血管性認(rèn)知功能障礙

血管性認(rèn)知功能障礙第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一背景根據(jù)流行病學(xué)研究資料推算，我國可能有800萬的腦血管病患者和1600萬以上的認(rèn)知功能損害的患者。隨著老齡化的不斷發(fā)展，與老齡化密切相關(guān)的血管性認(rèn)知功能損害的患者也不斷的增加，給患者、家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一一、血管性認(rèn)知功能障礙概念指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、顯性(如急性腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征。第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一在臨床工作中，我們主要是對(duì)顯性腦血管病導(dǎo)致的血管性癡呆比較重視，而對(duì)于顯性或非顯性的腦血管病及血管性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙卻重視不夠。而這部分病人（VCIND）卻是我們防治的重點(diǎn)。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一VCI的意義VCIND是血管性癡呆的早期階段，是一種可以預(yù)防、可延緩的認(rèn)知功能損害進(jìn)程，甚至可以逆轉(zhuǎn)的綜合征。因此，在VCI發(fā)展到血管性癡呆之前，做到早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，阻止病情進(jìn)展，這無疑對(duì)預(yù)防和控制血管性癡呆的發(fā)生和發(fā)展有重要的現(xiàn)實(shí)意義。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一實(shí)際上VCIND的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于VD,VD的發(fā)病率僅僅是冰山的一角。VDVCIND第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一Stroke.2007;38:1396-1403認(rèn)知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治療的臨床試驗(yàn)中關(guān)注認(rèn)知功能并把它作為重要的預(yù)后指標(biāo)。把認(rèn)知功能的地位提升至一個(gè)前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體康復(fù)同等重要功認(rèn)知能損害抑郁肢體殘疾第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等生活習(xí)慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等個(gè)人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病可干預(yù)因素不可干預(yù)因素第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一VCI的診斷《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一VCI的程度診斷《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一病因診斷標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一血管性認(rèn)知功能障礙治療現(xiàn)狀一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防藥物治療非藥物治療第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一發(fā)達(dá)國家心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率在下降中國的心腦血管疾病發(fā)病在上升2010-10-WHO什么原因？第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一時(shí)間分布

西方發(fā)達(dá)國家自20世紀(jì)70年代初腦卒中發(fā)病率就已呈下降的趨勢(shì)。多數(shù)發(fā)展中國家、東歐和前蘇聯(lián)，腦卒中死亡率不僅沒有下降反而持續(xù)上升。中國的腦卒中死亡率在20世紀(jì)80和90年代呈明顯上升趨勢(shì)，近10多年有升有降相對(duì)穩(wěn)定。第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防西方發(fā)達(dá)國家一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防做得好。而我們國家隨著生活水平的提高，人口老齡化的發(fā)展，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素增加了，但是心腦血管疾病一二級(jí)預(yù)防卻不能跟上，因此發(fā)病率就升高了。從這個(gè)圖表我們得到一個(gè)啟示：我們必須重視VCI的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，只有一級(jí)、二級(jí)預(yù)防做好了，VCI的發(fā)病率才會(huì)下降。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防一級(jí)預(yù)防

通過控制腦血管病的危險(xiǎn)因素，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級(jí)預(yù)防的根本途徑指南推薦：降壓治療和對(duì)中年高膽固醇血癥進(jìn)行降脂治療能改善認(rèn)知功能或防止認(rèn)知功能下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防VCI的發(fā)生。血糖管理對(duì)于VCI的預(yù)防可能有益，但需要進(jìn)一步的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI的患者，進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預(yù)防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進(jìn)展第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一缺血性腦卒中是VCI的重要危險(xiǎn)因素，2016年7月中國缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表專家共識(shí)就提出，早期預(yù)防是減少腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳途徑。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是識(shí)別腦卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)的高危人群，明確預(yù)防重點(diǎn)的有效工具，對(duì)腦卒中一、二級(jí)預(yù)防具有重要的意義。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估推薦量表改良的弗明漢卒中量表匯集隊(duì)列方程卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器心房顫動(dòng)患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與抗凝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表CHADS2HAS-BLED

通過這些量表來確定需抗血小板聚集或抗凝治療，以減少卒中的發(fā)生。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估推薦量表推薦ABCD評(píng)分系統(tǒng)對(duì)TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦Essen量表和SPI-2量表評(píng)估缺血性卒中患者長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一麥角堿類臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持）銀杏葉制劑都可喜中藥治療認(rèn)知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛尼莫地平非典型的抗精神病藥物

