版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶(hù)提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
血鉀監(jiān)測(cè)的臨床意義
1正常鉀代謝
1、90%存在于細(xì)胞內(nèi),濃度為140~
160mmol/L;2、1.4%存在于細(xì)胞外液中,濃度為4.2±0.3mmol/L;其中3、7.6%存在于骨骼中(骨鉀);4、跨細(xì)胞液(消化液)約占1%。(一)鉀的體內(nèi)分布
鉀是機(jī)體必需的電解質(zhì)之一,正常成人體內(nèi)含鉀總量約為50~55mmol/kg(但細(xì)胞內(nèi)外鉀分布不均)。血清[K+]為3.5~5.5mmol/L;2鉀的體內(nèi)分布3(二)鉀的來(lái)源與排出
1、來(lái)源主要是食物天然食物含鉀都比較豐富,正常人每日攝入量約為2~4g
2、排出(1)以腎為主:90%經(jīng)腎由尿排出(2)糞便(腸道):10%(3)汗液(皮膚):少量4(三)鉀平衡的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié):腎是調(diào)節(jié)血鉀濃度的主要器官
原則多吃多排少吃少排不吃還排5(三)鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移67
低鉀血癥的概念
(hypokalemia)血清鉀濃度在3.5~5.5mmol/L,平均4.2mmol/L各種原因影響鉀的攝入、吸收、代謝和排泄致血清鉀<3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)低鉀血癥低鉀血癥是一種常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂一系列臨床表現(xiàn)的一種綜合征,是一種生理病理的狀態(tài)8低鉀血癥的概念
(hypokalemia)9低鉀血癥的分類(lèi)1慢性低鉀血癥:常伴有體內(nèi)K+總量減少,又稱(chēng)鉀缺乏急性低鉀血癥:是由于細(xì)胞外K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引起的,不伴鉀缺乏低鉀血癥和機(jī)體缺鉀常同時(shí)發(fā)生低鉀血癥≠缺鉀(細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常)10低鉀血癥的分類(lèi)2輕度低鉀:K+3.0~3.5mmol/L中度低鉀:K+2.5~3.0mmol/L重度低鉀:K+<2.5mmol/L11病因1.鉀攝入減少:一般飲食含鉀都比較豐富。正常進(jìn)食能保證機(jī)體不缺鉀消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠
就可導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥12病因2.鉀排出過(guò)多(1)經(jīng)胃腸道失鉀:小兒失鉀最重要的原因
常見(jiàn):嚴(yán)重腹瀉、嘔吐等伴有大量消化液?jiǎn)适У幕颊摺?/p>
13病因劇烈嘔吐時(shí),胃液的喪失并非失鉀的主要原因大量的鉀是經(jīng)腎隨尿喪失的嘔吐代謝性堿中毒腎排鉀嘔吐血容量減少繼發(fā)性醛固酮腎排鉀14病因(2)經(jīng)腎失鉀:成人失鉀最重要的原因引起腎排鉀增多的常見(jiàn)因素某些腎臟疾病鎂缺失堿中毒利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多15病因(3)經(jīng)皮膚失鉀:汗液含鉀只有9mmol/L
在一般情況下,出汗不致引起低鉀血癥。
但在高溫環(huán)境中進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí),大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。16病因3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí),可發(fā)生低鉀血癥,但機(jī)體的含鉀總量并不因此減少。細(xì)胞內(nèi)液K+細(xì)胞外液K+內(nèi)流17病因①低鉀性周期性麻痹:發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,是一種家族性疾病。③過(guò)量胰島素:用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí),發(fā)生低鉀血癥。②堿中毒:細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用,同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。18臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)19臨床表現(xiàn)
