第三十章急性腹膜炎

【教學(xué)目的和要求】（一）了解急性腹膜炎的病因、病理，腹腔膿腫的分類。（二）掌握急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷要點。（三）熟悉急性彌漫性腹膜炎的外科處理原則。1當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期五\21點壁腹膜臟腹膜腹膜腔一、腹膜概述腹膜:臟層腹膜壁層腹膜2當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期五\21點小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜網(wǎng)膜網(wǎng)膜：與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞。二、腹膜形成的各種結(jié)構(gòu)3當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期五\21點網(wǎng)膜孔腹腔網(wǎng)膜囊

腹膜腔大腹腔小腹腔腹腔網(wǎng)膜囊經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通二、腹膜形成的各種結(jié)構(gòu)4當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期五\21點腹膜內(nèi)位器官腹膜間位器官腹膜外位器官三、腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系5當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期五\21點神經(jīng)支配：

壁腹膜——體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。四、腹膜的神經(jīng)支配6當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期五\21點

四、腹膜的神經(jīng)支配

臟腹膜——自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周腹中部。重刺激時?？梢鹦穆首兟?、血壓下降和腸麻痹。壁層腹膜對刀割、針刺、火燒敏感；定位準(zhǔn)確，反應(yīng)迅速。臟層腹膜對牽拉、膨脹、壓迫、位移敏感；定位不準(zhǔn)，反應(yīng)較慢。當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期五\21點五、腹膜的功能1.分泌功能（潤滑）2.吸收功能3.支持和固定臟器4.防御功能5.修復(fù)和再生功能

在正常情況下，腹腔內(nèi)有75—100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。8當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期五\21點

五、腹膜的功能

大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。

大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動度大，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷的作用。當(dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期五\21點急性彌漫性腹膜炎當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期五\21點急性彌漫性腹膜炎

概念：腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥。

1.按病因分類：細(xì)菌性和非細(xì)菌性2.按臨床經(jīng)過分類：急性、亞急性和慢性3.按發(fā)病機制分類：原發(fā)性和繼發(fā)性4.按累及范圍分類：彌漫性和局限性11當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期五\21點

原發(fā)性腹膜炎

定義：腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑：①血行播散；②上行性感染；③直接擴散；④透壁性感染。

病原菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。特點：感染范圍大膿液稀薄無臭味。12當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期五\21點急性繼發(fā)性腹膜炎定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎。病原菌：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，大腸桿菌最多見，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬桿菌。特點：多為混合感染，毒性強，膿汁稠而有臭味。13當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期五\21點

一、病因

（1）腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂；（2）腹內(nèi)臟器炎癥擴散；（3）腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染均可引起腹膜炎。

當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期五\21點急性彌漫性腹膜炎16當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期五\21點急性彌漫性腹膜炎17當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期五\21點急性彌漫性腹膜炎18當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期五\21點急性彌漫性腹膜炎19當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期五\21點二、病理生理

腹腔內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后，機體立即產(chǎn)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。20當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期五\21點二、病理生理21當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期五\21點腹膜炎的結(jié)局

1.脫水和電解質(zhì)紊亂、休克、多器官衰竭和死亡；2.局限性腹膜炎；3.局限性膿腫；4.腹腔內(nèi)粘連。22當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期五\21點

（一）癥狀：

1.腹痛一般都很劇烈，不能忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人多不愿改變體位。2.惡心、嘔吐早期為腹膜受到刺激，引起反射性惡心。晚期為發(fā)生溢出性嘔吐。3.體溫、脈搏開始正常，以后即逐漸升高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化征象之一。4.感染中毒癥狀嚴(yán)重時出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快大汗、口干。后期重度缺水、代謝性酸中毒及休克。三、臨床表現(xiàn)

23當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期五\21點

（二）腹部體征：

視：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。

觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標(biāo)志，始終存在，通常遍及全腹，但在原發(fā)病灶部最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而輕重不一。

叩：鼓音——胃腸脹氣,肝濁音界縮小或消失——穿孔.腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。

聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失。

直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。24當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期五\21點（三）輔助檢查

1.血液分析：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險惡或機體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。25當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期五\21點

（三）輔助檢查

3.B超檢查：可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期五\21點腹腔穿刺（三）輔助檢查

27當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期五\21點不凝血內(nèi)出血血性急性胰腺炎腸壞死膿性闌尾穿孔繼發(fā)感染膽汁膽囊穿孔膽汁漏渾濁含消化液胃十二指腸穿孔糞性結(jié)腸或下段回腸破裂腹腔抽出液觀察28當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期五\21點

1.腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)；2.腹內(nèi)廣泛粘連和重度鼓腸應(yīng)列為禁忌證。腹腔穿刺注意事項29當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期五\21點經(jīng)肛門直腸指診（三）輔助檢查

