《流行病學(xué)》肺結(jié)核-課件

肺結(jié)核學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解肺結(jié)核的流行病學(xué)情況及結(jié)核病在人體的發(fā)生與發(fā)展。2.掌握肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷方法。3.知道結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)。4.掌握結(jié)核病常用藥物的使用及標(biāo)準(zhǔn)化療方案的使用。5.掌握結(jié)核病控制策略與措施。

1PPT課件肺結(jié)核定義：肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。由于耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的增多，人類免疫缺陷病毒和結(jié)核分枝桿菌的雙重感染(HIV/TB)和移民及流動人口中結(jié)核病難以控制，至今仍然是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。

2PPT課件流行病學(xué)全球疫情全球約1∕3的人曾受到結(jié)核桿菌感染我國疫情1.每年新發(fā)病例100萬2.發(fā)病率78∕10萬3.活動性肺結(jié)核患者499萬4.患病率459∕10萬5.年死亡人數(shù)5.4萬，死亡率4.1∕10萬4.MDR-TB（每年新發(fā)10萬）TB／HIV（2萬）3PPT課件結(jié)核分枝桿菌為結(jié)核分枝桿菌的復(fù)合群，包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。人肺結(jié)核致病菌90%為結(jié)核分枝桿菌。1.多形性呈現(xiàn)T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)2.抗酸性抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌。3.生長緩慢

適宜生長溫度為37℃，增代時(shí)間為14~20小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間為2~8周。4.抵抗力強(qiáng)對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。5.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖4PPT課件菌體成分：類脂質(zhì)占總量的50~60%—與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白—是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類—與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。5PPT課件結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。分型：人型、牛型、鼠型

人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。6PPT課件結(jié)核桿菌形態(tài)：細(xì)長、略彎、大小3～4×0.3～0.4um

無莢膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又稱抗酸桿菌7PPT課件

結(jié)核病在人群中的傳播

一、傳染源主要是肺結(jié)核的患者，痰涂片陽性者

二、傳播途徑飛沫傳播為最重要的途徑。8PPT課件

呼吸道：飛沫、塵埃消化道皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)，三、易感人群免疫功能低下生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等四、影響傳染性的因素9PPT課件排菌多少、通風(fēng)情況、接觸程度、時(shí)間長短、個體免疫力有關(guān)。五、化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展一、原發(fā)感染首次吸入含結(jié)核桿菌的微滴后，在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大，三者結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。10PPT課件良性過程：嚴(yán)重吸收或留下少量鈣化灶，腫大的淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化休眠期：成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)1、免疫與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)獲得免疫力：結(jié)核病的特異性免疫主要是細(xì)胞免疫變態(tài)反應(yīng)：屬于IV型變態(tài)反應(yīng)2、初感染與再感染怎樣證明結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)與獲得性免疫反應(yīng)同時(shí)存在？可用Koch現(xiàn)象證明。11PPT課件

Koch現(xiàn)象以結(jié)核菌注入健康豚鼠，10~14天后出現(xiàn)注射局部紅腫，逐漸形成潰瘍，區(qū)域淋巴結(jié)腫大，終因周身血行播散而死亡。若于3~6周前用低劑量結(jié)核菌感染后，再注射與前述實(shí)驗(yàn)等量結(jié)核菌時(shí)，則于2~3天后出現(xiàn)局部激烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，隨后較快愈合，而無淋巴結(jié)腫大和周身播散，豚鼠也無死亡。12PPT課件三、繼發(fā)性結(jié)核2種方式1.內(nèi)源性復(fù)發(fā)原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核桿菌重新活動2.外源性重染受到結(jié)核桿菌再感染而發(fā)病2種類型1.發(fā)病慢、癥狀少而輕，多發(fā)于肺尖或鎖骨下，痰涂檢查陰性，一般預(yù)后好。2.發(fā)病快，痰涂檢查陽性。13PPT課件基本病理改變1、滲出型病變表現(xiàn)為組織充血水腫和白細(xì)胞浸潤14PPT課件基本病理改變2、增生型病變典型表現(xiàn):結(jié)核結(jié)節(jié)的形成直徑0.1mm15PPT課件基本病理改變3、變質(zhì)為主的病變表現(xiàn)為干酪樣壞死，鏡檢為紅染、無結(jié)構(gòu)顆粒物16PPT課件基本病理改變

由于人體對結(jié)核病的反應(yīng)性、免疫狀態(tài)及局部組織對其抵抗力不同，新近入侵人體的菌量、毒力、感染方式不同和治療措施的影響，上述三種病變可同時(shí)存在一個肺部病灶中，但以某一種病理改變?yōu)橹鳌?7PPT課件病理變化的轉(zhuǎn)歸1、經(jīng)化學(xué)治療--好轉(zhuǎn)，痊愈

1）消散吸收

2）纖維化

3）鈣化

4）空洞的轉(zhuǎn)歸2、未經(jīng)化學(xué)治療

1）干酪樣壞死—液化或空洞形成

2）擴(kuò)散

3）重新活動18PPT課件臨床表現(xiàn)

