膽囊癌護(hù)理查房

膽囊癌護(hù)理查房第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理查房概述1病史2護(hù)理體檢3護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)4健康教育5第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述隨著環(huán)境污染、食品安全等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會(huì)的癌癥發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴(yán)重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會(huì)給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)，而膽囊癌會(huì)降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，嚴(yán)重到威脅患者的生命安全。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述

什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地區(qū)發(fā)病率較高。惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對(duì)化療藥物不敏感等特點(diǎn)因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者，遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述——病因膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機(jī)會(huì)，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時(shí)造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化，最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外，膽石癥時(shí)有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述——組織學(xué)分類及好發(fā)部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內(nèi)原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其他內(nèi)臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述——轉(zhuǎn)移膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述

膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。黃疸：由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述

膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時(shí)，肝臟會(huì)出現(xiàn)腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時(shí)有門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變?cè)缙?，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴(yán)重。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述膽囊腫大對(duì)判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時(shí)可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時(shí)，移動(dòng)性大;與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述——輔助檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內(nèi)新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細(xì)針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述——處理原則（手術(shù)和非手術(shù)）手術(shù)是主要治療方法，根據(jù)病情及病理采取不同手術(shù)方式1.單純膽囊切除術(shù)2.膽囊癌根治性切除術(shù)3.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)4.姑息性手術(shù)適用于NevinⅠ期的病變適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃適用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外擴(kuò)大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動(dòng)脈和門靜脈重建術(shù)。主要達(dá)到緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術(shù)切除者。術(shù)式包括肝總管空腸吻合術(shù)、PTCD術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架置放術(shù)等。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

患者于2012.12.31入院，T36.5℃、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2011年2月開始無明確誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，行內(nèi)科治療，具體治療不詳，癥狀有所緩解2012年11月疼痛再次發(fā)作，疼痛部位及性質(zhì)同上次，行腹部CT檢查提示：1.低位膽管梗阻，膽總管下段結(jié)石2.慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，現(xiàn)患者為繼續(xù)治療就診于我科，擬以“1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石、膽囊炎3.右腎小結(jié)石4、高血壓病”收住我科。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

既往史：否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史及接觸史，既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)180/100mmHg,未行系統(tǒng)藥物治療，否認(rèn)其它手術(shù)史、重大外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚?0歲結(jié)婚，育有1男2女。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性病史及腫瘤病史。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病史——護(hù)理體檢神清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清，無干濕羅音及哮鳴音；HR：84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，肝脾肋下未及，右上腹部壓痛（+），反跳痛（—），余腹無明顯壓痛及反跳痛，murphy征（—），未及包塊，肝、脾、雙腎區(qū)叩（—），腹水征（—），肝濁音界存在，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙下肢不腫。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病史——圍手術(shù)期護(hù)理

患者入院后完善相關(guān)檢查，予術(shù)前宣教，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。于2013.1.4在全麻下行膽囊癌切除+胃竇及十二指腸球部切除+右半結(jié)腸+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)結(jié)束，安返病房，全麻已醒，予吸氧3L/分，床邊心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，spo299

%,外觀術(shù)區(qū)無異常，妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防導(dǎo)管滑脫。遵醫(yī)囑予止血、抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病史——圍手術(shù)期護(hù)理患者于1.5查電解質(zhì)血鈣1.96mmoL/L,復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白100g/L;紅細(xì)胞3.41×109/L,遵醫(yī)囑予補(bǔ)鈣，紅細(xì)胞2u；血漿8u輸注?；颊哂?.6復(fù)查血常規(guī)白蛋白109×109/L，遵醫(yī)囑白蛋白10g輸注?；颊哂?.714:10訴心慌、胸悶HR112次/分，急查床邊心電圖示：①竇性心動(dòng)過速;②頻發(fā)室早;③左前分支阻滯，遵醫(yī)囑予0.9%100ml+利多卡因50mg靜脈滴注st，于15:00訴癥狀較前緩解，HR降至90-100次/分。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病史——圍手術(shù)期護(hù)理現(xiàn)患者術(shù)后第六天，一級(jí)護(hù)理，禁食水，測(cè)BPPRq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、T管、右肝下引流管二根，氧氣3L/分持續(xù)吸入中。外觀神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，臥床休息，自動(dòng)體位，皮膚完好無破損，四肢無水腫，口腔及泌尿系無感染。患者咳痰困難，予霧化吸入Bid，協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵(lì)床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，患者已排氣，腹不脹。協(xié)助生活護(hù)理，促進(jìn)舒適程度，患者睡眠一般，情緒較穩(wěn)定，積極做好術(shù)后宣教，促進(jìn)康復(fù)。遵醫(yī)囑予抗炎，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持對(duì)癥治療。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

