獲得性肌無力吞咽障礙演示文稿

獲得性肌無力吞咽障礙演示文稿當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)（優(yōu)選）獲得性肌無力吞咽障礙當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)定義ICU獲得性肌無力ICUAWIntensive

careunit

acquiredweakness：在重癥期間發(fā)生的，不能用本身重癥疾病外的其他原因解釋的，以新發(fā)的全身肢體無力為表現(xiàn)的臨床綜合征。

當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)對(duì)稱性的肢體松弛和無力，表現(xiàn)為弛緩性四肢癱或四肢癱，往往近端肌力下降較遠(yuǎn)端明顯。腱反射減弱。在一些CIP病例中會(huì)出現(xiàn)感覺異常，包括痛覺、溫度、震動(dòng)覺的缺失。常常會(huì)影響呼吸肌肉，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難。面部肌肉無力也相對(duì)常見，但眼外肌無力罕見。當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)分類危重病性肌病(ctiticalillnessmyopathy,CIM)危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)危重病性神經(jīng)-肌肉疾病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)

定義危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)

是指危重病人發(fā)生的周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)

繼發(fā)于危重病的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突變性疾病,尤以膿毒癥和多器官功能衰竭病人多見。危重病神經(jīng)-肌肉病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)

CIM與CIP并存

當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)

發(fā)病率每年全球1300~2000萬人因需要生命支持而入住ICU美國:每年75萬人接受機(jī)械通氣,其中30萬人需要延長支持(>5天)需要延長機(jī)械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無力------“ICUAW”ICUAW:全球1百萬;美國7.5萬發(fā)病率：40%（9~86%，中位數(shù)47%）當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)問題與危害使病情遷延延長帶機(jī)時(shí)間增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時(shí)間增加病死率增加醫(yī)療費(fèi)用

Sepsis并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)

診斷

目前，使用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC)量表總分作為篩查CIP/CIM工具，量表評(píng)分在0-5分，包括雙上肢及下肢，最高60分。如果總分少于48分或總分＜最大分?jǐn)?shù)的80%即可診斷。需患者清醒合作。當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)

高危因素宿主因素高齡女性長期機(jī)械通氣膿毒癥高糖血癥營養(yǎng)不良ARDS醫(yī)源性因素：糖皮質(zhì)激素神經(jīng)-肌肉阻滯劑麻醉劑氨基糖甙類腸外營養(yǎng)制動(dòng)當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)病因與機(jī)理炎性介質(zhì)上調(diào)（TNF-α，IL-1)sepsis應(yīng)急激素增高（糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素）缺血與灌注損傷肌蛋白耗損肌萎縮快速、廣泛代謝通路影響-代謝障礙促糖原異生皮質(zhì)醇神經(jīng)肌肉阻滯劑等體力活動(dòng)減少肌纖維蛋白水解impairedrespiratorychainenzymes,ATPdepletion,glucosetoxicityinsulinresistance

缺特殊營養(yǎng)物當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)診斷和鑒別診斷當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)提高診斷意識(shí)危重癥，既往無NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無力，甚至癱瘓者；脫機(jī)后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者；困難脫機(jī)者；機(jī)械通氣時(shí)間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋；當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)防治與預(yù)后在危重病人中盡量減少糖皮質(zhì)激素和肌松藥的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖治療膿毒癥當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)預(yù)防、治療原發(fā)病治療降低炎癥反應(yīng)降低損傷CIM/CIP脫機(jī)多數(shù)存在失敗的經(jīng)歷，但不可強(qiáng)制脫機(jī)，增加疲勞與損傷應(yīng)采取計(jì)劃性脫機(jī)避免使用肌松、皮質(zhì)醇和其他影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，因病情需要應(yīng)低劑量安全使用當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)預(yù)后存活的輕度CIP患者幾周可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，嚴(yán)重者可能需要數(shù)月恢復(fù).不能完全恢復(fù)者較少見，主要因持續(xù)運(yùn)動(dòng)功能障礙。當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)

結(jié)論ICU內(nèi)患者，特別是sepsis經(jīng)常并發(fā)肌力減弱，可發(fā)展為CIM和/或CIP。重癥病人的肌病——是ICU內(nèi)因肌力減弱延遲脫機(jī)的常見原因。CIM/CIP可合并存在，均可影響危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率，及病死率。臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視。

