肺栓塞治療和預(yù)防新疆ICU進(jìn)展linyong演示文稿

肺栓塞治療和預(yù)防新疆ICU進(jìn)展linyong演示文稿當(dāng)前第1頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)優(yōu)選肺栓塞治療和預(yù)防新疆ICU進(jìn)展linyong當(dāng)前第2頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)

定義肺梗死(PI)肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙而壞死深靜脈血栓形成(DVT)DVT和PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）當(dāng)前第3頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)流行病學(xué)ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％一90％)膿毒癥患者早期(6d)為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5％左右約80%DVT屬無癥狀當(dāng)前第4頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)流行病學(xué)重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬發(fā)生DVT的高危人群故在患者轉(zhuǎn)出ICU后評(píng)估其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要當(dāng)前第5頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)DVT和PTE具有共同的危險(xiǎn)因素①靜脈血液淤滯任何可以導(dǎo)致②靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷的因素③血液高凝狀態(tài)原發(fā)性繼發(fā)性危險(xiǎn)因素當(dāng)前第6頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)危險(xiǎn)因素原發(fā)性(遺傳性)

抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征

纖溶酶原激活物抑制因子過量Ⅻ因子缺乏V因子L突變（蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏當(dāng)前第7頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)危險(xiǎn)因素繼發(fā)性（獲得性）創(chuàng)傷/骨折克隆病 髖部骨折（50%-75%）充血性心力衰脊髓損傷（50%-100%）急性心肌梗死外科手術(shù)惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療腹部大手術(shù)冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）長期臥床腦卒中長途航空或旅游腎病綜合征口服避孕藥中心靜脈插管狼瘡抗凝作用慢性靜脈功能不全肥胖絕經(jīng)后雌激素替代治療吸煙真性紅細(xì)胞增多癥妊娠/產(chǎn)褥期巨球蛋白血癥血液粘滯度增高植入人工假體血小板異常疝修補(bǔ)術(shù)高齡當(dāng)前第8頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)當(dāng)前第9頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)危險(xiǎn)因素

多數(shù)ICU患者至少存在一種發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，一些患者可能多種危險(xiǎn)因素并存這些危險(xiǎn)因素多在患者進(jìn)入ICU前就已存在，一些則是在進(jìn)入Icu后發(fā)生。當(dāng)前第10頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)危險(xiǎn)因素

ICU患者DVT危險(xiǎn)因素主要有三方面基礎(chǔ)疾病、進(jìn)入ICU的短期因素、在ICU處置過程中發(fā)生的危險(xiǎn)這些危險(xiǎn)因素多交叉存在需結(jié)合患者的臨床背景給予個(gè)體化的判斷當(dāng)前第11頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)

危險(xiǎn)因素PTE是外科手術(shù)、外傷、分娩后及各種醫(yī)療狀態(tài)下常見的疾病和死亡原因，它對即將死亡患者“致命一擊”年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素當(dāng)前第12頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)

病理常為多發(fā)及雙側(cè)下肺多于上肺，尤其是右肺下葉肺動(dòng)脈主要分支受阻時(shí)，可產(chǎn)生右心衰竭臨床表現(xiàn)肺梗死肺泡出血、肺泡壁壞死鄰近組織水腫和不張當(dāng)前第13頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)病理肺栓塞接踵發(fā)生肺梗塞不足15％，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換當(dāng)前第14頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)陳舊血栓反復(fù)產(chǎn)生急性肺栓塞＠肺動(dòng)脈高壓右心肥厚右心衰當(dāng)前第15頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)血栓來源50－90％是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落見于長期臥床者、老年人、局部血栓性靜脈炎主要來源于幗靜脈和髂靜脈，其次是盆腔靜脈隨著鎖骨下靜脈插管等操作在ICU的普遍開展，上肢DVT逐步增多當(dāng)前第16頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)病理生理肺栓塞繼發(fā)纖溶激活肺動(dòng)脈壓↑右心負(fù)荷↑右心擴(kuò)大右心功能↓體循環(huán)淤血肺血流↓通氣／血流失調(diào)肺泡表面活性物質(zhì)↓毛細(xì)血管通透性↑間質(zhì)、肺泡液體滲出、出血

