第八兒童少精神病學(中文)

兒童少年精神病學（Child

and

Adolescent

Psychiatry）四川大學華西臨床醫(yī)學院郭蘭婷當前第1頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童少年（child

and

adolescent）身體生長和心理發(fā)展成熟之前(18歲前)兒童少年期精神障礙分類1.心理發(fā)育障礙2.

兒童少年期行為和情緒障礙概

述當前第2頁\共有45頁\編于星期五\22點心理發(fā)育障礙Mentaldevelopmental

disorders定義：各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個方面達不到相應(yīng)年齡的水平心理發(fā)育障礙包括1.

精神發(fā)育遲滯（智能低下)2.特定性發(fā)育障礙:

言語和語言、學習技能、運動技能3.廣泛性發(fā)育障礙:

孤獨癥當前第3頁\共有45頁\編于星期五\22點

精神發(fā)育遲滯（Mental

retardation）

等級邊緣智力輕度中度重度極重度

IQ70～9050～6935～4920～34<20心理年齡(歲)

12

～15

9

～12

6

～

9

3

～

6

<

3IQ:

intelligence

quotient當前第4頁\共有45頁\編于星期五\22點廣泛性發(fā)育障礙Pervasive

developmental

disorders1.

兒童孤獨癥（Childhood

autism）2.

Rett’s

syndrome3.

Asperger’s

syndrome4.

其他兒童瓦解性精神障礙(disintegrative

disorder

)當前第5頁\共有45頁\編于星期五\22點廣泛性發(fā)育障礙患病率美國：2007年6.6‰

，2009年9.1‰英國：廣泛性發(fā)育障礙9.1

‰中國：廣泛性發(fā)育障礙1.53

‰

(2007年)男性>女性：比例

2.3～6.5：1世界孤獨癥日：4月2日（2008年開始）當前第6頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童孤獨癥：病例男性，4歲，因語言交流能力差就診圍產(chǎn)期、身體發(fā)育正常3歲時開始自言自語，內(nèi)容無法被別人理解在幼兒園不與同伴玩耍，不參加集體活動與人相處時沒有目光交流當前第7頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童孤獨癥：病例不理睬父母的呼喚，曾懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽力檢查，未發(fā)現(xiàn)異常當需要物品時拉著成人走到物品前，用手示意自己需要經(jīng)常獨自玩瓶蓋，持續(xù)兩、三個小時當前第8頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童孤獨癥：典型癥狀1.人際交往障礙2.

言語交流障礙3.

興趣狹窄、活動刻板當前第9頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童孤獨癥合并智力低下o

80%合并智力低下o

智力各方面發(fā)展不平衡某些方面特別突出例如：計數(shù)、機械記憶當前第10頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童孤獨癥診斷標準起病年齡：3歲前臨床表現(xiàn)：3組癥狀排除標準：精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、其他廣泛性發(fā)育障礙當前第11頁\共有45頁\編于星期五\22點Rett

綜合征臨床：與孤獨癥類似特征：1.女性95％

X染色體MECP2基因突變2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3.身體生長發(fā)育延遲當前第12頁\共有45頁\編于星期五\22點Asperger

綜合征一、社會交往障礙二、興趣狹窄、活動刻板與孤獨癥的區(qū)別：沒有明顯語言發(fā)育障礙和智能障礙當前第13頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童少年期行為和精神障礙行為注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙其他行為障礙：遺尿、遺糞、拔毛癖、異食癖、刻板性運動障礙情緒分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙當前第14頁\共有45頁\編于星期五\22點定義以注意不集中和注意持續(xù)時間短暫、活動過多和沖動為主要臨床表現(xiàn)造成患者學業(yè)困難和人際關(guān)系不良兒童期常見行為障礙注意缺陷與多動障礙Attention

deficit

and

hyperactive

disorderADHD當前第15頁\共有45頁\編于星期五\22點

ADHD注意缺陷型20-30%?學齡兒童患病率

國外4％～12％；國內(nèi)1.5％～10％

?