癥狀全身癥狀：午后低熱，疲乏無力，盜汗，食欲減退、消瘦等；呼吸道癥狀：干咳或咳少許痰2周以上為可疑癥狀咯血：痰中帶血、小量咯血、大咯血可有胸痛體征病灶小或部位深，可無異常表現(xiàn)；如范圍大，則呈肺實(shí)變體征，常見于鎖骨上下、肩胛間區(qū)。較大纖維化時(shí)，氣管移位；胸膜炎時(shí)胸腔積液體征。少數(shù)有結(jié)核性風(fēng)濕癥。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病等19PPT課件肺結(jié)核診斷（一）診斷方法1.病史和癥狀體征（1）癥狀和體征（2）診斷治療過程規(guī)律用藥過程（3）肺結(jié)核接觸史2.影像學(xué)診斷常規(guī)首選方法（1）計(jì)算機(jī)X線攝影（CR）和數(shù)字X線攝影（DR）發(fā)現(xiàn)早期輕微病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。

20PPT課件病變多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段，呈多態(tài)性即浸潤、增殖、干酪、纖維化、空洞（2）計(jì)算機(jī)體層成像（CT）能提高分辨率，對病變細(xì)微特征進(jìn)行評價(jià)，減少重疊影像。3.痰結(jié)核桿菌檢查（1）痰標(biāo)本收集清晨痰、夜間痰、即時(shí)痰（2）痰涂片檢查簡單、快速、易行，但欠敏感，5000~10000／ml時(shí)方呈陽性（3）痰培養(yǎng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

需2~8周21PPT課件（4）藥物敏感性測定（5）其他檢驗(yàn)技術(shù)PCR等22PPT課件4.纖維支氣管鏡檢查用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。5.結(jié)核菌素試驗(yàn)：WHO：純蛋白衍化物（PPD）5IU，即0.1ml在左前臂屈側(cè)上中三分之一處皮內(nèi)注射形成皮丘，2～3天后測量皮膚硬結(jié)直徑。－：<5mm，＋：5～9mm（曾經(jīng)受感染），＋＋：10～19mm（陽性反應(yīng)），＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。23PPT課件結(jié)核菌素試驗(yàn)意義：檢出曾經(jīng)是否感染過結(jié)核桿菌而非檢出結(jié)核病陽性：曾有過結(jié)核菌感染，不一定正在患病；

3歲以下嬰兒強(qiáng)陽性，提示活動性肺結(jié)核陰性：（1）無結(jié)核菌感染；（2）變態(tài)反應(yīng)前期（結(jié)核菌感染后4～8周內(nèi)）；（3）使用激素和其它免疫抑制劑；營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳；嚴(yán)重結(jié)核病、各種危重病，包括惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等。6.Y-干擾素釋放試驗(yàn)24PPT課件（二）肺結(jié)核的診斷程序1.可疑癥狀患者的篩選咳嗽2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。2.是否肺結(jié)核觀察2周復(fù)查3.有無活動性胸片示邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶；胸片示鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結(jié)核。4.是否排菌是確定傳染源的唯一方法。25PPT課件5.是否耐藥6.明確初治、復(fù)治肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)診斷流程見圖2-7-226PPT課件《中國結(jié)核病分類法》

1998年8月中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定（三）結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)1.結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)（1）原發(fā)性肺結(jié)核（代號：Ⅰ型）包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核。27PPT課件28PPT課件（2）血行播散型肺結(jié)核（代號：Ⅱ型）包括急性、亞急性和慢性。29PPT課件30PPT課件（3）繼發(fā)性肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）為主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹?、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變31PPT課件3232PPT課件1）浸潤性肺結(jié)核小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。2）空洞性肺結(jié)核形態(tài)不一3）結(jié)核球由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，2~4cm4）干酪性肺炎痰菌陽性，小葉斑片播散病灶，多發(fā)雙肺中下部。5）纖維空洞性肺結(jié)核反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛纖維增生，造成肺門抬高和和肺紋理呈垂柳狀，33PPT課件患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見胸膜粘連和肺氣腫。結(jié)核分枝桿菌常呈陽性且常耐藥。（4）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）

包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。34PPT課件35PPT課件（5）其它肺外結(jié)核（代號：Ⅴ型）：按部位及臟器命名。（6）菌陰肺結(jié)核

3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性。診斷標(biāo)準(zhǔn)8點(diǎn)。具備1~6項(xiàng)中3項(xiàng)或7~8項(xiàng)中任何1項(xiàng)可確診。

36PPT課件2.痰菌檢查記錄格式涂（＋）涂（－）培（＋）培（－）無痰或未查。3.治療狀況記錄初治：①尚未用過抗結(jié)核藥物治療；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月患者復(fù)治：①初治失敗患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。

《中國結(jié)核病分類法》

1998年8月中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定37PPT課件（四）肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核分類、病變范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫肺結(jié)核按左、右側(cè)，每側(cè)以上、中、下肺野記述。原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治---可注明浸潤性、纖維空洞性等并發(fā)癥：如自發(fā)性氣胸、肺不張等并存癥（矽肺、糖尿?。┘笆中g(shù)《中國結(jié)核病分類法》