1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng):表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)時(shí),可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力,肌無(wú)力常由雙下肢開(kāi)始,后延及雙上肢,雙側(cè)對(duì)稱(chēng),以近端較重,低于時(shí),可出現(xiàn)軟癱,以四肢肌肉最為突出,腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。血清K+<3.0mmol/L2.5mmol/L
20臨床表現(xiàn)2.中樞神經(jīng)系統(tǒng):表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。3.消化系統(tǒng):缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱,輕者有食欲不振、惡心、便秘,嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸梗阻。21臨床表現(xiàn)4.心血管系統(tǒng):低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng),可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)室顫,最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低,心臟擴(kuò)大,末梢血管擴(kuò)張,血壓下降等。心電圖可出現(xiàn)。U波22臨床表現(xiàn)5.泌尿系統(tǒng):長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙,腎濃縮功能下降,出現(xiàn)多尿且比重低,尤其是夜尿增多。另外,缺鉀后膀胱平滑肌張力減退,可出現(xiàn)尿潴留,病人常易合并腎盂腎炎。23輔助檢查1.血化驗(yàn)指標(biāo)血清鉀濃度下降,<3.5mmol/L,血pH值在正常高限或>7.45,鈉離子濃度在正常低限或<135mmol/L。24輔助檢查3.心電圖檢查T(mén)波低平,平坦或倒置ST段壓低Q-T間期延長(zhǎng)U波出現(xiàn)并逐漸增高,常超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)的T波,T波與U波相連呈駝峰狀。以V2-V4胸導(dǎo)聯(lián)最明顯(低鉀血癥特征性變化)25
心電圖的變化
26治療原則
1、一般采用口服鉀成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30~40ml/d(每g氯化鉀含鉀13.4mmol)。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng),可用枸櫞酸鉀為佳(1g枸櫞酸鉀含鉀9mmol)27治療原則2、靜脈輸注氯化鉀在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀15~30ml,每g氯化鉀必須均勻滴注30~40min以上,不可靜脈推注。補(bǔ)鉀量視病情而定,作為預(yù)防,通常成人補(bǔ)充氯化鉀3~4g/d,作為治療,則為4~6g或更多。但一般每日補(bǔ)鉀以不超過(guò)15g氯化鉀為宜。
28補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)1.盡量口服補(bǔ)鉀:如氯化鉀、枸櫞酸鉀等,對(duì)不能口服者可靜脈滴注。2.禁止靜脈推注:常用針劑為10%氯化鉀溶液,應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注,禁止直接靜脈推注,以免血鉀突然升高,導(dǎo)致心跳驟停。3.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀:一般尿量超過(guò)40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀。29補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)4.限制補(bǔ)鉀總量:依血清鉀水平,每日補(bǔ)鉀60-80mmol/L(以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計(jì)算,每日需補(bǔ)充氯化鉀3-6g)。5.控制補(bǔ)液中鉀濃度:補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過(guò)40mmol/L(氯化鉀3g/L)。6.滴速勿快:補(bǔ)鉀速度為10mmol/L,不超過(guò)20mmol/L,可使血K+升高0.1~0.2mmol/L*h。30補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)7.K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢,約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡,而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下,鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng),約需1周或更長(zhǎng),所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日,勿操之過(guò)急或中途停止補(bǔ)給,成人靜脈點(diǎn)滴的速度一般為60滴/分。