crt治療心衰prospect和rethinq研究之后何去何從課件整理

crt治療心衰prospect和rethinq研究之后何去何從6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說(shuō)工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)?，?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無(wú)處藏身。--戴爾．卡耐基。crt治療心衰prospect和rethinq研究之后何去何從crt治療心衰prospect和rethinq研究之后何去何從6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說(shuō)工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)椋?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無(wú)處藏身。--戴爾．卡耐基。CRT治療心衰

PROSPECT和RethinQ研究之后何去何從新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯寶鵬CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)●新的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果使CRT治療心力衰竭的適應(yīng)證升為I類(lèi)2002年后，CRT起搏器實(shí)現(xiàn)了能VV間期的程控與設(shè)置。2003年和2004年兩項(xiàng)薈萃分析結(jié)果的發(fā)表，以及2005年具有里程碑意義的CARE-HF研究結(jié)果的發(fā)表，使CRT治療心力衰竭的適應(yīng)證完成了“三級(jí)跳”2005年，歐洲心臟病協(xié)會(huì)，美國(guó)ACC/AHA修訂了心力衰竭治療指南，將CHF治療心力衰竭的適應(yīng)證從IIa類(lèi)升為I類(lèi)，證據(jù)水平A級(jí)。CRT治療心力衰竭的適應(yīng)證逐步拓寬2007年ESC心臟起搏和再同步化治療指南Ⅰ類(lèi)指征A級(jí)證據(jù)此指南還納入了新的專(zhuān)家共識(shí)建議，拓寬適應(yīng)證：伴有起搏器置入指征的CHF患者伴有永久性心房顫動(dòng)的CHF患者IIa類(lèi)指征C級(jí)證據(jù)2008年ACC/AHA/HRS心衰指南最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS波時(shí)限≥120ms

竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT心臟不同步心臟不同步是CRT的必要指征和關(guān)鍵靶點(diǎn)早期CRT通常用于心臟電的不同步（寬QRS）新的資料顯示機(jī)械不同步能夠預(yù)測(cè)CHF患者（包括窄QRS波群患者）對(duì)CRT的敏感性和特異性有重要價(jià)值目前認(rèn)為心臟不同步普遍存在于所有類(lèi)型CHF心臟不同步真正臨床意義？是否具有相同的病理生理機(jī)制？是否都具有臨床意義？是否更多只是一種檢查結(jié)果？尋找不同步的指標(biāo)QRS間期預(yù)測(cè)CRT近期和遠(yuǎn)期療效并不理想25%～30%的寬QRS患者并未獲益更好的識(shí)別參數(shù)？機(jī)械不同步與近期和遠(yuǎn)期CRT獲益的相關(guān)性更好采用超聲和高級(jí)組織多普勒成像技術(shù)更多新的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，將會(huì)進(jìn)一步拓寬CRT治療的適應(yīng)證？2008年P(guān)ROSPECT研究結(jié)果在《循環(huán)》雜志公布2007年RethinQ研究結(jié)果在《新英格蘭》雜志發(fā)表目的:前瞻性，多中心研究設(shè)計(jì)，旨在評(píng)估選定和預(yù)先定義的超聲心動(dòng)圖基線參數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)CRT臨床療效或超聲心動(dòng)圖反應(yīng)的能力。6個(gè)月時(shí)的一級(jí)終點(diǎn):臨床綜合評(píng)分主觀和客觀的臨床狀況的評(píng)估包括：生存，心臟衰竭住院，心功能分級(jí)和病人全球評(píng)估評(píng)分的改變改善的定義:

沒(méi)有惡化（死亡，心衰住院，心功能惡化）和心功能分級(jí)和/或病人全面評(píng)估評(píng)分的改善左室收縮末期容積改善的定義:減少≥

15%ResultsofthePredictorsofResponse

toCRT(PROSPECT)TrialCirculation.2008;117:2608-2616非同步化的12個(gè)預(yù)定義的超聲測(cè)量

標(biāo)準(zhǔn)超聲SPWMD

Septaltoposteriorwallmotiondelay室間隔-后壁運(yùn)動(dòng)延遲時(shí)間(≥130ms)IVMD

Interventricularmechanicaldelay心室間電機(jī)械延遲(≥40ms)LPEI

LVpre-ejectioninterval(≥140ms)左室射血前間期LVFT/RR

LVfillingtimeas%ofcardiaccyclelength(R-Rinterval)左室充盈時(shí)間占心動(dòng)周期的比例(≤40%)LLWCLeftlateralwallcontraction(anyoverlap)左側(cè)壁收縮（任何重疊）組織多普勒影像Ts-(lateral-septal)TimeΔbetweenbasallateralandseptalpeak左室基部側(cè)壁和間隔收縮達(dá)峰時(shí)間差(≥60ms)

