慢性便秘的診治課件

慢性便秘的診治1精選ppt概念便秘是一組與排便相關(guān)的不適感覺或患者自覺排便功能不正常的征候群?；颊叱Ｓ屑S便干結(jié)、排便困難或不盡感并伴有腹脹或與排便相關(guān)或不相關(guān)的腹部不適或疼痛感。2精選ppt流行病學(xué)各國(guó)有關(guān)自覺便秘的流行病學(xué)發(fā)病率差異不同，在歐洲5國(guó)（法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙及英國(guó)）2000人有關(guān)便秘問卷調(diào)查結(jié)果顯示6-23%的被調(diào)查者認(rèn)為自己在過去12個(gè)月中有過便秘，其中20%人群需要服用通便藥。多數(shù)研究表明便秘患者中女性較男性多，老年患者較年輕多。我國(guó)人群便秘患病率在2-28%之間，在北京、天津、西安對(duì)60歲以上人群調(diào)查表明慢性便秘高達(dá)15-20%。便秘已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的疾病，在一些疾病如肝性腦病、結(jié)腸癌等發(fā)病中起著重要作用，而在心肌梗死、腦卒中等疾病中便秘可誘發(fā)致死性意外事件，因此早期預(yù)防、合理治療便秘成為臨床醫(yī)師日益重視的問題。3精選ppt正常排便健康人排便習(xí)慣多為每天1-2次或每1-2天1次排便，糞便多成型或軟便，少數(shù)健康人排便次數(shù)可達(dá)每天3次或每3天1次。正常排便需要腸內(nèi)容物以正常速度通過各段、及時(shí)抵達(dá)直腸并刺激直腸肛門，引起排便反射，排便時(shí)盆底肌群協(xié)調(diào)活動(dòng)完成排便。所以正常排便需要以下幾個(gè)條件：飲食量和所含纖維素適當(dāng)，有足夠的水入量，對(duì)腸道產(chǎn)生有效的機(jī)械刺激；胃腸道無梗阻，消化吸收和蠕動(dòng)正常；有正常的排便反射，腹肌、膈肌及盆底肌群有足夠的力量協(xié)助排便動(dòng)作。以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都有可能引起便秘。4精選ppt便秘的原因便秘的病因包括各種疾病如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起的器質(zhì)性病變，外源性因素如各種藥物以及不良生活習(xí)慣、精神心理因素等。5精選ppt一、胃腸道疾病各種腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸梗阻神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失病（南美洲錐蟲病、Hirschspung's?。┠c道平滑肌或腸神經(jīng)病變系統(tǒng)性硬化癥巨直腸/巨結(jié)腸6精選ppt二、肛門直腸功能異常7精選ppt三、生活方式膳食纖維攝入不足、進(jìn)食量不足抑制或忽略排便活動(dòng)少或不動(dòng)8精選ppt四、內(nèi)分泌/代謝異常甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)高鈣血癥卟啉癥糖尿病腸病尿毒癥妊娠9精選ppt五、神經(jīng)系統(tǒng)病變帕金森氏病多發(fā)性硬化癥脊髓損傷中樞性腦部疾病、腦卒中骶神經(jīng)損傷植物神經(jīng)病變10精選ppt六、精神心理障礙焦慮、抑郁癥神經(jīng)性厭食“體內(nèi)清潔”強(qiáng)迫癥拒絕排便11精選ppt七、藥物因素阿片類、抗膽鹼類、抗抑郁類、抗驚厥類、抗組胺類、抗帕金森氏病藥物、抗高血壓藥物、各種金屬離子如鐵劑、鋁抗酸劑、利尿劑等12精選ppt八、其他不明因素腸易激綜合癥慢通過性便秘盆底機(jī)能障礙13精選ppt慢性便秘的檢查方法及評(píng)估慢性便秘診斷方法包括病史、體格檢查、有關(guān)生化、影像學(xué)和特殊檢查方法。14精選ppt一、病史詳細(xì)了解病史，包括有關(guān)便秘的癥狀、病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和慢性疾病、心理狀態(tài)以及用藥情況常能夠提供重要信息。15精選ppt二、一般檢查方法肛門指檢常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔病或直腸脫垂、直腸占位等情況，并可了解肛門外括約肌的功能；糞便檢查、大便隱血試驗(yàn)是除外結(jié)腸器質(zhì)性病變的簡(jiǎn)單而重要的常規(guī)檢查，必要時(shí)可進(jìn)行有關(guān)生化和代謝方面的檢查；對(duì)可疑肛門、結(jié)腸病變可進(jìn)一步做腸鏡或鋇劑灌腸檢查。16精選ppt三、特殊檢查1．腸傳輸試驗(yàn)（Colonic-transittesting,CTT）患者吞服不透X線的標(biāo)記物在120小時(shí)內(nèi)間隔一定時(shí)間攝片。正常情況下標(biāo)記物72小時(shí)內(nèi)排出體外。根據(jù)平片上標(biāo)記物分布，如果20%標(biāo)記物殘留說明傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，如果標(biāo)記物殘留在左半結(jié)腸或直腸則提示大便排出障礙。CTT檢查有助于便秘臨床分型（STC或OOC，詳見后）。該項(xiàng)檢查簡(jiǎn)單易行，仍為常用方法。2．結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)