第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一指南推薦：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對(duì)于輕中度VD的患者認(rèn)知功能有輕度的改善作用，可用于VD的治療，但對(duì)VCIND的治療作用有待大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)。治療精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療，使用非典型抗精神病藥物時(shí)應(yīng)充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一探索認(rèn)知功能障礙的非藥物治療為什么要探索非藥物治療？導(dǎo)致認(rèn)知功能損害原因眾多，除少數(shù)疾病能進(jìn)行病因治療外，大多數(shù)治療方法屬于修飾性治療癡呆中晚期的患者精神行為癥狀異常突出，使用抗精神病類藥物可加速智力的損害，增加腦血管病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)改善認(rèn)知功能障礙的藥物較昂貴，很多患者無能力負(fù)擔(dān)長期的藥費(fèi)，并且部分病人不能耐受藥物治療，藥物治療不能延緩病程第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一非藥物治療能解決什么問題？保存基本能力延緩病情進(jìn)展協(xié)助控制精神與行為癥狀第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一非藥物治療的方法現(xiàn)實(shí)定向治療

回憶治療音樂治療環(huán)境治療運(yùn)動(dòng)治療行為心理治療支持性心理治療第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一現(xiàn)實(shí)定向治療癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)定向力障礙，而現(xiàn)實(shí)定向治療就是要幫助患者減輕對(duì)所處的時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙的一種方法。Meta分析顯示，現(xiàn)實(shí)定向組與隨機(jī)對(duì)照組比較，記憶力、定向力明顯改善。CarrionC.DementGeriatrCognDisord2013第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一音樂療法讓患者傾聽音樂或從事音樂活動(dòng)，如唱熟悉的歌、聽簡單的音樂。音樂可直接作用于大腦皮層，使興奮和抑制趨于平衡，使心理防御機(jī)制得到改善。

有作者對(duì)過去15年的音樂療法進(jìn)行meta分析，結(jié)果提示：音樂療法對(duì)老年癡呆患者的破壞性行為有中等大小的影響，對(duì)焦慮和抑郁情緒有明確的調(diào)節(jié)作用。ChangeYS.JClinNURE.2015第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一回憶療法通過用患者過去的照片、音樂、電影資料或其他主題完成?；貞洴煼ǖ哪康氖窃鲞M(jìn)相互作用的范圍，甚至建立一種新的關(guān)系，傳遞積極的情感（樂趣），并促進(jìn)患者的自我意識(shí)。

McClamTD.HarvRevPsychiatry2015第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一行為療法行為療法是指把心理治療知識(shí)應(yīng)用到實(shí)驗(yàn)心理學(xué)的整個(gè)范圍內(nèi)。目的是通過自發(fā)反應(yīng)和經(jīng)典的條件反射方法，模范學(xué)習(xí)能建立良好的操作行為和情感狀態(tài)。大多數(shù)治療方法是用自發(fā)反應(yīng)方法，通過改變目前行為的情景，或通過積極的或消極的（懲罰、撤銷）方法來影響患者的行為。治療目的是恢復(fù)已喪失的技能，減少干擾行為，減輕伴隨的精神癥狀。第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一支持性心理治療主要是利用如建議、勸告和鼓勵(lì)等方法來對(duì)患者進(jìn)行治療。治療的目標(biāo)是維護(hù)或提升患者的自尊感，盡可能減少癥狀的反復(fù)，以最大限度提升患者的適應(yīng)能力。RovnerBW.ContempClinTriats.2013第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一環(huán)境療法通過對(duì)患者的物質(zhì)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的改變，以減輕癥狀，提高生存能力。主要是通過：1、減少環(huán)境因素對(duì)患者的刺激2、協(xié)助患者保留殘留功能，增加生活便利性第四十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一光療目前認(rèn)為老年癡呆與下丘腦視交叉上核的生理節(jié)律起博器有關(guān)，明顯受到環(huán)境光照及褪黑素的影響。同時(shí)，認(rèn)知功能障礙患者常表現(xiàn)為晚夜間癥狀明顯加重。研究表明，日光浴或在光線不充足的情況下，如居室環(huán)境陰暗，陰雨天等使用日光燈可以代替日光使患者的認(rèn)知缺陷及睡眠有明顯的改善。第四十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一行為心理治療通過歸納總結(jié)誘發(fā)患者精神行為異常的誘發(fā)原因，避免誘發(fā)原因的刺激以達(dá)到降低發(fā)生頻率，減輕嚴(yán)重程度為目的。第四十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一運(yùn)動(dòng)療法是指以運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物學(xué)和身高、神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基本原理，采用主動(dòng)和（或）被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，通過改善、代償和替代的途徑，來糾正軀體、生理、心理