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文檔簡(jiǎn)介
血濾基本原理和其臨床的應(yīng)用第一頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二第二頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二第三頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二*
概述*基本原理*相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*護(hù)理第四頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二什么是
CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy
連續(xù)性腎臟替代療法,它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法,包含血液濾過(guò)、血液濾過(guò)+透析等技術(shù)。第五頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT是模擬腎小球工作方式;在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間,連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素,調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡,來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;
更符合生理狀態(tài),較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;容量波動(dòng)??;溶質(zhì)清除率高;第六頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二歷史與發(fā)展1960年,Scribner等首次提出CRRT概念1977年,Kramer等率先提出CAVH技術(shù)1979年,Bischoff等用CVVH治療ARF患者1984年,Geronemus等提出CAVHD1988年,Tam等提出CVVHD1987年,Ronco等提出CAVHDF1998年,Ronco又提出CHFD1998年,Tetta等提出CPFA第七頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二連續(xù)性血液凈化技術(shù)
CBP
Continuousbloodpurification第八頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二*
概述*
基本原理*相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*護(hù)理第九頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二基本原理
模擬正常腎小球的濾過(guò)作用原理,以對(duì)流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù)。血循環(huán)用或不用血泵,將血液通過(guò)高通透性膜制成的濾器,在跨膜壓驅(qū)使下,水分經(jīng)濾過(guò)膜進(jìn)入濾液,溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過(guò)透析膜,再通過(guò)輸液裝置,在濾器前或后,補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液以防容量缺失,達(dá)到血液凈化目的。第十頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二基本原理
超濾的驅(qū)動(dòng)力取決于透析膜兩側(cè)的靜水壓以及滲透壓濃度.靜水壓包括血泵、血液阻力和靜脈壓三者產(chǎn)生的正壓與濾液側(cè)的負(fù)壓之和,使液體向?yàn)V液側(cè)濾過(guò)。血漿膠體滲透壓及大量代謝產(chǎn)物形成的晶體滲透壓使液體向血液側(cè)流動(dòng)。第十一頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT的作用1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) 研究證實(shí),CRRT能排除某些炎癥介質(zhì),如IL-1、
IL-8、心肌抑制因子、補(bǔ)體C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率還無(wú)定論,尚待進(jìn)一步研究。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常 清除炎性介質(zhì);清除過(guò)多的容量負(fù)荷;糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。第十二頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT的作用3.改善組織氧代謝減輕間質(zhì)水腫,改善微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧增加,排除了抑制組織細(xì)胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補(bǔ)液方便,便于營(yíng)養(yǎng)支持5.腎替代,去除多余水分和代謝產(chǎn)物第十三頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT與血液透析的比較血液透析CRRT血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性水的清除代酸的糾正營(yíng)養(yǎng)支持溶質(zhì)清除率小分子(分子量<500
大分子(分子量>500血管通路的并發(fā)癥對(duì)抗凝的需要復(fù)雜性-++++-++-+++++++++++++++++++++++++第十四頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第十五頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二%OfHypotensionEpisodesUfRate(ml/min/kg)
透析時(shí)低血壓的發(fā)生率
(Roncoetal,Int.J.Artif.Organs,3,169-174,1988)第十六頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二-15-10-5051003060120180MinutesChange(%)BloodpressureCRRTCardiacIndex*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993IHD時(shí)血壓下降、心輸出量降低IHD第十七頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT溶質(zhì)清除率高第十八頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二453216CRRTreducesconcentrationfluctuations(Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳第十九頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT清除炎性介質(zhì)第二十頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二
血液濾過(guò)器半透膜對(duì)血漿內(nèi)溶質(zhì)的選擇性濾過(guò)
分子量(道爾頓)第二十一頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT的分類(lèi)SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)HVHF-高容量血液濾過(guò)CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)第二十二頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT的分類(lèi)比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)
CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低,動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)
用靜脈-靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)第二十三頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二第二十四頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD
CAVHDFCVVHDF
+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升第二十五頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二緩慢對(duì)流
超濾率<5ml/min(<3l/d)沒(méi)有置換液
治療時(shí)間少于1天
動(dòng)脈-靜脈或靜脈-靜脈
緩慢連續(xù)超濾
SCUF
第二十六頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二SCUF的適應(yīng)癥SCUF適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體:需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人,如充血性心力衰竭或肺水腫病人;由于大量靜脈輸液,如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或用藥的病人,而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。第二十七頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)SCUF能幫助獲得液體平衡,避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變,并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。SCUF對(duì)溶質(zhì)的清除有限,和可能的血管內(nèi)容量減少。第二十八頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CVVHContinuousveno-venoshemofiltrationCVVH是采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立通路,應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán),以超濾作用清除過(guò)多的水分,以對(duì)流原理清除大、中、小分子溶質(zhì)。第二十九頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)
濾過(guò)器
超濾率>10ml/min(>15L/天)
需要血泵 需要置換液CVVH第三十頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜超濾率為0沒(méi)有置換液至少需要一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵(10-30ml/min)CVVHD
第三十一頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)
高通透透析/濾過(guò)膜
超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵(流量=50-150ml/min)需要超濾泵
需要置換液泵(10-30ml/min)需要透析液泵(10-30ml/min)CVVHDF
第三十二頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二高容量血液濾過(guò)
HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過(guò)才能稱(chēng)為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素,如TNF,IL-1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用高容量血液濾過(guò)能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂,并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。第三十三頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二
高容量血液濾過(guò)治療對(duì)ARDS病人氧合指數(shù)的影響HVHF第三十四頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二幾種CRRT技術(shù)的特點(diǎn)對(duì)比原理尿素清除率(L/d)尿素清除率(ml/min)CAVH對(duì)流10~157~10CVVH對(duì)流22~2415~17CAVHD彌散+少量對(duì)流彌散22~24彌散14~16對(duì)流2~6對(duì)流2~5CVVHD彌散+少量對(duì)流彌散22~24彌散14~16對(duì)流2~6對(duì)流2~5CAVHDF彌散+對(duì)流彌散22~24彌散18~20對(duì)流14.4對(duì)流10CVVHDF彌散+對(duì)流彌散22~24彌散18~20對(duì)流14.4對(duì)流10~13SCUF對(duì)流2.82~5第三十五頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二*
概述*基本原理*
相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*護(hù)理第三十六頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CBP系統(tǒng)的組成1.血泵2.管道和連接3.濾器4.空氣捕獲器5.容量控制系統(tǒng)6.監(jiān)控系統(tǒng)第三十七頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二BM25第三十八頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二PRISMA系統(tǒng)第三十九頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二血液濾過(guò)器
-療效的保證*膜生物相容性好、*價(jià)格合理、*超濾系數(shù)大、*通透性高、*抗凝活性聚砜、聚酰胺、聚丙烯晴第四十頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二HF1200第四十一頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT治療中壓力的監(jiān)測(cè)由于CRRT是一個(gè)連續(xù)的治療過(guò)程,其壓力的監(jiān)測(cè)意義在于血液可以長(zhǎng)時(shí)間的在體外循環(huán)而不發(fā)生凝血,所以任何可以發(fā)生凝血的原因都要被監(jiān)測(cè)??諝獠都骱脱簽V過(guò)器是容易發(fā)生凝血的場(chǎng)所。第四十二頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二Prisma配套中的壓力傳感器Useflexiblemembrane,NoAir/bloodinterface利用軟膜,沒(méi)有液面Pressure壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)壺都利用軟膜感測(cè)壓力,所以不帶液面PrismaSetPressurePod壓力傳感接頭Pressure壓力監(jiān)測(cè)Blood血液Air/bloodinterface液面VenousPressurechamber靜脈壺Useairtodetectpressure利用空氣去感測(cè)壓力TraditionalPrisma壓力監(jiān)測(cè)壺都利空氣去感測(cè)壓力,所以帶有液面Pressure壓力監(jiān)測(cè)第四十三頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CVVH的臨床實(shí)施1、建立血管通路;2、CBP系統(tǒng);3、置換液;4、抗凝;5、液體平衡的管理;第四十四頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二血管通路1.動(dòng)靜脈外瘺:硅膠管連接橈動(dòng)脈和頭靜脈