30當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期五\21點四、診斷與鑒別診斷1．診斷（1）持續(xù)性腹痛病史；（2）腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征；（3）WBC計數(shù)及分類，腹部X線檢查、B超檢查或CT檢查等。（4）腹腔穿刺（5）直腸指檢（6）后穹窿穿刺檢查。31當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期五\21點

2.鑒別診斷： （1）內(nèi)科疾病 （2）急性腸梗阻 （3）化膿性闌尾炎穿孔 （4）胃十二指腸潰瘍穿孔 （5）急性膽道感染和膽石病 （6）宮外孕破裂四、診斷與鑒別診斷32當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期五\21點1．非手術(shù)療法

適應(yīng)癥：病情較輕、或病史較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。（1）體位：（2）禁食、胃腸減壓：（3）糾正水電解質(zhì)紊亂：（4）抗生素：（5）補充熱量和營養(yǎng)：（6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：五、治療33當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期五\21點2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)上述非手術(shù)治療6~8小時后，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢。五、治療34當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期五\21點2.手術(shù)治療

（2）麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。（3）手術(shù)方法1）處理原發(fā)病灶；2）徹底清潔腹腔；3）充分引流。

4）術(shù)后處理。35當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期五\21點

清理腹腔

開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹?1.5%的過氧化氫)及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4～10℃生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應(yīng)予清除以利引流。關(guān)腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，尚有爭議。當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期五\21點腹腔膿腫當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期五\21點一、膈下膿腫二、盆腔膿腫三、腸間膿腫腹腔膿腫好發(fā)部位40當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期五\21點一、膈下膿腫（一）臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時加重。膿腫可以向胸部發(fā)展。季肋部（腰背部）水腫、壓痛，右側(cè)膿腫可以使肝濁音界變大。41當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期五\21點一、膈下膿腫（二）診斷和鑒別診斷急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后、或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進(jìn)一步檢查。X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。B超引導(dǎo)下穿刺可以確診。42當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期五\21點

1．經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)2．切開引流術(shù)（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口一、膈下膿腫（三）治療48當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期五\21點二、盆腔膿腫（一）臨床表現(xiàn)急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀、如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。49當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期五\21點二、盆腔膿腫（一）臨床表現(xiàn)

腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時有波動感。腹部B超或直腸B超檢查可幫助明確膿腫的診斷、膿腫的大小及位置等。必要時作CT檢查，進(jìn)一步明確診斷。 50當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期五\21點（二）治療二、盆腔膿腫盆腔膿腫較小或未形成時，可以采用非手術(shù)治療。應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴，溫?zé)崴嗄c及物理透熱等療法。有些病人經(jīng)過上述治療，膿液可自行完全吸收。膿腫較大者，須手術(shù)治療。 51當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期五\21點三、腸間膿腫（一）臨床表現(xiàn)

病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。如膿腫自行穿破入腸管或膀胱則形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。X線檢查時發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸管積氣。

B超、CT檢查可探到較大的膿腫。54當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第55頁\共有66頁\編于星期五\21點三、腸間膿腫（二）治療應(yīng)用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時，考慮剖腹探查并行引流術(shù)。如B超或CT檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁緊貼，也可采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)。

56當(dāng)前第56頁\共有66頁\編于星期五\21點當(dāng)前第57頁\共有66頁\編于星期五\21點

急性腹膜炎是外科常見的嚴(yán)重疾病，臨床以繼發(fā)性腹膜炎最為多見。區(qū)分彌漫性和局限性腹膜炎比較重要。病因為腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷破裂、炎癥擴散及手術(shù)后繼發(fā)；可導(dǎo)致腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，休克，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。亦可形成膈下、腸間、盆腔膿腫及腸粘連。診斷依據(jù)為持續(xù)性腹痛病史及腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征典型體征，白細(xì)胞計數(shù)及分類，腹部X線檢查、B超檢查或CT檢查等。繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。小結(jié)58當(dāng)前第58頁\共有66頁\編于星期五\21點1.急性彌漫性腹膜炎的主要體征為：A腹式呼吸減弱或消失

B腹脹C腹部壓痛和反跳痛及腹肌緊張D脈搏加快復(fù)習(xí)題59當(dāng)前第59頁\共有66頁\編于星期五\21點2.急性彌漫性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)為——。A.持續(xù)性腹痛B.惡心、嘔吐

C.發(fā)燒

D.全身感染中毒復(fù)習(xí)題60當(dāng)前第60頁\共有66頁\編于星期五\21點3、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點是：A.發(fā)病年齡不同B.腹痛劇烈程度不同C.腹腔內(nèi)有無原發(fā)病D.腹膜刺激征的輕重E.致病細(xì)菌種類不同復(fù)習(xí)題61當(dāng)前第61頁\共有66頁\編