結(jié)直腸癌診療規(guī)范演示文稿

結(jié)直腸癌診療規(guī)范年版演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（優(yōu)選）結(jié)直腸癌診療規(guī)范年版當(dāng)前第2頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。當(dāng)前第3頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻相關(guān)癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。當(dāng)前第4頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（二）疾病史和家族史1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。2.遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。當(dāng)前第5頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（三）體格檢查。1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無(wú)盆底種植等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。當(dāng)前第6頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（四）實(shí)驗(yàn)室檢查。1．血常規(guī)：了解有無(wú)貧血。2．尿常規(guī)：觀察有無(wú)血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3．大便常規(guī)：注意有無(wú)紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。當(dāng)前第7頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)4．糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。5．生化及肝功能。6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。當(dāng)前第8頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（五）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。當(dāng)前第9頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。當(dāng)前第10頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（六）影像學(xué)檢查。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。當(dāng)前第11頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對(duì)鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來(lái)源及其與周圍臟器的關(guān)系。（6）可判斷腫瘤位置。當(dāng)前第12頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。當(dāng)前第13頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。當(dāng)前第14頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（七）病理組織學(xué)檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無(wú)脈管癌栓和癌周的淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。當(dāng)前第15頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（八）開腹或腹腔鏡探查術(shù)。如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1．經(jīng)過(guò)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無(wú)效的下消化道大出血。當(dāng)前第16頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。1.結(jié)腸癌主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：當(dāng)前第17頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（1）炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。當(dāng)前第18頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（3）腸結(jié)核。在我國(guó)較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。當(dāng)前第19頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（5）血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。（6）阿米巴肉芽腫。可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。當(dāng)前第20頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（7）淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對(duì)比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。當(dāng)前第21頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別：（1）痔。痔一般多為無(wú)痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。患者有肛周膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。當(dāng)前第22頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。當(dāng)前第23頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)三、病理評(píng)估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1．固定液：推薦使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5-10倍。3．固定溫度：正常室溫。當(dāng)前第24頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)4．固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。建議由病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本剖開。內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。當(dāng)前第25頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（二）取材要求。1．活檢標(biāo)本。（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)前第26頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。（1）建議送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定。（2）推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無(wú)蒂部以及蒂部的直徑。分為無(wú)蒂(Is)和亞蒂（Isp)型息肉，取材時(shí)要考慮到蒂切緣能夠客觀正確地評(píng)價(jià)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)建議按如下方式取材：當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑?mm時(shí)，在距離蒂切緣的中心約1mm處垂直于蒂切緣水平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2-3mm將標(biāo)本全部取材；蒂切緣直徑≤2mm時(shí)，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2-3mm對(duì)全部標(biāo)本取材。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。當(dāng)前第28頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3.手術(shù)標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。①描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長(zhǎng)軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次，尤其需要注意漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織。當(dāng)前第29頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對(duì)于可疑系膜/環(huán)周切緣陽(yáng)性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記。③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。④腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材,闌尾也需取材；如腫瘤累及上述部位，切取充分顯示病變程度的組織塊。當(dāng)前第30頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。當(dāng)前第31頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過(guò)術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm當(dāng)前第32頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（2）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：當(dāng)前第33頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。1．剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；或以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。當(dāng)前第34頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。3.科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進(jìn)一步研究的應(yīng)用。當(dāng)前第35頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（四）病理類型。1．早期結(jié)直腸癌。癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸粘膜肌層浸潤(rùn)至粘膜下層，但未累及固有肌層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤(rùn)深度的病變稱高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如癌組織浸潤(rùn)固有膜則稱粘膜內(nèi)癌。建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的粘膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，即SM1（粘膜下層浸潤(rùn)深度≤1mm）和SM2（粘膜下層浸潤(rùn)深度＞1mm）。當(dāng)前第36頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤(rùn)型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。當(dāng)前第37頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3.組織學(xué)類型(1)腺癌；(2)粘液腺癌；(3)印戒細(xì)胞癌；(4)鱗癌；(5)腺鱗癌；(6)髓樣癌；(7)未分化癌；(8)其它；(9)癌,不能確定類型。當(dāng)前第38頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（五）病理報(bào)告內(nèi)容。1.活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報(bào)告分級(jí)。（3）如為浸潤(rùn)性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時(shí)，建議檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)及Ki-67的表達(dá)情況。當(dāng)前第40頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤(rùn)深度，故腫瘤組織可能為局限于粘膜內(nèi)的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌。當(dāng)前第41頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。（4）如為浸潤(rùn)性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)表達(dá)情況。當(dāng)前第42頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)pT1、3與4級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。①預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陰性”。②預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陽(yáng)性”。③陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。當(dāng)前第43頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3.手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。當(dāng)前第44頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（4）腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的粘液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD，ExtraNodalTumorDeposit）,即指沉積于遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤邊緣的結(jié)直腸周圍脂肪組織內(nèi)的不規(guī)則腫瘤實(shí)性結(jié)節(jié)，沒有殘余淋巴結(jié)組織學(xué)證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。當(dāng)前第45頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（7）建議報(bào)告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）。（8）新輔助放（或，和）化療療效評(píng)估當(dāng)前第46頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（9）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管)。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤(rùn)。（10）神經(jīng)侵犯。（11）錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)表達(dá)情況。建議選擇檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白的基因狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。當(dāng)前第47頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（12）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。當(dāng)前第48頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)附：結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層當(dāng)前第49頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)T1

腫瘤侵犯粘膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）當(dāng)前第50頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)Ex