男：女=4～9：1多動-沖動型

15%

混合型

50-75%當前第16頁\共有45頁\編于星期五\22點ADHD：病例男，10歲，3年級學生幼兒：活動多，喜歡追逐打鬧，欺負同學，不能安靜聽老師講故事小學：上課不專心聽講、與同學講話、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學習成績差；經(jīng)常激惹同學，發(fā)生糾紛，打架當前第17頁\共有45頁\編于星期五\22點ADHD：病例家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長督促才能完成韋氏兒童智力測驗全智商102，言語智商109，操作智商89當前第18頁\共有45頁\編于星期五\22點ADHD嚴重程度？成績差人際關(guān)系差表現(xiàn)一致？確切癥狀？注意缺陷

居家、教室

診斷要點多動沖動

公共場所

起病年齡？

7歲前當前第19頁\共有45頁\編于星期五\22點5歲10歲15歲20歲成人

ADHD病程和預(yù)后100

80

多動

60

沖動

40

注意缺陷

20

0當前第20頁\共有45頁\編于星期五\22點當前第21頁\共有45頁\編于星期五\22點抽動障礙（Ticdisorders）定義主要起病于兒童期以運動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動為臨床表現(xiàn)一組行為障礙當前第22頁\共有45頁\編于星期五\22點抽動障礙：病例男，10歲3年前出現(xiàn)眨眼，持續(xù)6個月后自然緩解1年前擺頭、歪嘴6月前伴有

“哼、哼”發(fā)聲當前第23頁\共有45頁\編于星期五\22點抽動障礙：臨床表現(xiàn)運動抽動發(fā)聲抽動簡單復(fù)雜眨眼聳鼻噘嘴、歪嘴聳肩、斜肩蹦跳下蹲拍打動作清嗓聲吼叫聲嗤鼻子犬吠聲重復(fù)語言模仿語言穢語當前第24頁\共有45頁\編于星期五\22點1.不隨意，僅能短時控制2.

重復(fù)、刻板3.

心理因素、情緒緊張、軀體疾病時癥狀加重4.

睡眠時減輕或消失抽動障礙特點當前第25頁\共有45頁\編于星期五\22點抽動障礙：臨床類型1、短暫性抽動障礙：<1年（Transient

tic

disorder）2、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙：>1年（Chronic

motor

or

vocal

tic

disorder）3、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙（Tourette’s

syndrome,

TS）當前第26頁\共有45頁\編于星期五\22點抽動障礙：病程與預(yù)后起?。簩W齡前期或?qū)W齡期短暫性：預(yù)后良好，可自發(fā)緩解慢性：病程遷延，多數(shù)在少年期緩解TS：多數(shù)少年期癥狀減輕或消失少數(shù)癥狀可持續(xù)到成年期當前第27頁\共有45頁\編于星期五\22點分離性焦慮障礙:病例女性，5歲2個月前母親生病住院，由親戚照顧兩周。以后每當母親出門，便問“媽媽，您會回來嗎？什么時候回家？”要得到幾次肯定回答后才放心。到親友家做客時緊隨母親身后，一步也不離開，害怕被丟失。在親友家午睡前擔心自己睡著后父母回家時忘了自己，將自己留在親友家而去，所以反復(fù)叮嚀母親不要忘了帶自己回家。當前第28頁\共有45頁\編于星期五\22點在幼兒園經(jīng)?？奁?，擔心母親又生病住院，或者死亡。母親必須每天中午到幼兒園看望患者以后，患者的焦慮情緒才略有減輕?；颊邍a(chǎn)期和幼年生長發(fā)育正常。出生后母親辭去工作，全職撫養(yǎng)孩子。分離性焦慮障礙：病例當前第29頁\共有45頁\編于星期五\22點分離性焦慮障礙（Separation