31補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)8.缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí),應(yīng)注意補(bǔ)鈣,因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋,低血鉀糾正后,可出現(xiàn)低血鈣性搐搦9.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí),需定期觀察,測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。
32飲食指導(dǎo)低鉀血癥應(yīng)該吃哪些食物?1、多吃含鉀較多的糧食,以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。2、多吃含鉀較多的蔬菜,以菠菜、甘藍(lán)、芹菜、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆等含鉀元素較高。33飲食指導(dǎo)3、多吃含鉀較多的海產(chǎn)類(lèi)。海藻類(lèi)含鉀元素相當(dāng)豐富,如紫菜每百克含鉀1640毫克;海帶含鉀是含鈉的22倍。4、多吃含鉀較多的含鉀較高的水果,如:香蕉、芭樂(lè)、番茄、柳丁、桃子等。34高鉀血癥hyperkalemia
35什么是高鉀血癥高鉀血癥定義:血(漿)鉀濃度>5.5mmol/L一般實(shí)驗(yàn)室測(cè)的是血清鉀濃度。在血液凝固、離心過(guò)程中,血細(xì)胞釋放鉀,血清鉀約高于血漿鉀0.2mmol/L(注:本院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室正常血清鉀3.5-5.3mmol/L)動(dòng)脈血?dú)庵锈洕舛龋阂话惚妊邂浀忘S色生化管加入促凝劑36什么是高鉀血癥正常血清鉀3.5-5.5mmol/L輕度高鉀血癥5.5-6.5mmol/L中度高鉀血癥6.5-7.5mmol/L重度高鉀血癥>7.5mmol/L注:本院檢驗(yàn)科正常血清鉀3.5-5.3mmol/L37假性高鉀血癥一般非腎臟病患者出現(xiàn)高鉀血癥少見(jiàn),當(dāng)出現(xiàn)血清鉀明顯升高時(shí),應(yīng)該懷疑假性高鉀血癥臨床上常見(jiàn)的假性高鉀血癥是因標(biāo)本溶血,多由于靜脈穿刺時(shí)的機(jī)械損傷,或扎止血帶后反復(fù)握拳的緣故。上述病例中:靜脈補(bǔ)鉀側(cè)手臂血管抽取血標(biāo)本導(dǎo)致假性高鉀血癥與護(hù)士溝通,聯(lián)系檢驗(yàn)科或重新抽血38腎臟病真性高鉀血癥原因腎衰竭1、急性腎衰竭(其中包括橫紋肌溶解)2、慢性腎衰竭,一般認(rèn)為GFR<15ml/min容易并發(fā)高鉀血癥繼發(fā)性或原發(fā)性腎小管-間質(zhì)疾病如狼瘡腎炎、干燥綜合征腎損害、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、高鉀血癥遠(yuǎn)端腎小管酸中毒等,與遠(yuǎn)端小管泌鉀減少有關(guān)。
藥物1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)2、AngII受體阻斷劑(ARB)3、醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯(保鉀利尿劑)4、非甾體抗炎藥NSAIDs5、其它,如肝素、環(huán)孢素和FK50639藥物引起高鉀血癥機(jī)制1、ACEI、ARB,降低醛固酮水平,減少鉀排泄;2、醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯(保鉀利尿劑),抑制醛固酮對(duì)遠(yuǎn)端小管作用,減少鉀排泄。有人報(bào)告622285例65歲以上患者服用ACEI后,523例因高鉀血癥住院,且住院前一周同時(shí)服用保鉀利尿劑者,高鉀血癥發(fā)生率增加27倍。3、NSAIDs,降低腎小球?yàn)V過(guò)率增加鈉潴留,向遠(yuǎn)端腎單位運(yùn)送的鈉減少,并降低小管內(nèi)液體流速,減少鉀的分泌。此外NSAIDs還通過(guò)抑制前列腺素的合成導(dǎo)致低腎素低醛固酮癥。4、肝素,降低腎上腺球狀帶AngII受體的親和力并直接抑制醛固酮合成。應(yīng)用肝素3天后血鉀可升高0.2-1.7mmol/l,已有鉀代謝異常的患者更易發(fā)生。5、環(huán)孢素和FK506,環(huán)孢素抑制致密斑COX-2的表達(dá)引起低腎素低醛固酮癥,抑制遠(yuǎn)端腎單位腔面膜傳導(dǎo)力低的K+通道和基側(cè)膜的NA+-K+-ATP酶,它導(dǎo)致鉀的重新分布,特別是與β阻滯劑合用時(shí).FK506同樣抑制基側(cè)膜的NA+-K+-ATP酶,降低細(xì)胞內(nèi)鉀濃度和跨上皮細(xì)胞電位。40臨床表現(xiàn)
