CRT適應證解讀課件

心臟再同步治療的適應證解讀心力衰竭慢性心力衰竭是心內(nèi)科治療學上的難題，是使患者喪失工作能力，具有較高患病率和死亡率的嚴重疾患心力衰竭的病死率與臨床嚴重程度相關中、重度心力衰竭的5年病死率可達30-50%11Lancet,1999,353:2001-2007.心力衰竭的流行病學全球心力衰竭患者人數(shù)高達2250萬，每年新增約200萬1-3美國大約有心力衰竭患者500萬，每年新增55萬1-3中國35-74歲人群中，心力衰竭患病率為0.9%，患病人數(shù)約400萬4。其中大約28萬人為CRT受益人群1Circulation.2005,112:1825-18522AmJMed.2001,110:6S-13S3EurJHeartFail,2001,22:623-6264中華心血管病雜志.2003，31：3-6心臟再同步治療的臨床試驗進展累計圖心臟再同步治療的臨床試驗以心功能為研究目標的臨床試驗–MIRACLE以病死率為研究目標的臨床試驗–COMPANION、CARE-HF針對輕度心功能不良患者開展的研究–

RESERVE、MADIT-CRT針對QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心力衰竭患者的研究

–

RethinQ評價房顫患者接受CRT聯(lián)合房室結消融治療研究–

MILOS針對LVEF>35%的患者CRT療效研究–

PROSPECT針對起搏依賴且心功能受損患者的研究–

BLOCK-HFMIRACLE研究第一個雙盲、多中心、隨機對照、前瞻性研究1998–2002年入選標準：缺血性或非缺血性心肌病，心功能III-IV級，LVEF<0.35，LVEDD>55mm，QRS時限>130ms，6分鐘步行距離<450m453例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組（225例）和CRT組（228例）結果：與對照組相比，CRT組6分鐘步行距離增加（P=0.005），心功能好轉(zhuǎn)（P<0.001），生活質(zhì)量改善（P=0.001）；而且住院率和靜脈用藥率下降（P<0.05）結論：CRT對伴有室內(nèi)阻滯的中、重度心力衰竭患者的療效顯著COMPANION研究前瞻性隨機對照研究（2000-2002）128個美國醫(yī)學中心參加研究目的：對于QRS>120ms伴LVEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV級）患者，比較CRT伴或不伴ICD治療對生存率的影響隨機分組：n=1520最佳藥物治療（n=308）；最佳藥物治療+CRT（n=617）；最佳藥物治療+CRTD（n=595）研究終點主要終點：死亡或因心衰再次入院事件次要終點：總死亡率COMPANION研究結果與最佳藥物治療相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天COMPANION研究結果與最佳藥物治療相比，CRTD可有效降低患者總死亡率01202403604806007208409601080100806040200天無終點事件患者比例%COMPANION研究結論QRS波增寬伴LVEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV級）患者，與最佳藥物治療相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率CRT-D可有效降低死亡率CARE-HF研究前瞻性隨機對照研究（2001-2005）12個國家，82個歐洲醫(yī)學中心參加研究目的：CRT對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者（NYHAIII-IV級）長期死亡率和發(fā)病率的影響隨機分組：n=813最佳藥物治療（n=404）最佳藥物治療+CRT（n=409）研究終點：主要終點：死亡或心血管事件導致的住院次要終點：總死亡率CARE-HF研究入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）心衰至少持續(xù)6周，已接受最佳藥物治療LVEF<35%身高校正的LVEDD>30mm/mQRS>120ms若QRS120-149ms，還需滿足心臟收縮不同步下列3條標準中的2條：主動脈射血前間期延遲>140ms心室間機械延遲>40ms左室后外側壁激動延遲CARE-HF研究結果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率天37%P<0.001聯(lián)合終點事件危險無終點事件患者比例%CARE-HF研究結果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患者死亡率未死亡患者比例%天36%P<0.002死亡危險CARE-HF研究結論對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者，與最佳藥物治療相比，CRT可以有效降低總死亡率有效降低總死亡率或心血管事件住院的聯(lián)合終點有效緩解心衰癥狀，改善心功能和提高生活質(zhì)量有效降低心衰惡化死亡和猝死REVERSE研究610例心功能I或II級，QRS>120ms，EF<40%的心力衰竭患者，在成功植入CRT或CRT-D后隨機分為CRT打開組和CRT關閉組研究終點：主要終點：心力衰竭臨床癥狀改善與否次要終點：左心室收縮末容積指數(shù)、心力衰竭住院率結論：針對無癥狀或輕度心功能不良患者的CRT治療可改善心力衰竭臨床癥狀，抑制心室重構，改善心功能，延緩心功能不良發(fā)展進程該研究肯定了CRT在輕、中度心功能不良患者中的療效一級終點:心衰的臨床綜合反應惡化%主要的二級終點:左室容量指數(shù)(LVESVi)主要入選標準NYHAClass:NYHAII或先前有癥狀的NYHAILVEF:≤40%QRSDuration:≥120msec研究中心:73centres:US(37);Canada(1);Europe(35)基線評估隨機2:1雙盲CRTOff(n=191)CRTOn(N=419)LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.CRTOff(n=82)CRTOn(N=180)12個月24個月（歐洲）REVERSE研究設計REVERSE主要二級終點：LVESVi平均變化LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.NumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877REVERSE24個月研究結果第一個臨床研究顯示在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%MADIT-CRT研究隨機對照試驗，2003–2009年美國、加拿大和歐洲共110家中心入選了1820位患者地區(qū)入選患者數(shù)研究中心數(shù)美國127188加拿大222歐洲52720MADIT-CRT研究入選標準：缺血性心肌病患者入選標準：入選前3個月內(nèi)NYHAI或II級