anxiety

disorder）定義患者與依戀對象分離后表現(xiàn)過度焦慮情緒影響患者正常生活、人際交往和學習依戀對象：親密撫養(yǎng)者當前第30頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童恐懼性焦慮障礙：病例女，10歲半年前患者聽父母講述親戚家被盜，竊賊半夜從窗臺爬入，將家里的錢物洗劫一空。患者聆聽當時情緒非常緊張、害怕。此后每天傍晚天還未黑便要打開家里的所有電燈，晚上也要開燈睡覺，若父母順手關(guān)了燈，患者便立即大聲叫喊“開燈”，顯得非常害怕，全身顫抖。當前第31頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童恐懼性焦慮障礙一次母親不經(jīng)意關(guān)閉了洗手間的燈，患者在洗手間突然大聲尖叫，然后沖出洗手間，一邊大聲哭叫一邊打母親、埋怨母親關(guān)閉了燈，持續(xù)一個小時才逐漸平息。隨著冬日臨近患者下午放學回家時天色漸黑，若父母未下班回家，患者絕不敢獨自先回家，必定在門衛(wèi)處等待父母回家，打開家里的燈以后自己才敢進家門。當前第32頁\共有45頁\編于星期五\22點恐懼性焦慮障礙(Phobic

anxietydisorder)定義持續(xù)、反復(fù)地對日常生活中某些客觀物體事物、情境產(chǎn)生異?？謶智榫w竭力回避這些事物和情境恐懼超過了患者心理發(fā)育年齡相當?shù)某潭热粘Ｉ詈蜕鐣δ車乐厥軗p當前第33頁\共有45頁\編于星期五\22點恐懼性焦慮障礙:診斷要點1.

極度恐懼：黑暗、狗、雷電、高處、電梯、注射2.

回避行為3.

嚴重程度：干擾正常生活、學習和社交活動，或為此感到痛苦4.

持續(xù)4周以上，或反復(fù)出現(xiàn)當前第34頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童少年精神障礙心理測驗與評定量表兒童智力測驗Achenbach

兒童行為量表Conners多動指數(shù)孤獨癥評定量表當前第35頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童少年精神障礙：病因社會心理1.心理因素2.家庭教養(yǎng)方式3.社會因素生物學1.遺傳2.腦發(fā)育障礙3.圍產(chǎn)期危險因素當前第36頁\共有45頁\編于星期五\22點ADHDEtiologies-Heredity/GeneticsFamily

Aggregation

of

Disorder:

-

25-35%

of

siblings

-

15-20%

of

mothers-

25-30%

of

fathers-

If

parent

is

ADHD,

20-54%

of

offspringTwin

Studies

of

Heritability:-

Heritability

=

57-97%

(Mean

80%)當前第37頁\共有45頁\編于星期五\22點遺傳病因?qū)W：孤獨癥1、孤獨癥同病率：同卵雙生子92%異卵雙生子10%2、

《Nature》已發(fā)現(xiàn)：30個孤獨癥相關(guān)基因當前第38頁\共有45頁\編于星期五\22點

病理機制：ADHD中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺水平不足（NE,

DA,

5-HT）

大腦抑制功能不足，難以過濾無關(guān)刺激

對外來刺激不加選擇地都作出反應(yīng)注意缺陷、沖動多動NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺當前第39頁\共有45頁\編于星期五\22點治療藥物機制：

ADHD藥物當前第40頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童少年精神障礙干預(yù)和治療原則1.

綜合性多種方法:心理治療、藥物治療、特殊教育共同參與:醫(yī)生為主導的團隊(心理治療師、職業(yè)治療師、護士、特殊教育教師、家長、社會工作者……)2.

個體化：根據(jù)疾病、年齡、心理發(fā)育水平、家庭教養(yǎng)環(huán)境等制定方案當前第41頁\共有45頁\編于星期五\22點抽動障礙：治療原則心理治療藥物治療短暫性慢性Tourette綜合征+++-++

+當前第42頁\共有45頁\編于星期五\22點兒童少年精神障礙心理治療行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學習、陽性強化強化良好行為矯正影響教育訓練、社會交往的不良行為認知治療：糾正對恐懼事物不恰當