Ts-SD

Standarddeviationoftimetopeaksystolicvelocity收縮峰速標(biāo)準(zhǔn)偏移時(shí)間(≥32ms)

PVDPeakvelocitydifference峰速流速差(≥110ms)

DLCDelayedlongitudinalcontraction長(zhǎng)軸(縱向)收縮延遲(≥2segments)

TDMaximumdifferenceintimetopeakdisplacement(median)

Ts-peakMaximumΔintimetopeaksystolicvelocity(median)中間段快速射血時(shí)間

Ts-onsetMaximumΔintimetoonsetofsystolicvelocity(median)中間段收縮達(dá)峰時(shí)間非同步化的12個(gè)預(yù)定義的超聲測(cè)量

所有病人在6個(gè)月的一級(jí)終點(diǎn)結(jié)果≥15%Reduction≥15%IncreaseOther臨床復(fù)合終點(diǎn)N=426LVESV變化N=286PercentofPatients改善沒(méi)有變化惡化P=0.0175%64%Non-IschemicIschemic%ImprovedP=0.0363%50%Non-IschemicIschemic%with≥15%Reduction一級(jí)終點(diǎn)結(jié)果選定的超聲測(cè)量0.440.0130.270.79P-value臨床復(fù)合癥反應(yīng)%Improved0.0210.0160.330.68P-valueLVESV%with≥15%Reduction■

Cut-offMet

■

Cut-offNotMet1.000.005結(jié)論結(jié)果研究表明沒(méi)有一個(gè)單一的非同步化超聲心動(dòng)圖測(cè)量能作為選擇在CRT治療中獲益的候選病人的指標(biāo)目前臨床標(biāo)準(zhǔn)包括心電圖仍然是選擇CRT病人的標(biāo)準(zhǔn)非同步化是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，而不是一個(gè)單一測(cè)量的問(wèn)題。超聲參數(shù)可能被認(rèn)為進(jìn)一步研究非同步不同部分(inter-,intra-,andA-Vdyssynchrony)的有吸引力的候選指標(biāo).但全面評(píng)估可能是保證比較CRT和無(wú)CRT組的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的雙盲試驗(yàn)入選患者符合LVEF≤35%,NYHA-III,QRS<130ms，心臟超聲提示機(jī)械不同步排除標(biāo)準(zhǔn)：有先于植入CRT的標(biāo)準(zhǔn)植入永久起搏器的適應(yīng)證，1年內(nèi)房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1月，40天內(nèi)發(fā)生過(guò)MI/UA/行血運(yùn)重建術(shù)，NYHA-IV，等待進(jìn)行心臟移植或6個(gè)月內(nèi)有可能行心臟移植，有癥狀的COPD，嚴(yán)重的肌肉骨骼疾病，3月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦血管意外/TIA。CardiacResynchronizationTherapyinHeartFailurewithNarrowQRSComplexTheRethinQStudy研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn)：CRT治療6個(gè)月后VO2max增加1cc/kg二級(jí)終點(diǎn)：生活質(zhì)量的改善、NYHA心功能分級(jí)改善