心梗后>3個月，

和/或一次/多次CABG或PCI術后>3個月非缺血性心肌病患者入選標準：EF降低、左室增大的擴張性心肌病入選前3個月內(nèi)NYHAII級所有患者均需滿足:最佳藥物治療（OPT）隨機分組前2周內(nèi)記錄到EF<0.30且QRS>130msECG顯示竇性心律年齡>21歲MADIT-CRT研究研究方法：隨機分組CRT-D+OPT，或ICD+OPT按照3:2的比例隨機接受CRT-D或僅ICD治療CRT組程控使雙室起搏最大化并進行AV間期優(yōu)化ICD組植入單腔或雙腔均可，程控使右室起搏最小化VT區(qū)設為180bpm，VF區(qū)設為210bpm主要終點：全因死亡或非致死性心力衰竭事件在生存率方面，兩組間存在顯著差異：CRT-D組患者具有較好的生存率植入CRT-D的益處在植入后兩個月開始顯現(xiàn)，并持續(xù)到植入后4年MADIT-CRT研究結果–無心衰事件的生存率23研究者統(tǒng)計了危險比，以確定患者的某些特征是否會影響結果總體上，CRT-D組的死亡或心衰風險比ICD組低接受CRT-D治療的女性和寬QRS波患者可降低更多風險MADIT-CRT研究結果–亞組分析24MADIT-CRT研究結論聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風險達41%，尤其是QRS時限>150ms的亞組患者CRT可顯著降低左心室容積、改善LVEF對無明顯心力衰竭癥狀，但LVEF低下、QRS時限延長的患者而言，ICD基礎上聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭的風險RethinQ研究入選標準：QRS時限<130ms超聲心動圖或多普勒證實存在機械收縮不同步LVEF<35%NYHAIII級入選患者數(shù)：172分組：CRT組和藥物治療組研究終點：主要終點：峰值耗氧量所提示的運動能力次要終點：生活質(zhì)量評分、心功能分級RethinQ研究結果：研究隨訪6個月，兩組主要終點差異無統(tǒng)計學意義亞組分析顯示：QRS時限>120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量顯著增加（P=0.02），而QRS時限<120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量無增加（P=0.45）結論：CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超聲心動圖證實存在運動不同步的窄QRS心力衰竭患者不能從CRT治療獲益MILOS研究入選患者和分組：共入選植入CRT的1285例患者，其中243例合并房顫后者又分為CRT聯(lián)合心室率控制組和CRT聯(lián)合房室結消融組結論：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結消融可顯著提高存活率，主要是降低心力衰竭導致的死亡PROSPECT研究前瞻性、多中心研究評估LVEF>35%的患者是否能從CRT獲益共入選361位患者，分兩組86位（24%）的LVEF>35%275位（76%）的LVEF<35%基線和6m隨訪時評估指標：臨床組合評分（CCS）LVESV改變結論：NYHA