肺泡萎陷肺順應(yīng)性↓胸腔積液呼吸面積↓肺不張

左心功能↓心輸出量↓低血壓、休克低氧血癥、低碳酸血癥相對低肺泡通氣當(dāng)前第17頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺栓塞臨床結(jié)果的影響因素栓子大小、數(shù)量多發(fā)栓子遞次栓塞的間隔時(shí)間基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備情況個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解速度輕者無任何癥狀重者循環(huán)功能嚴(yán)重障礙或死亡當(dāng)前第18頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)PTE激活血小板等釋放的血管活性介質(zhì)引起血管收縮

腺嘌呤腎上腺素組胺5－羥色胺緩激肽前列環(huán)素（PGI2）前列腺素E2（PGE2）血小板活化因子（PAF）纖維蛋白降解產(chǎn)物當(dāng)前第19頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)PTE與血管活性物質(zhì)加重肺動(dòng)脈高壓，血管通透性增加在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定方面起重要作用加重呼吸困難、咳嗽、心率加快血管收縮因子是導(dǎo)致PE患者即刻和首發(fā)癥狀2h內(nèi)高死亡率的重要因素

當(dāng)前第20頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺栓塞臨床癥狀不明原因呼吸困難或氣促輕者僅活動(dòng)后呼吸困難，重癥病人有恐怖、窘迫感最為常見胸痛胸膜炎樣心絞痛樣咯血、頭昏煩躁不安、驚恐咳嗽、惡心、嘔吐、出冷汗暈厥、腹痛臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%當(dāng)前第21頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺栓塞臨床表現(xiàn)

ICU患者由于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及意識(shí)狀態(tài)等因素的影響，患者通常缺乏主訴當(dāng)前第22頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺栓塞體征循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過速、血壓下降、面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，休克出現(xiàn)右心功能不全時(shí)，見頸靜脈怒張，肝脾大，右心室抬舉性搏動(dòng)，心濁音界擴(kuò)大，三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)性雜音或舒張?jiān)缙诒捡R律肺動(dòng)脈瓣第二音增強(qiáng)或異常分裂（吸氣時(shí)分裂減輕）呼吸系統(tǒng)呼吸急促、紫紺聞及哮鳴音和濕性羅音或胸膜摩擦音肺部有實(shí)變或胸腔積液體征發(fā)熱低熱當(dāng)前第23頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)DVT與PTE的聯(lián)系PTE患者約70%可發(fā)現(xiàn)下肢DVT證據(jù)DVT常以PTE作為首發(fā)癥狀就診DVT患者50-60%發(fā)生無癥狀或隱性PTEDVT患者30%發(fā)生有癥狀的PTE當(dāng)前第24頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)DVT癥狀和體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛、壓痛皮膚色素沉著行走后易疲勞或腫脹加重雙下肢不對稱腫脹約半數(shù)以上DVT病例無臨床表現(xiàn)測量雙下肢周徑髕骨上緣以上15cm處髕骨下緣以下10cm處雙側(cè)相差1cm以上有臨床意義當(dāng)前第25頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)

ICU患者由于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及意識(shí)狀態(tài)等因素的影響，患者通常缺乏主訴一些創(chuàng)傷、組織水腫的患者，亦常使醫(yī)護(hù)人員對DVT的判斷難度增強(qiáng)在ICU，DVT通常是無癥狀的疾病，極少有典型的臨床表現(xiàn)，更易被忽視當(dāng)前第26頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)

一項(xiàng)研究顯示，股靜脈插管在穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍DVT可發(fā)生于導(dǎo)管放置時(shí)和拔管后的任何時(shí)間，但其發(fā)生和導(dǎo)管的放置時(shí)間無關(guān)當(dāng)前第27頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)

導(dǎo)管相關(guān)性血栓因涉及較短的靜脈段或未引起血管完全阻塞，DVT的發(fā)展往往比較緩慢，患肢腫脹可不明顯當(dāng)前第28頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。當(dāng)前第29頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲當(dāng)前第30頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查一般項(xiàng)目無特異性血白細(xì)胞增高ERS增快血LDH、CPK、AST升高當(dāng)前第31頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YPaCO2多降低PA-a02異常增高部分患者可正常當(dāng)前第32頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)心電圖檢查大多為非特異性數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)周后消失動(dòng)態(tài)觀察更具意義V1-V4T波倒置或低平以及ST段下降典型的SIQⅢTⅢ