、6MWT改善結(jié)果CRT治療使QRS≥120ms的心衰患者峰值氧耗量及NYHA分級(jí)均得到改善結(jié)果隨機(jī)接受CRT治療的非缺血性心臟病患者的NYHA分級(jí)及6分鐘步行距離均顯著改善隨機(jī)接受CRT治療的缺血性心臟病和非缺血性心臟病患者的NYHA分級(jí)顯著改善結(jié)果6個(gè)月后一級(jí)終點(diǎn)無(wú)顯著性差異CRTgroupn=76(46%).noCRTgroup(41%)n=80.6個(gè)月后6MWT和生活質(zhì)量無(wú)顯著性差別，但CRT組NYHA有改善(54%v.29%).總體生存率(94.2%v.98.8%)和心衰惡化的死亡率(97.7%v.98.8%)無(wú)顯著性差別心衰加重需要靜脈用藥者、左室惡性重構(gòu)、MR兩組均無(wú)差別結(jié)果評(píng)價(jià)真正的noCRT組的隨機(jī)對(duì)照的雙盲研究以客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)VO2max，而不是QOLorNYHA等主觀指標(biāo)作一級(jí)終點(diǎn)用心臟超聲證實(shí)的機(jī)械不同步指標(biāo)作入選標(biāo)準(zhǔn)，96%入選者符合DTI標(biāo)準(zhǔn)兩組的基線特征平衡得較好結(jié)果評(píng)價(jià)但完全由St.Jude公司贊助CRT組中失訪率較高(11vs.5)，對(duì)照組中3例交叉分組到CRT組，但仍在對(duì)照組中作有效性分析未納入NYHA-IV級(jí)的患者（而大多數(shù)CRT研究中及入選指南中均包括NYHA-IV的患者），COMPANION研究的回顧性分析中顯示CRT和CRT-D能減少NYHA-IV級(jí)者的一級(jí)終點(diǎn)事件半數(shù)為缺血性心肌病患者，這些患者因?yàn)樾募乃佬择：鄣拇嬖诒确侨毖孕募〔≌咻^少?gòu)腃RT中獲益定義非同步的方法（96%的入選患者符合DTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)）可能造成研究中較少患者從CRT中獲益，但是根據(jù)PROSPECT的研究結(jié)果，核心實(shí)驗(yàn)室的診斷差異率高達(dá)70%，TTE評(píng)價(jià)非同步缺乏真正的金標(biāo)準(zhǔn)左室電極植入部位是否是左室壞死性瘢痕所在區(qū)域未引起足夠重視結(jié)果評(píng)價(jià)后側(cè)壁心肌瘢痕影響CRT療效左室電極植入部位正好在心肌瘢痕處影響CRT療效40例缺血性心肌病，NYHAIIIorIV,LVEF≤35%,QRS>120ms，LBBB植入CRT,入選前仍用增強(qiáng)MRI和標(biāo)準(zhǔn)DTI(間隔和側(cè)壁時(shí)間差≥65ms)作為非同步指標(biāo)

6個(gè)月隨訪后，TTE證實(shí)嚴(yán)重機(jī)械非同步且不伴后側(cè)壁瘢痕者CRT治療有效，非同步的指標(biāo)改善，LVESV減少，LVEF、6MWT、QOL及NYHA均得到改善結(jié)論在RethinQ研究中，具有標(biāo)準(zhǔn)的CRT植入指征(LVEF≤35%,NYHA-III)伴窄QRS波群者隨機(jī)納入雙室起搏組和對(duì)照組，6個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示峰值耗氧量并無(wú)顯著性改善。目前，CRT僅被推薦用于最佳藥物治療下仍有中、重度心衰NYHAIIIorIV),LVEF≤35%,QRS時(shí)限延長(zhǎng)(>120msec)的患者。PROSPECT研究結(jié)果顯示，69%的病人（426人）的臨床復(fù)合終點(diǎn)改善，56%的病人（286人）左室收縮末期容積降低>=15%。在預(yù)測(cè)CRT改善臨床復(fù)合終點(diǎn)療效方面，12個(gè)心超參數(shù)差異很大，敏感性范圍6％到74%，特異性為35%到91%；在預(yù)測(cè)CRT減少左室收縮末期容積的療效方面，敏感性為9%－77%，特異性為31%－93%。所有參數(shù)在預(yù)測(cè)CRT療效的ROC曲線下面積（AUC）均≤0.62。這些結(jié)果提示，任何單一的心超參數(shù)均不能評(píng)估心臟同步性及預(yù)測(cè)CRT療效。研究還顯示，TDI參數(shù)及IVMD的測(cè)量重復(fù)性很差，入選中心與中心實(shí)驗(yàn)室的TDI參數(shù)的測(cè)量誤差達(dá)50％，而IVMD測(cè)量誤差高則達(dá)90％。研究者認(rèn)為，目前還需繼續(xù)提高心超、TDI在技術(shù)方面的可靠性及減少其在結(jié)果解釋方面的差異，只有這樣才可以提高其對(duì)CRT療效的預(yù)測(cè)能力。RethinQ研究結(jié)果顯示CRT治療組的上述任何一個(gè)參數(shù)的改善程度均未優(yōu)于藥物治療組。但在QRS波時(shí)限為120-130ms的亞組中，CRT治療則能獲益研究結(jié)論為CRT治療不能使窄QRS波時(shí)限心衰患者獲益。但是，研究者也提到，研究結(jié)果陰性只是說(shuō)明目前的TDI技術(shù)不足以檢測(cè)心臟機(jī)械不同步。思考評(píng)價(jià)QRS時(shí)限上述兩個(gè)大規(guī)模研究結(jié)果顯示，目前的心超及TDI技術(shù)在選擇患者行CRT治療的價(jià)值是相當(dāng)有限的。目前臨床上運(yùn)用的TDI以組織速度定量成像為主，其重復(fù)性、可靠性還有待提高。目前CRT治療還是僅適合寬QRS時(shí)限心衰患者，現(xiàn)在的心超、TDI技術(shù)在評(píng)價(jià)心臟同步性及遴選患者行CRT治療中的價(jià)值還待確認(rèn)。