將傳感器放置在結(jié)腸內(nèi)，在相對(duì)生理情況下連續(xù)24-48小時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)腸壓力變化，確定有無結(jié)腸無力，可輔助臨床治療。

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3．肛門直腸測(cè)壓（anorectalmanometry,ARM）常用灌注式測(cè)壓，分別檢測(cè)肛門括約肌靜息壓（>60mmHg）、肛門外括約肌收縮壓(>180mmHg)和用力排便時(shí)松弛壓以及檢測(cè)直腸感知功能和直腸壁順應(yīng)性等，有助于評(píng)估肛門括約肌和了解直腸有無動(dòng)力及感知功能障礙。4．氣囊排出試驗(yàn)（balloonexpulsiontest,BET）在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水50ml并囑受試者將其排出，在2分鐘內(nèi)不能排出者提示排糞障礙，可作為有無排出障礙的篩選試驗(yàn)。18精選ppt

5．排糞造影（bariumdefecography，BD）將鋇劑模擬糞便灌入直腸，在X線下觀察排便過程中肛門和直腸功能變化，可了解患者有無伴隨的解剖異常入如直腸膨出、腸套疊等。這些方法中以CTT、BD和ARM試驗(yàn)常用，其他如盆底肌電圖能了解病變是否為肌源性，肛門超聲內(nèi)鏡檢查可了解肛門括約肌有無缺損等。19精選ppt便秘的診斷（一）慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）慢性便秘的臨床分型（三）慢性便秘的嚴(yán)重程度分級(jí)20精選ppt（一）慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．慢性便秘具備在過去12個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或以上癥狀：

>1/4時(shí)間的排便有排便費(fèi)力感；>1/4的排便中時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)狀；

>1/4的排便中時(shí)間有排便不盡感；>1/4的時(shí)間排便中有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻阻塞感；>1/4的排便時(shí)間有排便須手法協(xié)助；1/4時(shí)間有每周排便少于3次，不存在稀便，也不符合IBS（腸易激惹綜合癥）診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．功能性便秘功能性便秘除符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)需除外腸道或全身器質(zhì)性病因及藥物因素所致的便秘。21精選ppt

3．盆底排便障礙除了符合以上功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還須符合以下幾點(diǎn)：必須有肛門直腸測(cè)壓、肌電圖或X線檢查的證據(jù)，表明在反復(fù)排便動(dòng)作時(shí)，盆底肌群不合適的收縮或不松弛；用力排便時(shí)直腸能出現(xiàn)足夠的推進(jìn)性收縮；有糞便排出不暢的證據(jù)。4．便秘型IBS指以腹部不適或疼痛伴排便習(xí)慣改變和排便異常為特征的功能性腸病，X線鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查無病變，也無系統(tǒng)性疾病的證據(jù)。22精選ppt（二）慢性便秘的臨床分型1．慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)：又稱結(jié)腸型便秘):，主要是指糞便在結(jié)腸通過緩慢,水分被腸粘膜大量回收,導(dǎo)致大便干燥,排出困難。①結(jié)腸無力性便秘:見于老年體弱,腸平滑肌衰弱者。②排便動(dòng)力缺乏性便秘:膈肌、腹肌、提肛肌衰弱,見于多妊、多產(chǎn)、肥胖或急劇消瘦等。③腸壁刺激匱乏性便秘:見于食入纖維素過少、活動(dòng)太少、人為抑制便意、精神抑郁者。④腸蠕動(dòng)抑制性便秘:如長(zhǎng)期應(yīng)用瀉劑等藥物抑制腸蠕動(dòng)。23精選ppt