輕中度高血鉀尚不致引起癥狀,同時(shí)高血鉀往往繼發(fā)于一些嚴(yán)重疾病,故很難描述其本身的確切癥狀。臨床表現(xiàn)又取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度以及是否有其他電解質(zhì)紊亂存在,若同時(shí)合并低鈉及低鈣則更嚴(yán)重。
臨床癥狀主要涉及神經(jīng)、肌肉、呼吸、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)。
41臨床表現(xiàn)---神經(jīng)肌肉癥狀高鉀血癥能引起神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)的興奮性改變。早期常有四肢及口周感覺(jué)麻木,極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí),四肢麻木,軟癱,先為軀干,后為四肢,最后影響到呼吸肌,發(fā)生窒息。高血鉀時(shí),可致代謝性酸中毒。42臨床表現(xiàn)---心臟表現(xiàn)抑制心肌收縮,出現(xiàn)心律緩慢,心律不齊,嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于舒張狀態(tài)。在高鉀血癥進(jìn)展的任何階段,都可發(fā)生室性心律失?;蛐呐K驟停,這是猝死的主要原因。發(fā)生心律失常種類(lèi)與血鉀增高的速度有關(guān),血鉀快速增高時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,心肌收縮力明顯抑制,易伴發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng);而血鉀緩慢增高時(shí),則表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯及心室停搏。43高鉀血癥臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)
泌尿、消化及呼吸系統(tǒng):高鉀也可使乙酰膽堿釋放增加,引起惡心、嘔吐、腹痛。高鉀抑制呼吸肌時(shí),可致呼吸停止。441、詢(xún)問(wèn)病史,核對(duì)醫(yī)囑,停用含鉀或使血鉀升高藥物。2、查腎功能、血糖。評(píng)估病因高鉀血癥處理血清鉀>6.5mmol/L,盡快降鉀治療。查ECG,有典型ECG改變者,盡快處理,連續(xù)心電監(jiān)測(cè)。45高血鉀典型ECG改變正常T波在肢導(dǎo)很少超過(guò)0.5mv,在胸導(dǎo)很少超過(guò)1.0mv;正常QRS波0.06-0.10s。46高鉀血癥處理處方1典型ECG改變者,立即靜脈使用鈣劑(直接對(duì)抗高血鉀對(duì)細(xì)胞膜極化狀況的影響)10%葡萄糖酸鈣針10ml緩慢靜推(2-3min)st!或10%氯化鈣針5ml緩慢靜推(2-3min)st!5%葡萄糖針100ml
10%葡萄糖酸鈣針10ml靜滴st!(特別使用洋地黃者推薦)靜脈鈣劑:1-3min起效,維持30-60min,可重復(fù)使用47高鉀血癥處理處方2促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(高糖+胰島素)50%葡萄糖針50ml
RI10U微泵靜脈泵注st!如果血糖明顯升高,可使用RI泵注。以上均需密切監(jiān)測(cè)血糖,建議每30min測(cè)指尖血糖10%葡萄糖針250ml
RI10U靜滴st!高糖+胰島素:10-20min起效,能使血鉀降低0.6-1.0mmol/l48高鉀血癥處理處方2促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(大劑量沙丁胺醇(萬(wàn)托林)霧化吸入)
生理鹽水4ml沙丁胺醇吸入劑10-20mg霧化吸入st!注意:β2激動(dòng)劑能加快心率,高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等患者慎用。立即起效,下降0.62-0.98mmol/l,持續(xù)1-2h。使用少,嚴(yán)重高鉀血癥可考慮使用。49高鉀血癥處理處方2促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(碳酸氫鈉溶液靜滴)
5%碳酸氫鈉溶液100ml靜滴st!50高鉀血癥處理處方3清除鉀血液透析、腹膜透析使用利尿劑應(yīng)注意GFR;呋塞米口服400mg,靜脈注射200mg,超過(guò)此劑量不會(huì)獲得更大效果;高鉀血癥開(kāi)始透析指征無(wú)統(tǒng)一規(guī)定,一般認(rèn)為血鉀>6.5mmol/L,藥物治療無(wú)效;
呋塞米針40mg靜推st!或生理鹽水100ml呋塞米40mg靜滴st!51小結(jié)ECG異常是心電監(jiān)護(hù)立即靜脈注射鈣劑否靜脈注射鈣劑詢(xún)問(wèn)病史、飲食、藥物;查檢驗(yàn)結(jié)果(腎功能、血糖)血糖>400mg/dl胰島素泵注,監(jiān)測(cè)血糖停用相關(guān)藥物葡萄糖+胰島素考慮大劑量沙丁胺醇霧化吸入如有酸中毒,考慮靜滴少量碳酸氫鈉溶液呋塞米靜推考慮透析監(jiān)測(cè)血鉀直至<5.5mmol/L52診斷及鑒別診斷①24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量,尿鉀>20mmol/d,提示存在腎性丟鉀②血鈉、鈣、鎂,CO2Cp及尿素氮,肌酐③腎素活性④醛固酮⑤血管緊張素III⑥血pH值⑦心電圖檢查53根據(jù)血壓高低對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別
