急性腹膜炎病人的護理

外科護理學第4頁第二十四章急性腹膜炎病人的護理

【大綱】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.急性腹膜炎（1）分類（2）病因（3）病理生理

（4）臨床表現(xiàn)（5）輔助檢查（6）治療要點3.腹腔膿腫（膈下膿、盆腔膿腫、腸間膿腫）（1）病理病因（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點4.護理（1）術前護理（2）術后護理（3）健康教育第一節(jié)解剖生理概要

（一）解剖

1.壁層腹膜——貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁內(nèi)面；

2.臟層腹膜——覆蓋于內(nèi)臟表面，成為其漿膜層。

【壁層腹膜】受體神經(jīng)支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。

腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張——診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)。

【臟層腹膜】

神經(jīng)支配屬于自主神經(jīng)，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質常為鈍痛，定位較差，多集中于臍周腹中部；

嚴重刺激——心率減慢、血壓下降和腸麻痹等。

【小結】壁層、臟層腹膜的區(qū)別（TANG）神經(jīng)支配感受刺激痛覺臨床表現(xiàn)壁層體神經(jīng)對各種刺激敏感定位準確局部疼痛、壓痛和反射性腹肌緊張——診斷腹膜炎的依據(jù)。

膈肌中心腹膜受刺激——肩部放射性疼痛或呃逆。臟層自主神經(jīng)對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等較敏感鈍痛，定位較差鈍痛局限于臍周腹中部；

重刺激——心率變慢、血壓下降和腸麻痹。怎么理解——

【西游記】三盜芭蕉扇

【腹膜腔】

壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙——人體最大的體腔。

內(nèi)有75～100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。

（1）視——

急性病容，雙下肢屈曲，不喜動，腹部拒按。

腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失。腹脹加重——病情惡化的一項重要標志。

（2）觸——

腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張——腹膜炎的標志性體征——腹膜刺激征。

胃腸、膽囊穿孔時可呈“板狀腹”。

（3）叩——

胃腸脹氣——鼓音；

胃腸穿孔時腸內(nèi)氣體移至膈下——肝濁音界縮小或消失；

腹腔內(nèi)積液較多——移動性濁音。

（4）聽——腸鳴音減弱或消失。

（五）輔助檢查

1.血常規(guī)

白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高；

病情危重或機體反應能力下降者——白細胞計數(shù)可不升高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。

2.影像學

①X線：立位腹平片——小腸普遍脹氣并有多個小液平面——腸麻痹征象；胃腸穿孔——膈下游離氣體。

②CT——對實質性臟器病變的診斷。

③B超——腹腔積液。

3.B超引導下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性質

——病因（總結TANG）A.草綠色透明腹水結核B.黃色、渾濁、含膽汁、無臭味胃十二指腸穿孔C.含食物殘渣飽食后穿孔D.血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎E.稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔F.血性、臭味重絞窄性腸梗阻G.不凝血腹腔內(nèi)出血（六）治療原則

1.非手術

半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、抗生素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。適應癥：

A.病情較輕或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢；

B.伴有嚴重心肺疾病，不能耐受手術；

C.原發(fā)性腹膜炎。

2.手術——多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎。

探查和確定病因、處理原發(fā)病變部位、徹底清理腹腔、充分引流。第三節(jié)腹腔膿腫

繼發(fā)于急性化膿性腹膜炎，或腹腔內(nèi)手術后。

膈下膿腫和盆腔膿腫多見。

一、膈下膿腫

（一）病因、病理

平臥位時，左膈下間隙處于較低位——易積聚于此。

膿毒血癥；

可引起反應性胸腔積液，或引起胸膜炎、膿胸；

膿腫腐蝕穿透消化道管壁——反復出血、腸瘺或胃瘺。

（二）臨床表現(xiàn)

1.全身：

發(fā)熱：弛張熱——持續(xù)高熱或中等發(fā)熱。

脈率快，舌苔厚膩，逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、厭食、盜汗等。

白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增加。

2.局部：

膿腫部位持續(xù)性鈍痛，常位于近中線肋緣下或劍突下。

刺激膈肌——呃逆。

影響至胸膜、肺——胸腔積液和盤狀肺不張，氣促、咳嗽、胸痛等。

嚴重時出現(xiàn)皮膚局部凹陷性水腫，皮溫升高。

X線——患側膈肌升高，隨呼吸活動受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔積液。

診斷性穿刺——抽膿、沖洗膿腔、注入抗生素。

（三）治療原則

手術為主——經(jīng)皮穿刺置管引流術、手術切開引流。

二、盆腔膿腫

（一）病因、病理

盆腔處于腹腔最低位，腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚。

全身中毒癥狀較輕——盆腔腹膜面積較小，吸收毒素能力有限。

（二）臨床表現(xiàn)

體溫升高，脈速，出現(xiàn)典型的直腸或膀胱刺激癥狀——里急后重、排便次數(shù)增多且量少、黏液便、尿頻、排尿困難等。

腹部檢查——常無陽性發(fā)現(xiàn)。

直腸指診——直腸前壁可觸及膨起、有觸痛、有時有波動感的腫塊。

B超——明確膿腫的位置及大小。

（三）治療原則

較小或未形成時——非手術，包括抗生素、熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸及物理透熱等。

較大——手術切開引流。

已婚女性可經(jīng)后穹隆穿刺后切開引流（TANG補充）。

三、腸間膿腫

（一）臨床表現(xiàn)