2．阻塞型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC):又稱直腸型便秘):，是由于肛門直腸附近的組織器官生理性改變導(dǎo)致排便困難。①弛緩性(直腸無力性)便秘:是指直腸及盆底生理機(jī)能退行性改變引起的出口阻塞性便秘。包括直腸前突、直腸內(nèi)脫垂(內(nèi)套疊)、會(huì)陰下降綜合征等。②失弛緩性(盆底肌功能不良性)便秘:是由于盆底肌痙攣性功能亢進(jìn)導(dǎo)致的出口阻塞性便秘。包括恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征、內(nèi)括約肌失遲緩癥、外括約肌失調(diào)綜合征等。③直腸外梗阻性便秘:是直腸毗鄰組織器官壓迫或阻塞直腸所致的直腸功能性便秘。包括子宮后傾位、盆底疝等。24精選ppt

3．混合型便秘:具備上述兩種便秘類型特點(diǎn)，需要強(qiáng)調(diào)的是,以上各類型經(jīng)常不是單獨(dú)存在,而可能是多種癥狀并存或重疊。25精選ppt（三）慢性便秘的嚴(yán)重程度分級(jí)輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或藥物治療無效。中度：介于輕度和重度之間。完整的慢性便秘診斷應(yīng)該包括病因、便秘類型、病變程度。這對(duì)于臨床治療和預(yù)后觀察有指導(dǎo)意義。26精選ppt慢性便秘的治療慢性便秘的治療原則是根據(jù)便秘輕重、病因和類型采取綜合治療，爭(zhēng)取恢復(fù)正常排便習(xí)慣和排便生理27精選ppt（一）一般治療加強(qiáng)排便生理教育，使患者對(duì)正常排便加深了解可以免除不必要的擔(dān)憂或緊張，建立良好的排便習(xí)慣和姿勢(shì)如規(guī)律排便、有便意時(shí)盡可能及時(shí)排便、盡量保持蹲位大便等。鼓勵(lì)多運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)合理的膳食習(xí)慣（增加纖維素、水分?jǐn)z入）如增加水果、蔬菜、粗糧攝入等。28精選ppt（二）藥物治療1．膨松劑包括麥麩、歐車前、植物膠、甲基纖維素衍生物等作為非淀粉多糖補(bǔ)充纖維素?cái)z入。膨松劑在治療慢性便秘中作用有限，應(yīng)視為長(zhǎng)期治療措施而不適合用于快速緩解短期便秘。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡可能通過膳食攝入足夠纖維素。29精選ppt

2．聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）PEG是一個(gè)惰性二聚體，分子量在3000-4000之間，商品名福松，10g-20g，每日一次，在腸道內(nèi)不吸收，利用其滲透壓對(duì)抗腸壁對(duì)水分吸收起到軟化大便、增加糞便量而通便。PEG治療慢性便秘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示PEG對(duì)增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效確切。在一項(xiàng)對(duì)比乳果糖的臨床試驗(yàn)中PEG在增加排便次數(shù)、減輕排便用力、總有效率等方面顯著優(yōu)于后者，且PEG引起腹脹的不良反應(yīng)明顯低于乳果糖。30精選ppt

3．不吸收糖類和多元醇乳果糖（商品名杜秘克）和乳糖醇是人工合成雙糖，在小腸內(nèi)不被吸收，在大腸內(nèi)被細(xì)菌酵解成脂肪酸、氫、二氧化碳而降低糞便pH值，大劑量服用時(shí)未降解的雙糖在結(jié)腸內(nèi)起到滲透性通便劑作用。乳果糖起效比較慢（一般需2-3天），部分患者開始有效后來繼續(xù)應(yīng)用則失效，這可能與結(jié)腸內(nèi)菌群改變有關(guān)。一些患者不能耐受乳果糖甜味，有些則出現(xiàn)明顯腹脹或不適，杜秘克用法：15-30ml/日。乳糖醇與乳果糖效果相似，但僅輕微甜味并且不影響血糖，比較適于糖尿病合并便秘患者使用。山梨醇和甘露醇是六元醇的異構(gòu)體，也是通過高滲透壓起到滲透性通便作用，通便效果與乳果糖相似。31精選ppt

