腹內(nèi)壓監(jiān)測與腹腔室間隔綜合癥

腹內(nèi)壓監(jiān)測與腹腔室間隔綜合癥第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二概念腹腔間隙綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。

因此，作為ICU醫(yī)護人員，我們應(yīng)熟悉其癥狀、體征及測量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腹內(nèi)壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二“成年危重病人通常IAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg危重病人IAP水平第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二概念腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內(nèi)臟器的灌注壓＝平均動脈壓－腹內(nèi)壓。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二概念腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級：Ⅰ級12～15mmHg；Ⅱ級16～20mmHg；Ⅲ級21～25mmHg；Ⅳ級＞25mmHg。腹腔間隙綜合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指4～6小時內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓，其最小值﹥20mmHg和（或）兩次測量腹腔灌注壓﹤50mmHg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）氣道峰壓（PAP）>40cmH2O氧輸送指數(shù)（DO2I)<600尿排出量<0.5mL/kg.h顱內(nèi)壓增高ACS=IAH+臟器功能不全ACS是指持續(xù)性IAP>20mmHg，并伴發(fā)以下情況之一：第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二ACS是一種危重征象，可影響機體的多個器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險的并發(fā)癥。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二Intra-AbdominalHypertension

AbdominalCompartmentSyndrome病理生理第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二心血管:

IAP增高引起:下腔靜脈受壓胸內(nèi)壓（ITP）升高結(jié)果:靜脈回流減少心臟受壓→舒張末期心室容積下降CAP機械性壓迫→全身血管阻力增高CO↓,HR↑→后負荷增加第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二肺:

IAP增高引起:膈肌抬高，肺容量減小，肺泡充氣減少，肺間質(zhì)液體增加（淋巴回流阻塞）結(jié)果:胸內(nèi)壓升高肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓增高肺間質(zhì)水腫，肺不張，低氧，高碳酸呼吸機相關(guān)肺損傷/氣壓傷第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二胃腸道:

IAP升高引起:腸系膜靜脈和毛細血管受壓/充血腸道供血減少

結(jié)果:腸道靜脈高壓，水腫和滲漏加重缺血，壞死，細胞因子釋放，中性粒細胞激活腸粘膜屏障受損，細菌移位

SIRS發(fā)生IAP進一步增高第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腎臟:

IAP增高引起:心排量下降腎血管受壓腎實質(zhì)受壓結(jié)果:腎血流量減少腎小球濾過率(GFR)下降腎臟充血、水腫，少尿/無尿,ARF第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng):

IAP增高引起:ITP增高上腔靜脈(SVC)壓力增高，腦回心血量減少結(jié)果:顱內(nèi)壓增高腦灌注壓下降腦水腫，腦缺氧，腦損傷第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腹腔間隙綜合征病死率ACS發(fā)生后3h內(nèi)及時治療病死率10%～30%超過24h后處理的患者,病死率>66%。而若能及時進行減壓者,存活率可達到59%。在IAP>35mmHg而保守治療者,死亡率達100%,即使手術(shù)者死亡率也高達90%。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二

IAHACS發(fā)病率胰腺炎31%-40%Leppaniemi2007,Tao2004,DeWaele2005.Pupelis2008失代償性慢性心力衰竭60%(IAP8mmHg)Mullens2008內(nèi)科和混合ICU病人35%-64%Malbrain2004,Malbrain2005,Vidal2008疾病/重癥IAH發(fā)病率作者嚴(yán)重膿毒癥41%-85%Efstathiou2005;Malbrain2005;Reintam2007;Daugherty2007;Regueira2008大面積燒傷22%-100%(IAP20mmHg)Greenhalgh1994,Ivy1999,Ivy2000,Corcos2001,Latenser2002,O’mara2005,Oda2005,Oda2006,Kowal-Vern2006嚴(yán)重創(chuàng)傷2%-50%(IAP25)Balough2003,McNelis2002,Cheatham2008,Ertel2000,Hong2002.Ivatury1998大腹部手術(shù)32%-45%Serpytis2008,Sugrue1999,Biancofiore2003第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腹內(nèi)壓升高的常見病因腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻

水腫等限制腹壁擴展的情況燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二ACS的分類

根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發(fā)性ACS、繼發(fā)性ACS第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性ACS“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”

創(chuàng)傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二繼發(fā)性ACS指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二ACS診斷

診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測IAP病史嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等體征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿<30ml/h；晚期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無尿、呼吸衰竭、低血壓（需藥物維持)甚至休克。IAP﹥20mmHg第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二

腹內(nèi)壓測定

是重要的輔助診斷方法。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二如何測量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準(zhǔn)確敏感性40-61%陽性預(yù)測值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能把握測量時機第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腹內(nèi)壓測量直接腹內(nèi)壓測量是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機對壓力連續(xù)監(jiān)測。間接腹內(nèi)壓測量通過測定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。

第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二直接腹內(nèi)壓測量腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點處穿刺連接壓力換能器或水柱標(biāo)尺測量腋中線為零點不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無液體不易測量第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測量第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二間接腹內(nèi)壓測量胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進行測壓。壓力傳感器。腋中線零點，但臨床相關(guān)性較差。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二下腔靜脈壓通過股靜脈置管來測量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關(guān)性較好。有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高間接腹內(nèi)壓測量第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二間接膀胱測壓法（UBP）因為膀胱是腹內(nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡單、實用、準(zhǔn)確。連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法留置16或18號雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個端口分別接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力換能器或自制測壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標(biāo)尺上固定）無菌操作第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水50－100mlChildren:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點腋中線，髂棘呼氣末，注意機械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測量一次第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于零點？腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯(lián)合第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測量經(jīng)膀胱間接測量腹內(nèi)壓第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二如何確認IAP監(jiān)測的有效性?確認方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動試驗陽性重復(fù)性良好快速振動試驗第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二什么病人應(yīng)測量腹內(nèi)壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據(jù)病人符合下列條件之一并具備至少兩個IAH危險因素IAH危險因素1.腹壁順應(yīng)性減退急性呼衰，腹部手術(shù)后繃帶緊密包扎；大創(chuàng)傷/燒傷俯臥位，床頭30，中央型肥胖2.胃腸腔內(nèi)容物增多胃癱、腸梗阻、膨脹3.腹腔內(nèi)容物增多腹腔積血/積氣4.毛細血管漏/液體復(fù)蘇嚴(yán)重酸中毒、低血壓、大量輸血、凝血病、大量液體復(fù)蘇胰腺炎、少尿、膿毒癥、創(chuàng)傷第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二IAHACS

管理第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二IAH管理---WSACSIAH/ACS指南（2009）非手術(shù)處理手術(shù)處理第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二IAH:非手術(shù)處理改善腹壁順應(yīng)性

降低IAP

壓力－容量曲線右移第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二IAH非手術(shù)處理：體位伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭30第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二IAH:非手術(shù)處理排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液

減少腹內(nèi)容量壓力－容量曲線下移（無論順應(yīng)性）第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液積氣糞便氣體腹水膿腫第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二排空腸腔/腹腔積液Sun,2006:Indwellingperitonealcathet