《病歷與診斷方法》教學課件

病歷一、病歷書寫的重要性完整病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中的全面記錄和總結，它反映了疾病的全過程。完整病歷是確定診斷、制定治療和預防措施的依據，也是臨床、教學、科學研究的真實可靠的素材，還是法律依據。二、病歷書寫的根本要求1.嚴肅認真，客觀如實病歷書寫必須態(tài)度認真，實事求是地反映病情和診治經過，不能有絲毫的臆斷和虛構。2.系統(tǒng)完整，條理清楚病歷記錄要防止記流水賬，不能患者說什么就記什么，而應該將患者的訴說和其他搜集到的資料進展綜合分析后，系統(tǒng)、完整地記錄。。3.語言標準，描述準確病歷記錄中要使用通用的醫(yī)學詞匯和術語，描述力求精練、準確，并要運用標準的漢語和漢字書寫，防止使用俗語或俚語，更不能用不標準字。4.字跡清晰，切忌涂改病歷記錄一定要做到字跡清晰，不可潦草或涂改。記錄完畢時須簽全名并易于識別。凡修改和補充之處，應用紅色墨水筆書寫并簽全名。三、病歷的格式和內容〔一〕門診病歷1.要求包括：①簡明扼要，重點突出。②必須在接診時完成。③危急重癥患者就診時必須記錄就診日期和時間。2.內容包括：①就診科別、日期或時間，其內容包括病史、體征、實驗室檢查結果、初步診斷、處理意見及醫(yī)師簽名等。②門診復診病歷重點記錄病情變化和治療效果，并對初步診斷和處理提出進一步的意見。③除簡要病史和重要體征外，應記錄診斷及救治措施等。④對門診搶救無效而死亡的病例，應記錄搶救經過、死亡時間和死亡原因。〔二〕住院病歷住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄和死亡記錄等。住院病歷記錄應盡可能完整。在實際工作中可根據具體情況作適當的增減。實習醫(yī)師一律書寫完整的住院病歷，并應在24h內完成；危急重癥患者應及時完成。診斷步驟和臨床思維方法一、診斷步驟確定診斷的過程實質上是透過疾病的臨床表現(xiàn)去探求疾病的本質，從感性認識上升到理性認識，再由理性認識回到醫(yī)療實踐中去反復驗證的過程。一般要經歷“調查研究、搜集資料，綜合分析、提出診斷，反復實踐、驗證診斷〞三個步驟?！惨弧痴{查研究、搜集資料正確診斷來源于周密的調查研究，即搜集資料〔datacollection〕。它包括詢問病史、體格檢查、實驗室及其他檢查。1.現(xiàn)象與本質2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個性4.典型與不典型5.局部與整體〔三〕反復實踐、驗證診斷初步診斷是否正確還需在臨床實踐中反復驗證，即需要經過“實踐—認識—再實踐—再認識〞的過程，才能最后確定診斷，這就是驗證或修正診斷〔diagnosiscorrecting〕的過程。

臨床思維方法一、臨床思維兩大要素1.臨床實踐2.科學思維二、思維方法1.推理2.追溯3.對照4.重現(xiàn)三、推理和判斷要注意以下幾個問題

1.現(xiàn)象與本質2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個性4.典型與不典型5.局部與整體四、診斷思維過程的根本原那么科學的臨床思維方法是一把開啟診斷和治療大門的鑰匙。在疾病診斷過程中，以下幾項根本原那么是應該遵循的?！惨弧硨嵤虑笫堑脑敲础捕骋辉撛敲础踩硟?yōu)先考慮常見病、多發(fā)病的原那么〔四〕首先考慮器質性疾病的診斷〔五〕首先考慮可治愈性疾病的原那么〔六〕簡化思維程序的原那么三、診斷內容〔一〕病因診斷〔二〕病理形態(tài)診斷〔三〕病理生理診斷〔四〕疾病的分型與分期〔五〕并發(fā)癥診斷〔六〕伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)疾病診斷指與主要診斷的疾病同時存在的、又不相關的疾病，伴發(fā)病對機體和主要疾病可能發(fā)生影響。并發(fā)癥診斷指原發(fā)疾病的開展導致機體、臟器進一步損害，雖然與主要疾病性質不同，但在發(fā)病機制上密切相關，如胃潰瘍并發(fā)上消化道出血、急性心肌梗死并發(fā)心室壁破裂、風濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內膜炎等。臨床診斷舉例：例一：診斷：1．風濕性心瓣膜病