低血鉀測(cè)血壓測(cè)血清HCO3ˉ測(cè)血清HCO3ˉ低或正常高低高高低消化道丟利尿劑腎小管酸中毒嘔吐高醛固酮糖皮質(zhì)激素分泌失攝入少應(yīng)用糖尿病酸中毒利尿劑血癥過(guò)多正常高血壓測(cè)尿鉀測(cè)血漿腎素<20mmol/d>20mmol/d高低惡性高血壓腎素瘤血漿醛固酮54根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別
低血鉀測(cè)尿鉀<20mmol/d攝入少吸收不良胃腸道丟失>20mmol/d測(cè)定血pH堿中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測(cè)尿氯<20mmol/d嘔吐腹瀉高碳酸血癥>20mmol/d測(cè)血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測(cè)血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低腎素高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄
低腎素正?;蚋吣I素Liddle綜合征柯興綜合征55常見(jiàn)低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛Liddle急進(jìn)性失鹽性腎素柯興氏Bartter腎小管綜合征高血壓
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2024-2030年撰寫(xiě):中國(guó)來(lái)電閃自動(dòng)搜索收音機(jī)行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)及競(jìng)爭(zhēng)調(diào)研分析報(bào)告
- 2024-2030年撰寫(xiě):中國(guó)RFID識(shí)別系統(tǒng)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告
- 2024-2030年成品鞋加工行業(yè)市場(chǎng)深度調(diào)研及發(fā)展前景與投資研究報(bào)告
- 2024-2030年屋頂自然通風(fēng)器公司技術(shù)改造及擴(kuò)產(chǎn)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- 2024-2030年國(guó)家甲級(jí)資質(zhì):中國(guó)木工園鋸機(jī)融資商業(yè)計(jì)劃書(shū)
- 2024-2030年吹風(fēng)系統(tǒng)公司技術(shù)改造及擴(kuò)產(chǎn)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- 2024年短視頻平臺(tái)推廣合作合同
- 2024-2030年單缸液壓舉升機(jī)公司技術(shù)改造及擴(kuò)產(chǎn)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- 2024-2030年動(dòng)漫軟件公司技術(shù)改造及擴(kuò)產(chǎn)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- 2024-2030年全球及中國(guó)高架式開(kāi)門(mén)器行業(yè)產(chǎn)銷(xiāo)狀況及需求前景預(yù)測(cè)報(bào)告
- 國(guó)開(kāi)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)課程實(shí)驗(yàn)報(bào)告2
- 廣東省廣州市白云區(qū)八年級(jí)(上)期末數(shù)學(xué)試卷
- 高等級(jí)瀝青路面柔性基層
- 2023版數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)
- YY/T 0698.6-2009最終滅菌醫(yī)療器械包裝材料第6部分:用于低溫滅菌過(guò)程或輻射滅菌的無(wú)菌屏障系統(tǒng)生產(chǎn)用紙要求和試驗(yàn)方法
- GB/T 38509-2020滑坡防治設(shè)計(jì)規(guī)范
- GB/T 13384-2008機(jī)電產(chǎn)品包裝通用技術(shù)條件
- 中醫(yī)專(zhuān)長(zhǎng)醫(yī)師考核內(nèi)容有哪些
- 低利率時(shí)代家庭財(cái)富管理課件
- 隋唐長(zhǎng)安課件
- 全國(guó)碩士研究生入學(xué)統(tǒng)一考試英語(yǔ)(二)模擬卷
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論