膿毒癥相關(guān)血小板減少癥演示文稿

膿毒癥相關(guān)血小板減少癥演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（優(yōu)選）膿毒癥相關(guān)血小板減少癥當(dāng)前第2頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血小板減少的癥狀血小板減少可以引起一系列癥狀，如如鼻出血，牙齦出血，口腔粘膜出血，胃腸道也可出血、還可出現(xiàn)月經(jīng)血量多、血尿等。皮膚上可出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或淤斑，多見(jiàn)于四肢，以下肢最常見(jiàn)，稱為“紫癜”。當(dāng)前第3頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)ICU病人的血小板減少癥（Thrombocytopenia）膿毒癥病人非膿毒癥病人82.7%17.3%7.5％92.5％當(dāng)前第4頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)研究表明35%-59%的膿毒癥患者可發(fā)生血小板減少，血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者血小板下降的發(fā)生率高達(dá)79.6%。越來(lái)越多的研究證實(shí)，血小板是介導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥患兒凝血和炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因素，是聯(lián)系內(nèi)源性和獲得性免疫應(yīng)答的橋梁，膿毒癥發(fā)病過(guò)程中的多種因素促發(fā)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。GunterOLJr,AuBK,IsbellJM,etal.Optimizingoutcomesindamagecontrolresuscitation:identifyingbloodproductratiosassociatedwithimprovedsurvival.JTrauma,2008,65(3):527-534當(dāng)前第5頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)Incaseofsystemicinflammatorysyndromes,suchastheresponsetosepsis,disseminatedintravascularplateletactivationmayoccur,whichwillcontributetomicrovascularfailureandtherebyplayaroleinthedevelopmentoforgandysfunction.Alowplateletcountisastrongandindependentpredictorofanadverseoutcomeincriticallyillpatients,therebyfacilitatingasimpleandpracticalriskassessmentinthesepatientsandpotentiallyguidingtheuseofcomplexorexpensivetreatmentstrategies.MarcelLevi,EsterC.L?wenberg.ThrombocytopeniainCriticallyIllPatients.SeminThrombHemost.2008.34(5):417-424當(dāng)前第6頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥時(shí)基本免疫反應(yīng)途徑當(dāng)前第7頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)r=0117,P<01001當(dāng)前第9頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)陳德昌,李紅江,毛居衛(wèi),等.血小板及骨髓象變化在危重病臨床監(jiān)測(cè)中的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(1):40-42.當(dāng)前第10頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血小板減少在感染性疾病特別是膿毒癥中越來(lái)越表現(xiàn)為一個(gè)重要的、獨(dú)立的與發(fā)病率和死亡率相關(guān)的指標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示，在ICU病人中血小板減少與多器官功能衰竭及死亡率之間存在密切的關(guān)系，在這些患者中，血小板減少提示存在嚴(yán)重的膿毒癥且預(yù)后較差ZHENYULI，F(xiàn)ANMUYIY，STEVEDA．etal．Plateletsasimmunemediators：Theirroleinhostdefenseresponsesandsepsis.ThrombasisResearch.2011.127:184-188．當(dāng)前第12頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)王嫻,鄧見(jiàn)玲.嚴(yán)重膿毒癥患兒血小板減少原因剖析及處理對(duì)策分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2013,37(8).當(dāng)前第13頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)Patientswiththrombocytopeniahadsignificantlyhigherserumcreatinine,SOFAscore,vasopressorrequirement,lowerPaO2/FiO2ratioandhighermortalitythanthosewithoutthrombocytopenia(P<0.05).HigherSOFAscore,lowP(a)O2/FiO2ratioandhighvasopressordosewereindependentriskfactorsfordevelopmentofthrombocytopenia.當(dāng)前第14頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥時(shí)血小板為什么減少？當(dāng)前第17頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)細(xì)菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破壞增加，也可由于毒素影響血管壁功能而增加血小板消耗。膿毒癥發(fā)病過(guò)程中，血小板丟失或破壞增加以及激活的血小板進(jìn)人外周血，黏附血管壁后外周血異常變化，造成血小板計(jì)數(shù)的下降，但其具體機(jī)制尚未闡明。當(dāng)前第20頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血小板的功能基本上分為四種:激活、黏附、聚集、分泌。多種刺激都可導(dǎo)致血小板的激活,包括凝血酶、胰蛋白酶、膠原蛋白、二磷酸腺苷、腎上腺素、花生四烯酸代謝物、血小板激活因子和加壓素等。一旦激活,血小板由通常的光盤(pán)形狀改變成為球狀、手臂樣伸展的外觀表現(xiàn),促進(jìn)其黏附至內(nèi)皮細(xì)胞和其他的細(xì)胞上。