急性腹膜炎病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)第4頁(yè)第二十四章急性腹膜炎病人的護(hù)理

【大綱】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.急性腹膜炎（1）分類（2）病因（3）病理生理

（4）臨床表現(xiàn)（5）輔助檢查（6）治療要點(diǎn)3.腹腔膿腫（膈下膿、盆腔膿腫、腸間膿腫）（1）病理病因（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點(diǎn)4.護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理（2）術(shù)后護(hù)理（3）健康教育第一節(jié)解剖生理概要

（一）解剖

1.壁層腹膜——貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁內(nèi)面；

2.臟層腹膜——覆蓋于內(nèi)臟表面，成為其漿膜層。

【壁層腹膜】受體神經(jīng)支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。

腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張——診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)。

【臟層腹膜】

神經(jīng)支配屬于自主神經(jīng)，對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質(zhì)常為鈍痛，定位較差，多集中于臍周腹中部；

嚴(yán)重刺激——心率減慢、血壓下降和腸麻痹等。

【小結(jié)】壁層、臟層腹膜的區(qū)別（TANG）神經(jīng)支配感受刺激痛覺(jué)臨床表現(xiàn)壁層體神經(jīng)對(duì)各種刺激敏感定位準(zhǔn)確局部疼痛、壓痛和反射性腹肌緊張——診斷腹膜炎的依據(jù)。

膈肌中心腹膜受刺激——肩部放射性疼痛或呃逆。臟層自主神經(jīng)對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等較敏感鈍痛，定位較差鈍痛局限于臍周腹中部；

重刺激——心率變慢、血壓下降和腸麻痹。怎么理解——

【西游記】三盜芭蕉扇

【腹膜腔】

壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙——人體最大的體腔。

內(nèi)有75～100ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用。

（1）視——

急性病容，雙下肢屈曲，不喜動(dòng)，腹部拒按。

腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。腹脹加重——病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。

（2）觸——

腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張——腹膜炎的標(biāo)志性體征——腹膜刺激征。

胃腸、膽囊穿孔時(shí)可呈“板狀腹”。

（3）叩——

胃腸脹氣——鼓音；

胃腸穿孔時(shí)腸內(nèi)氣體移至膈下——肝濁音界縮小或消失；

腹腔內(nèi)積液較多——移動(dòng)性濁音。

（4）聽(tīng)——腸鳴音減弱或消失。

（五）輔助檢查

1.血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；

病情危重或機(jī)體反應(yīng)能力下降者——白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。

2.影像學(xué)

①X線：立位腹平片——小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面——腸麻痹征象；胃腸穿孔——膈下游離氣體。

②CT——對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷。

③B超——腹腔積液。

3.B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性質(zhì)

——病因（總結(jié)TANG）A.草綠色透明腹水結(jié)核B.黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭味胃十二指腸穿孔C.含食物殘?jiān)柺澈蟠┛譊.血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎E.稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔F.血性、臭味重絞窄性腸梗阻G.不凝血腹腔內(nèi)出血（六）治療原則

1.非手術(shù)

半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。適應(yīng)癥：

A.病情較輕或病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)；

B.伴有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受手術(shù)；

C.原發(fā)性腹膜炎。

2.手術(shù)——多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎。

探查和確定病因、處理原發(fā)病變部位、徹底清理腹腔、充分引流。第三節(jié)腹腔膿腫

繼發(fā)于急性化膿性腹膜炎，或腹腔內(nèi)手術(shù)后。

膈下膿腫和盆腔膿腫多見(jiàn)。

一、膈下膿腫

（一）病因、病理

平臥位時(shí)，左膈下間隙處于較低位——易積聚于此。

膿毒血癥；

可引起反應(yīng)性胸腔積液，或引起胸膜炎、膿胸；

膿腫腐蝕穿透消化道管壁——反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺。

（二）臨床表現(xiàn)

1.全身：

發(fā)熱：弛張熱——持續(xù)高熱或中等發(fā)熱。

脈率快，舌苔厚膩，逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、厭食、盜汗等。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。

2.局部：

膿腫部位持續(xù)性鈍痛，常位于近中線肋緣下或劍突下。

刺激膈肌——呃逆。

影響至胸膜、肺——胸腔積液和盤(pán)狀肺不張，氣促、咳嗽、胸痛等。

嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚局部凹陷性水腫，皮溫升高。

X線——患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔積液。

診斷性穿刺——抽膿、沖洗膿腔、注入抗生素。

（三）治療原則

手術(shù)為主——經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、手術(shù)切開(kāi)引流。

二、盆腔膿腫

（一）病因、病理

盆腔處于腹腔最低位，腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚。

全身中毒癥狀較輕——盆腔腹膜面積較小，吸收毒素能力有限。

（二）臨床表現(xiàn)

體溫升高，脈速，出現(xiàn)典型的直腸或膀胱刺激癥狀——里急后重、排便次數(shù)增多且量少、黏液便、尿頻、排尿困難等。

腹部檢查——常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

直腸指診——直腸前壁可觸及膨起、有觸痛、有時(shí)有波動(dòng)感的腫塊。

B超——明確膿腫的位置及大小。

（三）治療原則

較小或未形成時(shí)——非手術(shù)，包括抗生素、熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸及物理透熱等。

較大——手術(shù)切開(kāi)引流。

已婚女性可經(jīng)后穹隆穿刺后切開(kāi)引流（TANG補(bǔ)充）。

三、腸間膿腫

（一）臨床表現(xiàn)

