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文檔簡介

胸腔積液的定義PPT第一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一Definition

正常胸腔內(nèi)有微量液體起潤滑作用。其產(chǎn)生與吸收處于動態(tài)平衡。當(dāng)產(chǎn)生增加或吸收減少,胸膜腔內(nèi)液體積聚,便形成胸腔積液。GeneralConsiderations:Pleuralfluidisformedinthenormalindividualmostlyontheparietalpleuralsurfaceattherateofabout0.1mL/kgbodyweight/h.第二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一Absorptionoffluidoccursmostlythroughvisceralpleuralcapillaries,whileproteinisrecoveredthroughparietalpleurallymphatics.Theresultanthomeostasisleaves5-15mLoffluidnormallypresentinthepleuralspace.Thefivemajortypesofpleuraleffusionaretransudates,exudates,empyema,hemorrhagicpleuraleffusionorhemothorax,andorchyliformeffusion.第三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一胸腔積液產(chǎn)生與吸收的機(jī)制

胸腔內(nèi)負(fù)壓(5)胸腔內(nèi)膠體滲透壓(8cmH2O)淋巴回流

毛細(xì)血管膠體滲透壓毛細(xì)血管靜水壓30cmH2O34cmH2O

11cmH2O壁層胸膜臟層胸膜

液體滲出壓力梯度(5+8+30)-34=9cmH2O

液體再吸收壓力梯度34-(5+8+11)=10cmH2O胸膜腔(體循環(huán)cap)(進(jìn)入)(肺循環(huán)cap)(吸收)第四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一壁層胸膜液體進(jìn)入胸膜腔壓力梯度:9cmH2O

毛細(xì)血管靜水壓30cmH2O

胸膜腔負(fù)壓5cmH2O

胸膜腔膠體滲透壓8cmH2O

毛細(xì)血管膠體滲透壓34cmH2O臟層胸膜液體從胸膜腔回收壓力梯度:10cmH2O毛細(xì)血管靜水壓11cmH2O

胸膜腔負(fù)壓5cmH2O

胸膜腔膠體滲透壓8cmH2O

毛細(xì)血管膠體滲透壓34cmH2O

淋巴回流。胸腔積液的形成:上述胸液濾出和再吸收壓力梯度失衡或胸膜面積變化淋巴管引流受影響第五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一【Pathogenesy】一、毛細(xì)血管靜水壓增高:充血性心衰、縮窄性心包炎等→體循環(huán)或肺循環(huán)靜水壓增加。漏出液為主二、毛細(xì)血管通透性增加:胸膜炎癥、胸膜腫瘤、全身性疾病等。滲出液(胸水膠滲壓升高)三、血漿膠體滲透壓降低:低蛋白血癥:肝硬化、腎病綜合征。漏出液四、淋巴管引流障礙:癌癥淋巴管阻塞。滲出液五、損傷所致胸腔內(nèi)出血:外傷,主A瘤破裂;血性、膿性、乳糜性均屬滲出液。第六頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一主要病因和積液性質(zhì):參見講義P144表2-13-1第七頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一EssentialsofDiagnosisAsymptomaticinmanycases;pleurticchestpainifpleuritisispresent;dyspneaifeffusionislarge.Decreasedtactilefremitus;dullnesstopercussion;distantbreathsounds;egophonyifeffusionislarge.Radiographicevidenceofpleuraleffusion.Diagnosticfindingsonthoracentesis.第八頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一【ClinicalManifestation】癥狀胸痛:大量積液時(shí),氣急加重,胸痛消失。

Pleuriticchestpainanddrycough呼吸困難:>300-500mlSmallpleuraleffusionsareusuallyasymptomatic,whereaslargepleuraleffusionsmaycausedyspnea體征(1):氣管移位:大量胸水可伴氣管、縱隔移向健側(cè)。呼吸動度減弱叩濁音,呼吸音降低,胸膜摩擦音。第九頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一體征(2)

Physicalfindingsareabsentiflessthan200-300mLofpleuralfluidispresent.Signsconsistentwithalargerpleuraleffusionincludedecreaseintactilefremitus,dullnesstopercussion,anddiminutionofbreathsoundsovertheeffusion.原發(fā)病的癥狀、體征:結(jié)核中毒癥狀,惡液質(zhì),體循環(huán)瘀血表現(xiàn)。第十頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一影象診斷(image)(1)1、胸液0.3~0.5L時(shí),肋隔角變純;

About250mLofpleuralfluidmustbepresentbeforeeffusioncanbedetectedonconventionalerectposteroanteriorchestradiograph.2、更多的積液可見液性曲線(外高、內(nèi)低的弧形上緣),隨體位變化。3、液氣胸時(shí)可見液平面。4、局限性積液(包裹性胸腔積液):葉間積液、肺底積液。5、積液量的判斷:2、4前肋第十一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一影象診斷(image)(2)6、單側(cè)大量積液:Ca、TB、其他。

Massivepleuraleffusion(opacificationofanentirehemithorax)iscommonlycausedbycancerbuthasbeenobservedintuberculosisandotherdiseases.第十二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一CT檢查少量積液:CTscanningissensitiveinthedetectionofsmallamountsofpleuralfluid.包裹性胸腔積液肺內(nèi)、縱隔、胸膜的病變:如肺內(nèi)腫瘤,胸膜間皮瘤等。超聲檢查:定位(用于局限性胸水或者粘連分隔胸水的診治)、鑒別胸腔積液或胸膜肥厚

Ultrasoundisusefultolocateloculatedorsmalleffusions.