III-IV級、LVEF>35%、QRS>130ms的患者能從CRT獲益BLOCKHF研究前瞻性、多中心、隨機對照、雙盲臨床研究目的：評價右室心尖部起搏和雙室起搏對心室起搏依賴的輕中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III級）患者的預后差別入選標準心功能I-III級LVEF<50%房室傳導阻滯需植入起搏器入選691例患者，75%男性植入CRT后30-60天調(diào)整藥物，右室起搏隨機分為兩組：雙室和右室起搏組，平均隨訪36個月BLOCKHF研究主要終點事件（全因死亡、心衰急診、LVESVI左室收縮末容量指數(shù)增加>15%）：雙室組減少26%（0.60-0.90，P<0.001）全因死亡+心衰急診：雙室組減少27%（0.57-0.92）全因死亡+心衰住院：雙室組減少22%（0.61-0.99）心衰住院：雙室組減少30%（0.52-0.93）我國的CRT臨床治療進展我國的CRT臨床治療工作開始于1999年最早由四川大學華西醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院、浙江醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院等先后開展，植入量逐年提高2005年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會CRT專家工作組成立2006年制定并公布了國內(nèi)CRT治療指南2013年全國年植入量已達3000例中國CRT治療的適應證2013I類適應證LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS>120ms，心功能III或非臥床的IV級（A）LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能II級（B）IIa類適應證LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS120-149ms，心功能II級（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能III或IV級（A）LVEF<35%，房顫：（1）符合CRT植入其他標準；（2）房室結消融后；（3）心室起搏依賴LVEF<35%，有常規(guī)起搏適應證，預期心室起搏比例>40%中國CRT治療的適應證2013IIb類適應證LVEF<30%，竇性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能I級的缺血性心肌病（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS120-149，心功能III或IV級（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能II級III類適應證心功能I或II級，非LBBB，QRS<150ms（B）因合并癥或其他原因預期壽命不足1年者對于竇性節(jié)律患者的CRT適應證LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎上NYHAII、III級及不必臥床的IV級I類（推薦），證據(jù)等級ALBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎上，NYHAII、III級及不必臥床的IV級I類（推薦），證據(jù)等級BNon-LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎上，NYHAII、III級及不必臥床的IV級IIa類（應當考慮），證據(jù)等級BNon-LBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎上，NYHAII、III級及不必臥床的IV級IIb類（可以考慮），證據(jù)等級BQRS<120msIII類（不建議），證據(jù)等級B對于永久性房顫患者CRT適應證對于心衰、QRS寬、LVEF降低的患者QRS≥120ms，NYHAIII級或不必臥床的IV級，足量的最佳藥物治療基礎上，可以保證或接近100%雙室起搏IIa類（應當考慮），證據(jù)等級B如果上述患者不能保證100%起搏，行房室結消融IIa類（應當考慮），證據(jù)等級B對于心室率無法控制，欲行房室結消融術患者LVEF降低IIa類（應當考慮），證據(jù)等級B房室結消融與CRT植入的推薦對于升級或符合傳統(tǒng)起搏適應證患者的CRT適應證已植入PM或ICD的心衰患者，LVEF≤35%，心室起搏比例高，足量的最佳藥物治療基礎上，NYHAIII級或不必臥床的IV級I類（推薦），證據(jù)等級B對于符合傳統(tǒng)起搏適應證的心衰患者，預期心室起搏比例高，LVEF降低IIa類（應當考慮），證據(jù)等級B，新增適應證條款HFrEF定義明確所以字面上來解釋2016《ESC急慢性心衰診療指南》的規(guī)定，應該是：對于EF<40%的患者，如果存在高度AVB及心室起搏適應證，建議植入CRT而非右室起搏，以降低死亡率EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128合理的使用標準（AUC-Appropriate

Use

Criteria）由不同學科的編委組納入300余種臨床情景，有17個技術組專家對這些臨床情景進行量化的評分（1-9分）7-9分：適合植入（Appropriate,A）4-6分：可能適合植入（May

Be

Appropriate，M）1-3分：不適合植入（Rarely

Appropriate，R）第6部分：CRT首次植入適應證合適使用評分（1-9）LVEF<30%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV195.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)196.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)197.QRS>150ms，LBBB，竇性心律A(7)A(8)A(9)198.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)199.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(4)M(6)A(7)LVEF

31-35%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV200.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)201.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)202.QRS>150ms，LBBB，竇性心律A(6)A(8)A(9)203.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)204.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(4)M(6)A(7)表6.1.缺血性心肌病適應證合適使用評分（1-9）LVEF<30%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV205.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)206.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(4)A(7)A(8)207.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(6)A(9)A(9)208.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)209.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(5)M(6)A(8)LVEF

31-35%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV210.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)211.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)212.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(6)A(8)A(9)213.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)214.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(5)M(6)A(7)表6.2.非缺血性心肌病適應證合適使用評分（1-9）NYHAI-IIIII-amb

IV215.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)216.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律R(3)M(4)217.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(4)M(5)218.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(2)R(3)219.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律R(3)M(4)表6.3.1.任何病因，LVEF>35%，有ICD適應證適應證合適使用評分（1-9）NYHA

IV級，需靜脈強心藥物支持220.QRS

120-149ms，LBBBM(6)221.QRS>150ms，LBBBM(6)222.QRS

120-149ms，非LBBBM(4)223.QRS>150ms，非LBBBM(5)表6.3.2.任何病因，LVEF<35%適應證合適使用評分（1-9）自身窄QRS波，LVEF<35%NYHAI-IIIII-amb

IV224.預期右室起搏<40%M(4)M(5)225.預期右室起搏>40%A(7)A(8)自身窄QRS波，LVEF>35%NYHAI-IIIII-amb

IV226.預期右室起搏<40%R(2)M(4)227.預期右室起搏>40%M(5)M(6)表6.4.之前存在或預期發(fā)生RV起搏，臨床上有ICD或起搏器植入適應證適應證合適使用評分（1-9）無心室起搏適應證，LVEF<35%228.QRS

120-149ms，LBBBA(7)229.QRS>150ms，LBBBA(8)230.QRS

120-149ms，非LBBBM(5)231.QRS>150ms，非LBBBA(7)無心室起搏適應證，LVEF

36-50%232.QRS

120-149ms，LBBBR(3)233.QRS>150ms，LBBBM(4)234.QRS

120-149ms，非LBBBR(3)235.QRS>150ms，非LBBBR(3)表6.5.血管重建術后<3月和/或MI后<40天的難治性NYHA