若膿腫周圍廣泛粘連——粘連性腸梗阻。

化膿感染癥狀——腹脹、腹痛，并有腹部壓痛或觸及包塊。

立位腹平片——腸壁間距增寬及局部腸管積氣，小腸氣液平面。

（二）治療原則

1.非手術(shù)——抗生素、物理透熱及全身支持治療。

2.單房，且較局限并與腹壁貼近時(shí)——B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)；

3.若非手術(shù)治療無(wú)效或發(fā)生腸梗阻——剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)。第四節(jié)護(hù)理

（一）

心理支持做好病人及其家屬的安慰解釋工作，穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮/恐懼；講解有關(guān)腹膜炎的疾病知識(shí)，幫助其勇敢面對(duì)疾病，配合醫(yī)護(hù)治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

體位

半臥位——促使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，以減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時(shí)使膈肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。

休克——平臥位或頭、軀干和下肢均抬高20°

——知識(shí)點(diǎn)前后不完全一致TANG。

【第三章】頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

鎮(zhèn)靜、止痛

已確診、治療方案已定和手術(shù)后的病人，可用哌替啶類鎮(zhèn)痛藥。

診斷不明或病情觀察期間——暫不用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情。

禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔病人必須禁食，留置胃腸減壓。胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

糾正水、電解質(zhì)紊亂根據(jù)病人的出入量和生理需要量計(jì)算需補(bǔ)充液體總量，以糾正水和電解質(zhì)紊亂。病情嚴(yán)重者可輸血漿、白蛋白或全血，以糾正低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時(shí)30～50ml。

抗菌藥物治療繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，抗感染治療時(shí)需考慮致病菌的種類，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素是比較合理的。

補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持炎癥、應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝增強(qiáng)，急性腹膜炎病人的代謝率約為正常人的140%。當(dāng)熱量補(bǔ)充不足時(shí)，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力和愈合能力下降。長(zhǎng)期禁食時(shí)，可考慮經(jīng)腸外途徑補(bǔ)給人體所需的營(yíng)養(yǎng)素。

（二）術(shù)后——大幅精簡(jiǎn)TANG。

病情觀察密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，經(jīng)常巡視病人，傾聽(tīng)主訴，觀察腹部體征的變化，有無(wú)膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常予以處理。對(duì)危重病人特別注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。

體位

全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平臥6小時(shí)后血壓、脈搏平穩(wěn)可改為半臥位，并鼓勵(lì)病人多翻身、多活動(dòng)——預(yù)防腸粘連。

引流管護(hù)理

正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時(shí)，貼上標(biāo)簽標(biāo)明各管位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脫出或受壓；觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀；對(duì)負(fù)壓引流者保證有效負(fù)壓；經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞。飲食術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔除胃管，給予水及流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食。留置胃腸減壓期間定時(shí)予以口腔護(hù)理。

補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素，必要時(shí)輸新鮮血，血漿并給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，以維持術(shù)后機(jī)體康復(fù)需要和提高防御能力。繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素控制腹腔內(nèi)感染。（三）健康教育

1.飲食指導(dǎo)講解術(shù)后飲食方面的知識(shí)，鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)、少量多餐，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合。

2.活動(dòng)解釋術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)病人臥床期間進(jìn)行床上活動(dòng)，體力恢復(fù)后盡早下床走動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。

3.復(fù)診和隨診術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查。出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高、腹痛、停止排氣排使等癥狀及時(shí)就診。

腹膜炎——單元回顧

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

急性腹膜炎的主要體征是

A.腹部壓痛

B.腸鳴音亢進(jìn)

C.腹膜刺激征

D.移動(dòng)性濁音

E.腹肌緊張[答疑編號(hào)700277240101]

【正確答案】C

腹膜刺激征是指

A.腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)

B.壓痛、反跳痛、腹肌緊張

C.腹脹、壓痛、反跳痛

D.惡心、嘔吐、腹瀉、壓痛

E.發(fā)熱、腹痛、壓痛[答疑編號(hào)700277240102]

【正確答案】B

繼發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)的致病菌是

A.葡萄球菌

B.變形桿菌

C.鏈球菌

D.大腸桿菌

E.綠膿桿菌[答疑編號(hào)700277240103]

【正確答案】D

患者男，28歲，因突發(fā)腹痛，持續(xù)加重來(lái)院就診，查體：上腹部腹膜刺激征明顯，腹部立位X線平片可見(jiàn)膈下游離氣體，初步診斷為

A.急性胰腺炎

B.膽石癥

C.胃穿孔

D.腸梗阻

E.闌尾炎穿孔[答疑編號(hào)700277240104]

【正確答案】C

患者女，45歲。急性腹膜炎入院已休克?，F(xiàn)取中凹臥位，具體的頭、軀干（上身）和下肢分別抬高

A.上身5°～10°、下肢10°～20°

B.上身5°～10°、下肢20°～30°

C.上身10°～15°、下肢20°～30°

D.上身15°～20°、下肢15°～25°

E.上身20°～30°、下肢15°～20°[答疑編號(hào)700277240105]

【正確答案】E

急性腹膜炎診斷未明時(shí)不可采取以下哪項(xiàng)措施

A.禁食

B.持續(xù)胃腸減壓

C.半臥位

D.補(bǔ)液維持水電平衡

E.用鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛[答疑編號(hào)700277240106]

【正確答案】E

急性腹膜炎發(fā)生休克的主要原因是

A.劇烈疼痛

B.大量嘔吐失液

C.細(xì)菌繁殖過(guò)多

D.腹膜吸收大量毒素，血容量減少

E.補(bǔ)液不足[答疑編號(hào)700277240107]

【正確答案】D

男性，40歲，腹膜炎術(shù)后5天，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，出汗等全身中毒癥狀，伴有上腹痛