護(hù)理診斷第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P1焦慮：擔(dān)心治療效果；擔(dān)心花費(fèi)太多Ⅰ1加強(qiáng)與病人溝通，評(píng)估焦慮的程度Ⅰ2解釋手術(shù)治療必要性及意義，以取得病人理解和合作Ⅰ3鼓勵(lì)家屬及親友病人以關(guān)心和支持Ⅰ4盡量為病人節(jié)省費(fèi)用Ⅰ5指導(dǎo)病人正確減輕焦慮的方法Ⅰ6觀察病人情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助01對(duì)疾病及手術(shù)的焦慮和恐懼減輕，主動(dòng)配合治療和護(hù)理第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關(guān)；與oddi括約肌痙攣有關(guān)Ⅰ1協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息,術(shù)后48小時(shí)若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。Ⅰ2指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。Ⅰ3對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利膽解痙消炎或止痛藥物應(yīng)用。02患者疼痛減輕第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P3體溫過高：術(shù)后感染Ⅰ1根據(jù)患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細(xì)胞變化，患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱，測(cè)體溫每四小時(shí)一次，必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù)Ⅰ2發(fā)現(xiàn)患者體溫過高，及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，采取物理降溫或藥物降溫。Ⅰ3遵醫(yī)囑合理使用抗生素,有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P4營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量；與腫瘤消耗有關(guān)Ⅰ1術(shù)前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。Ⅰ3遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。Ⅰ4術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。Ⅰ5術(shù)后禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡糖糖或營養(yǎng)支持，術(shù)后兩周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。O4病人術(shù)前能主動(dòng)進(jìn)食營養(yǎng)均衡的食物;術(shù)后未發(fā)生低蛋白血癥第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P5清理呼吸道無效:與術(shù)后臥床；痰液粘稠有關(guān)Ⅰ1及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰液粘稠給予濕化吸痰Ⅰ2指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助扣背，利于痰液排出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。Ⅰ3密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢，無墜積性肺炎發(fā)生。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P6活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷;與禁飲食有關(guān)Ⅰ1術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者按時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。Ⅰ2術(shù)后第一天鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓的形成。Ⅰ3術(shù)后鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予霧化吸入。Ⅰ4手術(shù)三天后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。Ⅰ5遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，胃管拔除后予營養(yǎng)流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食應(yīng)用。O6病人術(shù)后三天內(nèi)能床上活動(dòng)，自主體位；術(shù)后無墜積性肺炎發(fā)生。第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P7自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān);與體質(zhì)虛弱有關(guān)；

與帶有多條管道有關(guān)Ⅰ1根據(jù)護(hù)理級(jí)別做好基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者舒適感。Ⅰ2在力所能及情況下，鼓勵(lì)自我護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。Ⅰ3妥善固定各引流管，做好引流管護(hù)理的宣教，鼓勵(lì)病人帶管下床活動(dòng)。Ⅰ4增加營養(yǎng)，改善體質(zhì)。O7患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P8引流異常危險(xiǎn):與引流管堵塞、折疊有關(guān)Ⅰ1妥善固定，每根引流管分別做好標(biāo)記。Ⅰ2嚴(yán)格無菌操作、定時(shí)擠壓引流管并妥善固定，防止引流管折疊、扭曲、受壓、堵塞。Ⅰ3密切觀察引流的量、色、性狀變化及切口敷料外觀有無滲出，觀察引流液是否呈血性、消化液，判斷有無出血、吻合口瘺的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生換藥如發(fā)現(xiàn)引流量多且色鮮紅，立即報(bào)告醫(yī)生。Ⅰ4在無菌條件下更換引流管O8病人引流管引流通暢無脫出；病人引流管周圍無感染第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P9潛在的病發(fā)癥：膽瘺Ⅰ1密切觀察病情變化，術(shù)后病人若出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流管流出膽汁樣液體，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。Ⅰ2做好引流管的護(hù)理，妥善固定，防止扭曲、受壓、滑脫。Ⅰ3保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管。Ⅰ4定時(shí)觀察引流液的量、性狀、顏色并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理O9患者無并發(fā)癥發(fā)生第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一P10潛在的病發(fā)癥：感染Ⅰ1保持病室環(huán)境清潔，按時(shí)開窗通風(fēng)限制陪護(hù)，每日定時(shí)消毒。Ⅰ2患者病情允許采取半臥位或斜坡位，利于引流和感染局限。