SCUF、CAVH、CAVHD2.動(dòng)脈置管:首選股動(dòng)脈3.靜脈置管:股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈第四十五頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二預(yù)沖血濾器肝素鹽水(生理鹽水1000ML+肝素5000U)驅(qū)盡血濾器的氣體,以防發(fā)生栓塞可使血濾時(shí)清除效果更好預(yù)沖量2000ML第四十六頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二預(yù)沖步驟1.動(dòng)脈端接肝素鹽水,靜脈端及動(dòng)脈端濾出口關(guān)閉預(yù)沖動(dòng)脈通路與血濾器,預(yù)沖血濾器時(shí)可用較硬物體輕敲血濾器,以保證預(yù)沖充分.封閉靜脈端的濾出口,同時(shí)開(kāi)放靜脈回路,預(yù)沖靜脈通路,同時(shí)排出氣體.生理鹽水1000ml沖洗整個(gè)裝置.第四十七頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.接受腎臟替代療法的患者,代謝性酸、堿平衡的糾正,需要通過(guò)在透析膜和透析液中加入緩沖液來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Port配方第一組:等滲鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml第二組:5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。第四十八頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二置換液配方多為乳酸鹽配方,滲透壓300mmol/l,但不宜用于休克,缺氧,肝功不全者,可造成血管擴(kuò)張,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定.碳酸氫鹽置換液可以糾正酸中毒,但應(yīng)注意其與Ca、Mg發(fā)生沉淀,應(yīng)分組輸入.第四十九頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二置換液的輸入前稀釋法:
由血濾器動(dòng)脈端輸入,經(jīng)過(guò)濾器的血液為稀釋后的血液,血液粘稠度下降,不宜發(fā)生凝血,肝素用量小,但代謝廢物清除率下降.建議用于紅細(xì)胞壓積大于40%或超濾量大于10升的患者第五十頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二置換液的輸入后稀釋法:
由血濾器靜脈端輸入,廢物清除率高,但血液粘稠度高,易發(fā)生凝血,肝素用量大.第五十一頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二抗凝如果建立體外循環(huán),就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)
應(yīng)用最小劑量的抗凝劑.在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果.避免出血.不影響膜的生物相容性常用的抗凝劑A)肝素
B)低分子肝素C)枸櫞酸D)前列環(huán)素、絲氨酸蛋白酶抑制劑第五十二頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二眼睛看不到的血凝塊2TypesofBloodClot二種不同的血凝塊BloodcellsInvisibleClotFibrin+Platelet看不見(jiàn)的血凝塊纖維蛋白+血小板Note:ThisDiagramisnotinscale注意:此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí)VisibleClotFibrin+Platelet+RBC可看見(jiàn)的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球第五十三頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT的抗凝方法預(yù)充開(kāi)始劑量維持量監(jiān)測(cè)肝素2升生理鹽水1萬(wàn)~2萬(wàn)U20U/Kg10U/Kg.hACT200~250sAPTT.A90sV45s低分子肝素2升生理鹽水30~40mg10~30mg/4-6hXa因子局部枸櫞酸2升生理鹽水4%枸櫞酸三鈉170ml/hACT200~250s第五十四頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二全身肝素化抗凝CVVH伴血栓栓塞合并癥或DIC,具有完整血管通路,首劑后肝素10-20U/kg/h,使APTT延長(zhǎng)正常的兩倍.完整的血管通路,可控制的潛在出血部位,首劑后肝素10U/kg/h,使APTT延長(zhǎng)至正常多15秒.易出血傾向者,首劑后肝素7-10U/kg/h,使APTT至正常高限.BPC<10萬(wàn),且APTT延長(zhǎng),使用前稀釋法,不用肝素.第五十五頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二用量調(diào)整每四小時(shí)測(cè)APTT,動(dòng)脈端在40-45秒,靜脈端大于60秒。動(dòng)脈端大于45秒,減少肝素100U/h,如靜脈端小于65秒,增加肝素100U/h。第五十六頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二注意:體外抗凝效果是從血濾器靜脈端抽血測(cè)得。全身抗凝效果是從肘靜脈血測(cè)得。第五十七頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二局部肝素化在動(dòng)脈端以10U/kg/h的肝素持續(xù)泵入靜脈端以等量魚(yú)精蛋白泵入只要維持血濾器內(nèi)凝血時(shí)間大于30分鐘,適用于任何病人第五十八頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二超濾率的定義
超濾率為每平米濾過(guò)面積,在單位壓力作用下,每小時(shí)濾出的液體量。第五十九頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二跨膜壓靜水壓+濾膜側(cè)負(fù)壓-膠體滲透壓第六十頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二*
概述*基本原理*相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*護(hù)理第六十一頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CVVH的適應(yīng)癥1.高血容量性心功能不全、急性肺水腫;2.嚴(yán)重酸堿、電解質(zhì)紊亂;3.急、慢性腎衰伴以下情況時(shí):低血壓或血液透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;伴有多臟衰;需實(shí)施全靜脈營(yíng)養(yǎng);第六十二頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CVVH的適應(yīng)癥4、藥物或毒物中毒;5、肝性腦病、肝腎綜合征;6、感染性休克;7、ARDS;8、急性重癥胰腺炎;9、MODS。第六十三頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CVVH的禁忌癥
1.血壓過(guò)低
2.嚴(yán)重心律失常第六十四頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二小結(jié)CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用:
1、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定:
2、有效地糾正內(nèi)環(huán)境,水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂
3、及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物;
4、不斷清除炎性介質(zhì);
5、代謝控制好,還能給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會(huì)和時(shí)間,有助于提高患者的生存機(jī)會(huì)。
第六十五頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二并發(fā)癥及處理第六十六頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CVVH的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥:穿刺部位出血、血腫;氣胸、血?dú)庑兀桓腥荆?、與濾器、管道相關(guān)的并發(fā)癥:漏血;血栓;3、與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥:出血;濾器凝血;血小板降低;4、全身并發(fā)癥:血容量不足、低血壓;酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂;內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂;第六十七頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二*
概述*基本原理*相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*
護(hù)理第六十八頁(yè),共七十五頁(yè),編輯于2023年,星期二CRRT的護(hù)理血管通路的護(hù)理“生命線”常規(guī)每日換藥,如插管處滲血,每日雙氧水沖洗,保持局部清潔干燥,肝素鹽水封
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