波型(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)QRS電軸右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第33頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)ECGSIQIIITIIIRBBBIIIIII當(dāng)前第34頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)ECGV1－V4TwavechangeV1V3V2V4當(dāng)前第35頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)胸部X表現(xiàn)肺動(dòng)脈阻塞征肺野血管紋理減少，透光度增加，葉段肺動(dòng)脈細(xì)小或分支粗細(xì)不均，走行異常；肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大肺動(dòng)脈段突出、肺門動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈增寬、外圍纖細(xì)扭曲右房室增大、和上腔靜脈、奇靜脈增寬當(dāng)前第36頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)胸部X表現(xiàn)肺組織繼發(fā)改變早期肺實(shí)質(zhì)水腫、出血形成圓形或密度不等的浸潤影，非節(jié)段分布，下葉多見膈肌抬高、胸腔積液當(dāng)前第37頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺組織繼發(fā)改變?nèi)绨l(fā)生肺梗死，在12h到一周內(nèi)出現(xiàn)典型楔形影，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門當(dāng)前第38頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)超聲心動(dòng)圖檢查提示或高度懷疑PTE超聲心動(dòng)圖征象右心負(fù)荷過重、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、肺動(dòng)脈高壓征象有血流動(dòng)力學(xué)改變的PTE典型超聲心動(dòng)圖征象右心室擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致右室/左室比值增大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣返流、下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)塌陷現(xiàn)象消失當(dāng)前第39頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)超聲心動(dòng)圖檢查診斷急性PTE特異征象右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常，檢測到肺動(dòng)脈近端的血栓、右心栓子當(dāng)前第40頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)血漿D-二聚體的應(yīng)用凝血激活凝血酶血凝固纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白酶血纖維蛋白溶解纖維蛋白原降解產(chǎn)物包括

D-二聚體當(dāng)前第41頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)D-二聚體血漿D-二聚體的應(yīng)用<閾值不考慮VTE繼續(xù)診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值>D-Dimer的排除診斷價(jià)值？當(dāng)前第42頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)PTE纖溶標(biāo)記物的意義ELISA法測定血漿D-dimer有高敏感度在腫瘤、炎癥、感染壞死、創(chuàng)傷等因素均能產(chǎn)生纖維蛋白診斷PTE：敏感性高，特異性低當(dāng)前第43頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)PTE纖溶標(biāo)記物的意義低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷τ谠擃惢颊?，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE。當(dāng)前第44頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺通氣/灌注（V/Q）顯像核素肺通氣和肺灌注掃描為肺栓塞最重要的篩選和診斷方法之一。高度可能至少2個(gè)肺段通氣正常伴灌注缺損通氣灌注均正常：除外PE通氣及灌注均缺損：肺實(shí)質(zhì)性疾病，PE不能排除通氣異常伴灌注正常：肺實(shí)質(zhì)性疾病肺灌注顯像能準(zhǔn)確地顯示肺血流灌注情況，敏感性很高，但特異性差，任何造成局部血流減少的因素都可能導(dǎo)致肺灌注顯像異常。當(dāng)前第45頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)

肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，肺灌注顯像呈肺葉、肺段或亞肺段缺損。當(dāng)前第46頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)

當(dāng)前第47頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象管腔內(nèi)對稱性或偏心性充盈缺損及截?cái)嘈宰枞麨镻E的典型表現(xiàn)對段以上肺栓塞具有確診價(jià)值當(dāng)前第48頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)CentreHospitalierdel’UniversitédeMontréal當(dāng)前第49頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）間接征象肺野契形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端血管分支減少其缺點(diǎn)是肺段以下的PE檢出困難當(dāng)前第50頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。當(dāng)前第51頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)

對段以上肺A內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，與肺血管造影相比，患者更容接受。MRI還具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力，為溶栓方案的確定提供依據(jù)。MRI當(dāng)前第52頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)MRA當(dāng)前第53頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺動(dòng)脈造影

診斷PE“金標(biāo)準(zhǔn)”

肺動(dòng)脈壓>80mmHg禁用本項(xiàng)目檢查

PE肺動(dòng)脈造影征象(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少當(dāng)前第54頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)深靜脈檢查