當(dāng)前第21頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)免疫學(xué)因素機(jī)體遭受打擊之后，在膿毒癥病人的體循環(huán)中可以出現(xiàn)很多EDTA依賴抗體，導(dǎo)致試管內(nèi)血小板聚集致血小板減少。研究表明，除DIC外大部分的膿毒癥相關(guān)的血小板減少可能由免疫學(xué)機(jī)制導(dǎo)致，如在30%的ICU病人中檢測(cè)出非特異的血小板相關(guān)抗體，非病原的IgG可與血小板表面的細(xì)菌產(chǎn)物結(jié)合，造成血小板表面變形或形成免疫復(fù)合物激活血小板。Francois等研究顯示，無(wú)明顯原因的血小板計(jì)數(shù)降低的膿毒癥患者中，64%的患者被發(fā)現(xiàn)有吞噬血細(xì)胞作用與高吞噬菌落刺激因子濃度。有血小板相關(guān)抗體的病人具有直接針對(duì)糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的抗體，血小板通過(guò)VWF黏附于暴露的血管內(nèi)皮細(xì)胞并發(fā)生反應(yīng)性聚集，通過(guò)纖維蛋白原和糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的相互作用，促進(jìn)更多的血小板聚集，可能在膿毒癥相關(guān)的血小板減少的發(fā)病中起一定作用。當(dāng)前第22頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)Aim:astudytoassesstheincidenceandoutcomeofhemophagocytichistiocytosis(HH)inthrombocytopenicpatientswithsepsissyndromeorsepticshockandtode?nethepossibleassociationsbetweenHH,disseminatedintravascularcoagulation(DIC),andplatelet-associatedIgG(PAIgG)inpromotingthrombocytopenia.當(dāng)前第23頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)Method:Twentyimmunocompetentthrombocytopenicpatientswereincluded.Bonemarrowaspirateswereobtainedfromeachpatienttoidentifyhemophagocytichistiocytes.Coagulationparameters,PAIgGlevels,andbacterialandviralinfectionswerestudied.Result:TwelvepatientswithHHwereidenti?ed.ThepresenceofDICandofPAIgGwereoftenassociatedwiththisdisease.Noherpesvirusinfectionwasdemonstrated.Eightofthe12patientswithHHandfouroftheeightpatientswithoutHHdied.Conclusion:HHcouldbeinvolvedinthedevelopmentofthrombocytopeniainimmunocompetentpatientswithsepsissyndromeorsepticshock.HHdoesnotseemtobeassociatedwithincreasedmortality.當(dāng)前第24頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用膿毒癥發(fā)病過(guò)程中，血液循環(huán)中的血小板處于炎癥介質(zhì)和激活的凝血因子的“海洋”中，一旦被激活，血小板聚集在一起，為凝血復(fù)合物提供一個(gè)富含磷酯的表面，釋放炎性介質(zhì)，并穿越脈管系統(tǒng)，頻繁地與其它細(xì)胞如白細(xì)胞，激活的內(nèi)皮細(xì)胞相互作用。血小板可以產(chǎn)生富含促凝血物質(zhì)的微粒，導(dǎo)致機(jī)體呈高凝狀態(tài)。最后，血小板與激活的內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，通過(guò)正反饋形式導(dǎo)致宿主反應(yīng)的放大。在此過(guò)程中，血小板退隱到內(nèi)皮細(xì)胞表面，這些退隱的血小板不可避免地被激活、破壞，不能回到循環(huán)中去，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降。當(dāng)前第25頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血小板對(duì)Toll樣受體的表達(dá)與血小板減少血小板一旦被激活，不但與激活的內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，還可以與淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞間相互作用，通過(guò)直接的細(xì)胞間作用或通過(guò)這些細(xì)胞釋放各種物質(zhì)。因此，血小板成分的釋放對(duì)炎癥反應(yīng)有廣泛影響。Toll樣受體控制著由天然免疫向獲得性免疫的轉(zhuǎn)變。TLR4是在人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)Toll相關(guān)蛋白，分布在巨噬細(xì)胞、B/T淋巴細(xì)胞及脾臟、肝臟、肺臟及胎盤(pán)體等組織中，主要識(shí)別革蘭氏陰性細(xì)菌表面的LPS，其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可以通過(guò)核因子кB（NF-кB）激活細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)錄，如IL-1、IL-6和IL-8，介導(dǎo)B7家族成員表達(dá)活化，進(jìn)而通過(guò)APC而活化T細(xì)胞。隨著對(duì)TLR4的分子結(jié)構(gòu)、識(shí)別受體、信號(hào)傳導(dǎo)途徑及基因缺陷型動(dòng)物模型等研究深入，人們認(rèn)識(shí)到TLR4作為連接天然免疫與特異性免疫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮著極為重要的作用。當(dāng)前第29頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)除單核細(xì)胞外，血小板亦具有表達(dá)TLR的功能，LPS刺激的大鼠發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少癥與血小板表達(dá)功能性的TLR有關(guān)。仉紅剛，修瑞娟.Toll-like受體在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷中的作用.國(guó)外醫(yī)學(xué)，臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2003，24（3）：127M-CSF可以加強(qiáng)外周血單核細(xì)胞對(duì)TLR-4的表達(dá)。提示血小板對(duì)TLR的表達(dá)變化在血管內(nèi)皮細(xì)胞免疫