如果我們今后能找到更好的揭示心臟機(jī)械不同步的方法，CRT治療也許能使窄QRS波時(shí)限心衰患者獲益。收縮期不同步與窄QRS

存在顯著室壁收縮期不同步但無(wú)電學(xué)延遲（即窄QRS）1、可能是右室除極速度非?？?、可能是存在異常的興奮-收縮耦聯(lián)3、可能是不同步與電時(shí)序無(wú)關(guān)，僅與局部心肌收縮力不一致有關(guān)，比如在心肌缺血、慢性低灌注、神經(jīng)/激素刺激不均或者心肌纖維化時(shí)。由于缺乏檢測(cè)局部心肌收縮狀態(tài)的方法，聯(lián)合機(jī)械成像和三維電學(xué)分析可能對(duì)此有幫助。心肌成像技術(shù)的現(xiàn)狀和問(wèn)題任何單一的參數(shù)都有局限性，多個(gè)參數(shù)的聯(lián)合可能更加有效。對(duì)于局部心肌功能障礙和瘢痕組織，應(yīng)進(jìn)行有效的超聲心動(dòng)圖分析。在電極植入前觀察最后激動(dòng)部位很有意義，因?yàn)殡姌O植入目的是更早地激動(dòng)左室游離壁，當(dāng)最后激動(dòng)部位是在間隔部時(shí)，則CRT沒(méi)有幫助。超聲心動(dòng)圖結(jié)果可以確定能夠通過(guò)CRT改善的最后收縮部位，這一方面技術(shù)易行。并非所有機(jī)械性不同步現(xiàn)象患者都適于CRT治療。成像結(jié)果不是判斷患者是否應(yīng)接受CRT治療惟一依據(jù)。心肌成像技術(shù)對(duì)CHF患者的機(jī)械性不同步現(xiàn)象提供了一個(gè)獨(dú)特評(píng)估方法。尋找綜合指標(biāo)進(jìn)行量化多數(shù)方法根據(jù)最大時(shí)間延遲或時(shí)間延遲變異進(jìn)行分析，并非鄰近區(qū)域的室壁確實(shí)出現(xiàn)不同步，例如單點(diǎn)起搏所致的不同步。CHF心肌不均一所致的收縮/松弛時(shí)序分散延遲是形成不同步的原因之一，但是沒(méi)有更好的特異性治療方法，而且似乎不能受益于CRT。這些室壁運(yùn)動(dòng)延遲的峰值差異對(duì)識(shí)別整個(gè)室壁的收縮延遲沒(méi)有幫助。尋找能夠綜合反映心臟區(qū)域性收縮延遲的各種指標(biāo)，會(huì)有助于檢測(cè)不同類(lèi)型的心臟不同步及最佳的治療策略。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)估患者心臟再同步化治療的預(yù)測(cè)價(jià)值：PROSPECT亞組研究

PROSPECT的一項(xiàng)亞組研究，評(píng)估三維超聲（RT3DE）的附加參數(shù)能否用于預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。40例接受RT3DE檢查，配對(duì)臨床資料顯示，其中29例患者（73%）有最適基線影像，但只有22例患者有成對(duì)基線和植入雙心室起搏器6個(gè)月后的超聲資料。CRT顯效定義為左心室收縮末期容量減少≥15%。脫機(jī)分析使用以下參數(shù)：(1)達(dá)到收縮期收縮峰值的平均時(shí)間（平均3D-Ts），(2)達(dá)到以RR間期為指數(shù)的收縮期不同步峰值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDI），(3)最大段間延遲（最早和最遲收縮節(jié)段之間的時(shí)差）（Δtmax）。通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)這些參數(shù)預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)的價(jià)值，通過(guò)診斷記錄確定的最佳化的截?cái)帱c(diǎn)來(lái)驗(yàn)證。PROSPECT亞組研究結(jié)果:

通過(guò)ROC曲線測(cè)定的最佳截?cái)帱c(diǎn)是Δtmax200ms、平均3D-Ts390ms、SDI6.0%，均預(yù)測(cè)主要結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（在所有的參數(shù)中P<0.05）。在三者之中，平均3D-Ts的靈敏度