區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第51頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第52頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別當(dāng)前第53頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)當(dāng)前第54頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。DukesB期包括預(yù)后較好（IIA）和預(yù)后較差（IIB、IIC）兩類患者，DukesC期也同樣（任何N+）。MAC是改良Astler-Coller分期。當(dāng)前第55頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或粘膜固有層(粘膜內(nèi))，未穿過(guò)粘膜肌層到達(dá)粘膜下層。3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。當(dāng)前第56頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。當(dāng)前第57頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。當(dāng)前第58頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要。當(dāng)前第59頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn))，則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。當(dāng)前第60頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（2）直徑超過(guò)2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。當(dāng)前第61頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3.T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無(wú)法切除者視為姑息切除。當(dāng)前第62頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（2）對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無(wú)法得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。當(dāng)前第63頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；②無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；③無(wú)急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；當(dāng)前第64頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（6）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。當(dāng)前第65頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）無(wú)論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。當(dāng)前第66頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（6）不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理（如能完全消融病灶）。（7）必要時(shí)，手術(shù)聯(lián)合消融處理。（8）肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。（9）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（10）推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。當(dāng)前第67頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（二）直腸癌的外科治療。直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：當(dāng)前第68頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（1）腫瘤大小＜3cm；（2）切緣距離腫瘤＞3mm；（3）活動(dòng)，不固定；（4）距肛緣8cm以內(nèi)；（5）僅適用于T1腫瘤；（6）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；當(dāng)前第69頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（7）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)（PNI）；（8）高-中分化；（9）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。當(dāng)前第70頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽(yáng)性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：當(dāng)前第71頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔6～12周進(jìn)行手術(shù)。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。當(dāng)前第72頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。當(dāng)前第73頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。當(dāng)前第74頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)五、內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，新輔助治療/輔助治療或者姑息治療；必須要及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理,包括疼痛/營(yíng)養(yǎng)/精神心理等。當(dāng)前第75頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。當(dāng)前第76頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。當(dāng)前第77頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOXIRI。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。當(dāng)前第78頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（二）結(jié)直腸癌輔助治療。輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來(lái)決定。推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過(guò)6個(gè)月。1.I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。當(dāng)前第79頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。當(dāng)前第80頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)③建議有條件者檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR（錯(cuò)配修復(fù)缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。3.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。4.目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。當(dāng)前第81頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)5.直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。當(dāng)前第82頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前推薦檢測(cè)腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。當(dāng)前第83頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗(yàn)。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。當(dāng)前第84頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。當(dāng)前第85頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)6.如果轉(zhuǎn)移局限于肝或/和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。當(dāng)前第86頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（四）其它治療。1.術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。2.晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。當(dāng)前第87頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（五）最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過(guò)程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時(shí)關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持。加強(qiáng)溝通隨訪。當(dāng)前第88頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.營(yíng)養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。當(dāng)前第89頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（六）臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來(lái)更多獲益。鑒于目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵(lì)患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。當(dāng)前第90頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）放射治療適應(yīng)證。直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。當(dāng)前第91頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無(wú)法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。（1）術(shù)后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽(yáng)性或腫瘤距切緣<3mm。當(dāng)前第92頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取根治性手術(shù)。當(dāng)前第93頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)5．Ⅳ期直腸癌：對(duì)于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。當(dāng)前第94頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（二）放射治療規(guī)范。1.靶區(qū)定義。必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。當(dāng)前第95頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。①既往無(wú)放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。當(dāng)前第96頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。（4）局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)前第97頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3.照射劑量。無(wú)論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。當(dāng)前第98頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25-28次。局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術(shù)前放療如采用25Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30Gy。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。當(dāng)前第99頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（三）同步放化療的化療方案和順序。1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或卡培他濱為基礎(chǔ)方案。2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。當(dāng)前第100頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。1．國(guó)際通用分類：①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第101頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2．結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。當(dāng)前第102頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。1.結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷。（1）對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。當(dāng)前第103頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。當(dāng)前第104頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一方法，推薦符合下述手術(shù)適應(yīng)證的患者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)接受手術(shù)治療。初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者推薦經(jīng)多學(xué)科討論后行新輔助化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移并擇機(jī)接受手術(shù)。1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。當(dāng)前第105頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（1）適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。當(dāng)前第106頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（2）禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。當(dāng)前第107頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。當(dāng)前第108頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)前第109頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。當(dāng)前第110頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。當(dāng)前第111頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。當(dāng)前第112頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（2）新輔助化療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者推薦用于Ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)前第113頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方案同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)前第114頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（3）切除術(shù)后的輔助化療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案，術(shù)前方案如包含貝伐珠單抗，建議術(shù)后第5周之后再沿用。當(dāng)前第115頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外，不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，推薦多學(xué)科討論后進(jìn)行新輔助化療?；熯^(guò)程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，建議盡早手術(shù)。轉(zhuǎn)化后可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等同適用上述可切除的肝轉(zhuǎn)移相關(guān)治療原則。經(jīng)多學(xué)科討論確定肝轉(zhuǎn)移不可能轉(zhuǎn)化為可切除和/或合并不可切除的肝外轉(zhuǎn)移，參見<復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療>。

當(dāng)前第116頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。當(dāng)前第117頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（3）放射治療。無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無(wú)效，建議放射治療。（4）肝動(dòng)脈灌注化療。對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟患者，可考慮肝動(dòng)脈灌注化療。當(dāng)前第118頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法:根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。當(dāng)前第119頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（二）治療原則。根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng)估，可切除或潛在可切除患者爭(zhēng)取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。當(dāng)前第120頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)（三）手術(shù)治療。1.可切除性的評(píng)估。必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。當(dāng)前第121頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：①?gòu)V泛的盆腔側(cè)壁侵犯；②髂外血管受累；③腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；④侵犯第2骶骨水平及以上。當(dāng)前第122頁(yè)\共有143頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.手術(shù)原則。（1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方