當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)概述什么是獲得性吞咽困難？指在口腔至胃的過程中發(fā)生的吞咽功能障礙。包括幾個(gè)病理生理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸。當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素Macht還報(bào)道了184名存在神經(jīng)功能障礙的患者PED的發(fā)生率為93%，輕、中、重度分別為34%、26%和33%。Macht等人進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究納入了446例曾經(jīng)氣管插管的ICU患者，PED的發(fā)生率為83.9%，其中輕、中、重度分別占52.1%、27.5%、20.3%一項(xiàng)回顧性研究納入了148例經(jīng)口氣管插管>48小時(shí)的ICU患者，大約40%的患者出院時(shí)仍存在吞咽障礙ICU長期經(jīng)口氣管插管的患者吞咽障礙的發(fā)生率約為44%-87%。在美國，重癥患者中吞咽障礙的發(fā)生率自2000-2007年增長1倍，其中老年和年輕患者發(fā)病率分別為70.4%和29.6%，80-90歲的人群發(fā)病率是其它組的2倍，>90歲的人群是其他組的3倍以上流行病學(xué)當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)

流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

----危險(xiǎn)因素先前已經(jīng)存在的吞咽困難頭頸部或食管部位的腫瘤、手術(shù)和放療譫妄、過渡鎮(zhèn)靜和癡呆腦卒中或神經(jīng)肌肉疾病長時(shí)間的機(jī)械通氣反復(fù)氣管插管氣管切開仰臥位嚴(yán)重的胃食管反流者............當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)

疼痛 咳嗽咽喉梗阻感進(jìn)食后聲音沙啞反流感自氣道內(nèi)吸出食物或胃內(nèi)容感覺通路完整的患者發(fā)生吞咽障礙的癥狀和體征ICU超過50%有誤吸記錄的患者表現(xiàn)為無癥狀的吞咽障礙；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表現(xiàn)出明顯吞咽障礙的癥狀當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制氣管插管和氣切套管對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的直接傷害ICU獲得性吞咽的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)肌肉疾病中樞功能受損胃食管反流呼吸與吞咽不協(xié)調(diào)當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)吞咽障礙的篩查與診斷纖維內(nèi)鏡下的吞咽實(shí)驗(yàn)透視下的吞咽實(shí)驗(yàn)飲水實(shí)驗(yàn)當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)吞咽障礙的篩查與診斷飲水實(shí)驗(yàn)----應(yīng)用最多操作方法：有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)患者連續(xù)吞咽一定量的溫水（3-90ml）不等，觀察患者有無誤吸的臨床征象飲水過程間斷飲水后咳嗽或憋悶持續(xù)1分鐘以上流涎或溢出嗆咳聲音嘶啞任何一項(xiàng)，

失敗的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)透視下的吞咽試驗(yàn)---評(píng)估拔管后吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)

操作：即“改良的鋇餐透視”可顯示咽部活動(dòng)及食管蠕動(dòng)收縮的程度和速度鋇液流動(dòng)的方向梨狀隱窩及會(huì)厭部的殘留物等可直接觀察到鋇劑進(jìn)入氣道吞咽障礙的篩查與診斷當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)吞咽障礙的篩查與診斷纖維內(nèi)鏡下吞咽實(shí)驗(yàn)---是另一項(xiàng)評(píng)估PDE的金標(biāo)準(zhǔn)操作：將鼻咽鏡經(jīng)一側(cè)鼻孔探至咽部，吞咽過程中經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察聲門的全貌。直接觀察喉部軟組織的損傷觀察分明分泌物的清理測試喉部的感覺當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)吞咽障礙對(duì)患者預(yù)后的影響營養(yǎng)不良死亡率增加慢性咳嗽住院時(shí)間增加生活質(zhì)量降低抑郁

當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)治療食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的康復(fù)治療針灸當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期五\12點(diǎn)治療食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)大約50%有明顯癥狀的患者可以通過改變食物性狀、進(jìn)食體位，進(jìn)食速度和強(qiáng)化吞咽動(dòng)作的意識(shí)等使癥狀得到改善當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期五\12