運作方式概述確認節(jié)律&頻率的穩(wěn)定性測量LVP-RVS間期測量AV傳導間期AV傳導>最長LVP-RVS+60ms?yesNo成功確認閾值?(3supportcycles/1testcycle

)Adaptive?設定起搏輸出(閾值+Prog.Offset)yes延遲30分鐘NoPossibleLOC?NoyesMaxAdaptedAmplitudeNon-trackingMode2021/3/3049CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲;左心室起搏閾值升高;2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應）,屬正常功能運作,容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3050病例-室性早搏降低心室起搏比例患者女性47歲,胸憋、心悸6年住院心電圖室頻發(fā)室性早搏,holter示室性早搏2.7萬UCG示左室61mm，EF值28.5%診斷:擴張性心肌病，心臟擴大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能Ⅲ級;甲亢

2021/3/3051心電圖QRS=156ms2021/3/3052超聲心動圖2021/3/3053CRT-D術后胸片2021/3/3054CRT-D術后-頻發(fā)室早2021/3/3055心室起搏比例降低2021/3/3056室性早搏處理1.射頻消融治療2.藥物治療2021/3/3057一年后隨訪2021/3/3058一年后隨訪2021/3/3059陣發(fā)房撲降低心室起搏比例患者資料1.患者女性,62歲,發(fā)作性胸悶、心悸5年，加重伴發(fā)作性暈厥一周來院2.診斷為擴張型心肌病，心臟擴大，心律失常:陣發(fā)房顫，房撲，尖端扭轉性室速。2021/3/3060患者資料2021/3/3061術前心電圖竇性心律心房撲動2021/3/3062CRT-D

術后心電圖CRT-D術后房性快速