第十三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一第十四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一第十五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一【laboratoryfindings】Diagnostic

thoracentesisshouldbeperformedwheneverapleuraleffusionisdetectedandnocausefortheeffusionisclinicallyapparent.常規(guī)檢查:外觀:淡黃色、草黃色、血性、黃膿性巧克力樣乳白色、黑、綠色細(xì)胞:紅細(xì)胞:白細(xì)胞:第十六頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一第十七頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一生化檢查pH:結(jié)核性、肺炎并胸腔積液、類風(fēng)濕<7.30膿胸<7.0腫瘤性、SLE>7.35蛋白質(zhì):第十八頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一葡萄糖:(胸液≈血糖)

結(jié)核性、肺炎并胸腔積液、類風(fēng)濕、少數(shù)腫瘤性、膿胸<3.35,類風(fēng)濕、膿胸可<1.10

腫瘤性、漏出液>3.35mmol/L類脂:乳糜胸:甘油三脂↑,蘇丹三染色(+)外傷、腫瘤、寄生蟲→胸導(dǎo)管壓迫破裂所致假性乳糜胸:膽固醇↑蘇丹三染色(-)見于結(jié)核性類風(fēng)濕、癌性、肝硬化等第十九頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一酶學(xué)ADA(腺苷脫氨酶):>45

結(jié)核>肺炎

ca性、風(fēng)濕性<45u/LLDH:>500,見于化膿性、惡性NSE(神經(jīng)烯醇化酶):ca性增高溶菌酶:肺炎>結(jié)核

TB>80um/L,惡性<65第二十頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一CEA(癌胚抗原):

CEA>10-15ug/L或胸液/血清CEA>1,提示惡性胸水

CEA>20ug/L,胸液/血CEA>1診斷惡性胸水的敏感性和特異性均超過90%。CA(血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原):胸水中>血清

CA50>20u/ml,考慮惡性胸水CEA、CA50

、CA125

、CA19-9

等聯(lián)合測試診斷惡性胸水,有利于提高敏感性和特異性。第二十一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一細(xì)胞學(xué)檢查瘤細(xì)胞:惡性胸水約40-80%可檢出惡性細(xì)胞,多次檢查可提高陽性率。DNA:應(yīng)用DNA流式細(xì)胞分析儀免疫組織化學(xué)分別檢出胸液中細(xì)胞DNA含量和惡性腫瘤細(xì)胞重要相關(guān)抗原,用于診斷惡性胸水,與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合可顯著提高敏感性。間皮細(xì)胞:非結(jié)核性>5%;結(jié)核性<1%第二十二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一病原學(xué)檢查離心沉淀物:可行普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培養(yǎng);涂片革蘭染色或抗酸染色分別查找普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌。胸液有時(shí)需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲檢測。第二十三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一組織學(xué)檢查ClosedpleuralbiopsywithaCopeorAbramsneedleshouldbeconsideredwhenevermalignancyortuberculosisisconsideredinthedifferentialdiagnosisofapleuraleffusionthatisunexplainedafterroutinestudiesandthoracentesis.Openpleuralbiopsyissometimesrequiredtoestablishthediagnosisofpleuralmalignancyandisespeciallyindicatedforthediagnosisofmalignantpleuralmesothelioma.胸膜活檢:ca、TB陽性率30-70%胸腔鏡或纖支鏡代胸腔鏡:陽性率75-98%第二十四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一

良、惡性胸腔積液的鑒別診斷(見下頁)第二十五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一第二十六頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一【treatment】(1)Treatmentshouldaddressboththediseasecausingthepleuraleffusionandtheeffusionitself.Transudativepleuraleffusionsgenerallyrespondtotreatmentoftheunderlyingcondition;therapeuticthoracentesisisindicatedonlyifmassiveeffusioncausesdyspnea.一、結(jié)核性胸膜炎1、抗結(jié)核治療

第二十七頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一【treatment】(2)2、胸腔穿刺:

診斷性穿刺:治療性穿刺:<1000ml/次,抽液速度不易過快,以防復(fù)張后肺水腫和循環(huán)障礙。抽液過程中如有胸膜反應(yīng),應(yīng)立即停止抽液,使患者平臥位,必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml,密切觀察病情,防止休克。

3、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

在抗癆基礎(chǔ)上加用皮質(zhì)激素,強(qiáng)的松25~30mg/日,漸減量,一般療程為4~6個(gè)周。

第二十八頁,共三十頁,編輯于2023年,星期一二、惡性胸腔積液(1)1、反復(fù)胸腔穿刺抽液。

Incancerpatientswithmalignantpleuraleffusion,thepleuralsurfaceisdirectlyinvadedbymalignantcells

Insuchcasesthe

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