放射性靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)核素造影肢體阻抗血流圖血管超聲多普勒檢查加壓靜脈超聲成像MRI檢查當(dāng)前第57頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)CTonadmissionrevealedDVTinleftiliacv.當(dāng)前第58頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)多普勒超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法當(dāng)前第59頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)髂靜脈血栓當(dāng)前第60頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室篩查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖當(dāng)前第61頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室篩查血漿D-二聚體：排除價(jià)值？？？核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT或電子束CT核磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影多普勒超聲確診方法當(dāng)前第62頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第63頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第65頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第66頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第67頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺栓塞排除診斷Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315當(dāng)前第68頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)肺栓塞確定診斷Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315臨床可能性

低度中度高度當(dāng)前第69頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第70頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第71頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第72頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)鑒別診斷急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓高通氣綜合征當(dāng)前第73頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)治療一般治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征絕對臥床吸氧止痛輸液量限于500ml以內(nèi)治療心衰抗休克保持大便通暢當(dāng)前第74頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)PTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善機(jī)體氧合度過危急期，減少病死率當(dāng)前第75頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓治療：摘要?

對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者（高危PE），推薦進(jìn)行短期溶栓治療(Grade1B)。?

在經(jīng)過選擇的無低血壓的患者（中等危險(xiǎn)度PE），并且出血可能性低，建議行溶栓治療(Grade2B)。?對于大多數(shù)PE患者，反對行溶栓治療(Grade1B)。Kearonetal.Chest2008;133:454S-545S當(dāng)前第76頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓治療時(shí)間窗：<14天溶栓治療有一定風(fēng)險(xiǎn)性，可使出血發(fā)生率增加高齡和控制不佳的高血壓患者同樣不能進(jìn)行溶栓治療，增加了致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率當(dāng)前第77頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)禁忌癥絕對禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的胃腸道出血，15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等當(dāng)前第78頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測當(dāng)前第79頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)急性PTE的治療肝素的監(jiān)測指標(biāo)肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時(shí)間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：HIT當(dāng)前第80頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)PTE治療抗凝治療適應(yīng)癥低危險(xiǎn)肺血栓栓塞癥（非大塊肺栓塞）次大塊肺血栓栓塞癥大塊肺血栓栓塞癥先溶栓，后抗凝當(dāng)前第81頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)PTE治療抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令肝素推薦用法：靜脈：3000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：3000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h皮下注射。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)開始使用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。當(dāng)前第82頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)急性PTE的治療抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日當(dāng)前第83頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)急性PTE的治療抗凝治療華法令：使用方法：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用，初始劑量3~5mg/d。與肝素重疊至少4~5d。監(jiān)測方法：INR或PT持續(xù)應(yīng)用時(shí)間并發(fā)癥當(dāng)前第84頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)急性PTE的治療華法林3～5mg/天妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林抗凝治療時(shí)間因人而異當(dāng)前第85頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)急性PTE的治療靜脈濾器存在抗凝絕對禁忌癥或反復(fù)發(fā)生VTE的高?；颊叻駝t反對常規(guī)置入靜脈濾器當(dāng)前第86頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第87頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓當(dāng)前第88頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)預(yù)防充分抗凝預(yù)防DVT和PTE進(jìn)一步發(fā)展,這是DVT的基本治療方法當(dāng)疑診DVT時(shí)即應(yīng)開始應(yīng)用UFH或LMWH，序貫華法林3—6個(gè)月，并須根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)節(jié)華法林的劑量當(dāng)前第89頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)預(yù)防

DVT預(yù)防方法機(jī)械性預(yù)防藥物性預(yù)防當(dāng)前第90頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)機(jī)械性預(yù)防方法壓力梯度長襪(graduatedcompressionstockings，GCs)間歇充氣加壓裝置(intemittentpneumaticcompression，IPC)靜脈足泵(venousfootpump，VFP)；當(dāng)前第91頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)機(jī)械預(yù)防方法對存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法(1C)當(dāng)前第92頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)機(jī)械預(yù)防禁忌證絕對禁忌證雙下肢創(chuàng)傷、皮膚／肌肉／骨移植或肢體大手術(shù)相對禁忌證不能耐受機(jī)械預(yù)防方法者當(dāng)前第93頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)藥物性預(yù)防包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)等對不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者來講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT的發(fā)生應(yīng)用UFH、LMWH或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率當(dāng)前第94頁\共有104頁\編于星期六\10點(diǎn)藥物性預(yù)防LMWH的應(yīng)用很少發(fā)生肝素相關(guān)性血小板