若膿腫周圍廣泛粘連——粘連性腸梗阻。

化膿感染癥狀——腹脹、腹痛，并有腹部壓痛或觸及包塊。

立位腹平片——腸壁間距增寬及局部腸管積氣，小腸氣液平面。

（二）治療原則

1.非手術——抗生素、物理透熱及全身支持治療。

2.單房，且較局限并與腹壁貼近時——B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術；

3.若非手術治療無效或發(fā)生腸梗阻——剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術。第四節(jié)護理

（一）

心理支持做好病人及其家屬的安慰解釋工作，穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮/恐懼；講解有關腹膜炎的疾病知識，幫助其勇敢面對疾病，配合醫(yī)護治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

體位

半臥位——促使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，以減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使膈肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環(huán)的影響。

休克——平臥位或頭、軀干和下肢均抬高20°

——知識點前后不完全一致TANG。

【第三章】頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

鎮(zhèn)靜、止痛

已確診、治療方案已定和手術后的病人，可用哌替啶類鎮(zhèn)痛藥。

診斷不明或病情觀察期間——暫不用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情。

禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔病人必須禁食，留置胃腸減壓。胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有利于炎癥局限，促進胃腸功能恢復。

糾正水、電解質紊亂根據(jù)病人的出入量和生理需要量計算需補充液體總量，以糾正水和電解質紊亂。病情嚴重者可輸血漿、白蛋白或全血，以糾正低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細胞比容、血清電解質以及血氣分析等指標，及時調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時30～50ml。

抗菌藥物治療繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，抗感染治療時需考慮致病菌的種類，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥物敏感試驗結果選用抗生素是比較合理的。

補充熱量和營養(yǎng)支持炎癥、應激狀態(tài)下，分解代謝增強，急性腹膜炎病人的代謝率約為正常人的140%。當熱量補充不足時，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力和愈合能力下降。長期禁食時，可考慮經(jīng)腸外途徑補給人體所需的營養(yǎng)素。

（二）術后——大幅精簡TANG。

病情觀察密切監(jiān)測生命體征的變化，經(jīng)常巡視病人，傾聽主訴，觀察腹部體征的變化，有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)等，及時發(fā)現(xiàn)異常予以處理。對危重病人特別注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測和維護。

體位

全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平臥6小時后血壓、脈搏平穩(wěn)可改為半臥位，并鼓勵病人多翻身、多活動——預防腸粘連。

引流管護理

正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時，貼上標簽標明各管位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脫出或受壓；觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀；對負壓引流者保證有效負壓；經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞。飲食術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，腸蠕動恢復后，拔除胃管，給予水及流質飲食，逐步恢復正常飲食。留置胃腸減壓期間定時予以口腔護理。

補液和營養(yǎng)支持合理補充水、電解質和維生素，必要時輸新鮮血，血漿并給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，以維持術后機體康復需要和提高防御能力。繼續(xù)應用有效抗生素控制腹腔內(nèi)感染。（三）健康教育

1.飲食指導講解術后飲食方面的知識，鼓勵其循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質、能量和維生素的食物，促進手術創(chuàng)傷的修復和切口愈合。

2.活動解釋術后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。

3.復診和隨診術后定期門診復查。出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高、腹痛、停止排氣排使等癥狀及時就診。

腹膜炎——單元回顧

【實戰(zhàn)演習】

急性腹膜炎的主要體征是

A.腹部壓痛

B.腸鳴音亢進

C.腹膜刺激征

D.移動性濁音

E.腹肌緊張[答疑編號700277240101]

【正確答案】C

腹膜刺激征是指

A.腹痛、腹脹、腸鳴音亢進

B.壓痛、反跳痛、腹肌緊張

C.腹脹、壓痛、反跳痛

D.惡心、嘔吐、腹瀉、壓痛

E.發(fā)熱、腹痛、壓痛[答疑編號700277240102]

【正確答案】B

繼發(fā)性腹膜炎最常見的致病菌是

A.葡萄球菌

B.變形桿菌

C.鏈球菌

D.大腸桿菌

E.綠膿桿菌[答疑編號700277240103]

【正確答案】D

患者男，28歲，因突發(fā)腹痛，持續(xù)加重來院就診，查體：上腹部腹膜刺激征明顯，腹部立位X線平片可見膈下游離氣體，初步診斷為

A.急性胰腺炎

B.膽石癥

C.胃穿孔

D.腸梗阻

E.闌尾炎穿孔[答疑編號700277240104]

【正確答案】C

患者女，45歲。急性腹膜炎入院已休克?，F(xiàn)取中凹臥位，具體的頭、軀干（上身）和下肢分別抬高

A.上身5°～10°、下肢10°～20°

B.上身5°～10°、下肢20°～30°

C.上身10°～15°、下肢20°～30°

D.上身15°～20°、下肢15°～25°

E.上身20°～30°、下肢15°～20°[答疑編號700277240105]

【正確答案】E

急性腹膜炎診斷未明時不可采取以下哪項措施

A.禁食

B.持續(xù)胃腸減壓

C.半臥位

D.補液維持水電平衡

E.用鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛[答疑編號700277240106]

【正確答案】E

急性腹膜炎發(fā)生休克的主要原因是

A.劇烈疼痛

B.大量嘔吐失液

C.細菌繁殖過多

D.腹膜吸收大量毒素，血容量減少

E.補液不足[答疑編號700277240107]

【正確答案】D

男性，40歲，腹膜炎術后5天，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，出汗等全身中毒癥狀，伴有上腹痛