4．蒽醌類藥物蒽醌類通便劑包括番瀉葉、蘆薈、美鼠李皮、歐鼠李皮等，這些藥物成分為無活性糖甙，在小腸內(nèi)不被吸收，大腸內(nèi)通過細(xì)菌糖甙酶水解產(chǎn)生活性物刺激結(jié)腸蠕動(dòng)和分泌。這類藥物在治療劑量?jī)?nèi)使用有很好的軟化大便、通便作用，起效迅速尤其適合于任何原因引起的短期便秘的治療，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)腸道結(jié)構(gòu)和功能無不良影響但可引起單個(gè)結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡形成脂褐質(zhì)，有時(shí)內(nèi)鏡下可見假黑變病。對(duì)于慢性便秘，多數(shù)專家建議每周兩次治療方案而對(duì)不定期每日治療持慎重態(tài)度。32精選ppt5．二苯甲烷類藥物二苯甲烷類包括酚酞、比沙可定、匹可硫酸鈉等。酚酞最好避免使用因?yàn)樗ㄟ^肝腸循環(huán)吸收后容易引起皮疹。比沙可定和匹可硫酸鈉水解后活性代謝產(chǎn)物相同，但前者水解部位在小腸故對(duì)小腸和大腸均有效果，后者通過大腸內(nèi)細(xì)菌水解因此作用僅限于大腸。這類藥物作用機(jī)制與蒽醌類相似，能刺激結(jié)腸分泌和推進(jìn)性蠕動(dòng)。比沙可定也可引起結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡但不引起色素沉著，長(zhǎng)期應(yīng)用尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，用法：5-10mg，每天一次。33精選ppt6．促動(dòng)力藥物西沙比利或莫沙比利均屬于5-HT4受體激動(dòng)劑能夠有效促進(jìn)膽堿能和非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，增加全消化道傳輸速率，臨床試驗(yàn)表明可以增加排便次數(shù)、縮短全消化道傳輸時(shí)間、改善直腸對(duì)擴(kuò)張的敏感性、增加便意頻度等。34精選ppt7．灌腸和栓劑通過肛門插管鹽水灌腸或沖洗對(duì)直腸粘膜無損傷，清水灌腸對(duì)便秘也有效，但是大量清水保留灌腸時(shí)應(yīng)該警惕水中毒的發(fā)生。甘油栓劑是臨床經(jīng)常使用并有效的通便藥，比沙可定也有制成栓劑或灌腸劑使用，但是對(duì)直腸上皮細(xì)胞有損傷，因此不宜作為常規(guī)使用。灌腸劑和栓劑如果滲漏到粘膜下層可能對(duì)直腸粘膜造成嚴(yán)重?fù)p傷，直腸前壁粘膜尤其易受損傷，插管時(shí)應(yīng)注意插管方向朝后、動(dòng)作應(yīng)輕柔避免損傷直腸粘膜。35精選ppt8．不吸收鹽類鎂和硫酸鹽在胃腸道吸收極少而作為滲透性通便劑，常用制劑包括氫氧化鎂、硫酸鎂、硫酸鈉等，對(duì)于輕度便秘患者氫氧化鎂是一個(gè)安全有效的通便劑，硫酸鎂由于致瀉作用太強(qiáng)并有腹脹感而較少作為通便劑使用。刺激性瀉劑長(zhǎng)期使用有一定的副作用。老年便秘患者直腸內(nèi)多存留大量糞便，可適當(dāng)應(yīng)用開塞露栓劑或肥皂水灌腸軟化糞便。36精選ppt硫酸鎂（Magnesiumsulfate）含有不被吸收的陽離子和陰離子，由于滲透壓的作用可使腸腔內(nèi)保留足夠量的水分并能刺激腸蠕動(dòng)，常用33%濃度口服，但需注意鎂離子能被吸收，在腎功能不全的便秘患者宜慎用。比沙可啶（Bisacodyl，便塞停）可通過與腸粘膜直接接觸刺激其感覺神經(jīng)末梢引起腸反射性蠕動(dòng)增強(qiáng)而導(dǎo)致排便?？捎?～10mg/d口服，服藥時(shí)不得咀嚼或壓碎，服藥前后2h不得服牛奶或制酸劑。偶可引起腹痛，但便后緩解。37精選ppt蓖麻油（Casˉtoroil）、番瀉葉（Senna）