1998年8月中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定38PPT課件書寫舉例左上肺Ⅰ型結(jié)核，痰涂（－），初治。雙肺Ⅱ型結(jié)核（急性），痰涂（－），復(fù)治，左側(cè)氣胸，糖尿病。右下肺繼發(fā)性肺結(jié)核（干酪樣肺炎），痰涂（＋），初治，糖尿病可在類型后加括弧說明，如血行播散型肺結(jié)核可注明急性或慢性；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明空洞或干酪樣肺炎?！吨袊Y(jié)核病分類法》

1998年8月中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定39PPT課件原發(fā)綜合征FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.40PPT課件肺門淋巴結(jié)結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.41PPT課件血行播散型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.42PPT課件血行播散型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.43PPT課件繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.44PPT課件繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.45PPT課件繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.46PPT課件繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.47PPT課件繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.48PPT課件繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.49PPT課件胸腔積液FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.50PPT課件肺外結(jié)核(頸部淋巴結(jié)結(jié)核)FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.51PPT課件鑒別診斷

肺癌肺炎球菌肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張慢性阻塞性肺疾病縱隔和肺門疾病多見青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽性其他疾病傷寒、敗血癥、白血病等52PPT課件

有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)征。抗結(jié)核藥物治療可使病灶全部滅菌、痊愈；適當(dāng)休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、精神愉快和生活有規(guī)律能對治療起輔助作用。治療53PPT課件一、化學(xué)治療

（一）原則早期、聯(lián)合、適量、全程、規(guī)律2、化學(xué)治療的主要作用（1）殺菌作用（2）防止耐藥菌產(chǎn)生（3）滅菌3、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制（1）藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用（2）耐藥性是基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。（3）間歇化學(xué)治療藥物使結(jié)核桿菌產(chǎn)生延緩生長期。（4）頓服抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。

54PPT課件（二）常用抗結(jié)核藥物

1、異煙肼早期殺菌力最強(qiáng)。2、利福平快速殺菌作用，與異煙肼聯(lián)用可縮短療程。3、吡嗪酰胺殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。4、鏈霉素殺滅巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌5、乙胺丁醇抑菌藥，口服易吸收。6、對氨基水楊酸7、乙硫異煙胺8、丙硫異煙胺9、丁胺卡那霉素10、卷曲霉素11、氧氟沙星55PPT課件藥名（縮寫）每日劑量（克）殺/抑菌主要不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）0.3殺細(xì)胞內(nèi)、外肝損害周圍神經(jīng)炎利福平（R，RFP）0.45殺細(xì)胞內(nèi)、外肝損害過敏反應(yīng)鏈霉素(S,SM)0.75~1.0殺細(xì)胞外腎功能損害聽力障礙過敏、眩暈吡嗪酰胺(Z,PZA)1.5殺細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境下肝損害、胃腸不適高尿酸血癥乙胺丁醇(E,EMB)0.75抑菌視神經(jīng)炎對氨水楊酸鈉(P,PAS)8~12抑菌肝損害過敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)

化療藥物56PPT課件（三）標(biāo)準(zhǔn)化療方案1.初治活動性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）

每日用藥方案：強(qiáng)化期／鞏固期2HRZE／4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3／4H3R357PPT課件2.復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案

建議進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)每日用藥方案:2HRZES／6~10HRE間歇用藥方案：2H3R3Z3E3S3／6~10H3R3E3

58PPT課件

（四）耐多藥肺結(jié)核詳細(xì)了解用藥史，盡量用藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療，治療方案至少含4種可能的敏感藥物。加強(qiáng)期為8個月，總治療期為20個月或更長藥物至少每周使用6天。治療MDR-TB結(jié)核藥物分組表2-7-2設(shè)計(jì)MDR-TB治療方案59PPT課件第一組：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁第二組：卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素第三組：莫西沙新、氧氟沙星、左氧氟沙星第四組：乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、對氨基水楊酸第五組：療效不確切60PPT課件療效判斷以痰結(jié)核菌持續(xù)3個月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)化療失敗原因與對策化療方案不合理為重要原因61PPT課件

其他治療（一）對癥治療1.咯血：小量者以安慰、休息、止血藥大咯血緊急處理（1）一般處理吸氧、患側(cè)臥位、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢（2）止血藥物的應(yīng)用腦垂體后葉素5~10U加入25%葡萄糖液40ml緩慢靜注，高血壓、冠心病、心衰者、孕婦禁用。（3）輸血（4）局部止血支氣管動脈栓塞法。62PPT課件（二）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)使用。潑尼松20mg/日頓服，1~2周后每周減5mg，用藥4~8周。（三）外科手術(shù)治療經(jīng)合理化療后無效，多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。63PPT課件肺結(jié)核與相關(guān)疾病1.HIV/AIDS結(jié)核病是HIV/AIDS最常見的機(jī)會感染性疾病，其加速了潛伏結(jié)核的發(fā)展和感染，是增加結(jié)核病發(fā)病最危險(xiǎn)的因素。2.肝炎H、R、Z均有潛