鐵代謝臨床應(yīng)用

鐵代謝臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二概述鐵是人體必需的微量元素鐵是人體合成血紅蛋白的原料，也是肌紅蛋白、細(xì)胞呼吸酶（如細(xì)胞色素酶、過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶）的組成成分,是人體正常生理活動(dòng)不可缺少的物質(zhì)。鐵缺乏可以導(dǎo)致缺鐵性貧血,缺鐵吞咽困難綜合征等疾病游離鐵有毒害作用,鐵過(guò)多促發(fā)產(chǎn)生大量自由基，造成機(jī)體損傷造成遺傳性血色素沉著癥,神經(jīng)退行性疾病(如阿爾茨海默病,帕金森氏病)等.第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二目錄鐵代謝的檢測(cè)指標(biāo)骨髓可染鐵血清鐵總鐵結(jié)合力不飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體目錄鐵代謝分布來(lái)源吸收轉(zhuǎn)運(yùn)利用貯存排泄

調(diào)節(jié)第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1鐵的分布:很廣，幾乎所有的組織都有鐵。

健康成人體內(nèi)含鐵總量為3～4.5克

功能鐵：67％（2/3)鐵存在于血紅蛋白中、15%肌紅蛋白、其他如轉(zhuǎn)鐵蛋白3~4mg、酶貯備鐵

（男1000mg,女300-400mg），以鐵蛋白和含鐵血黃素形式存在于肝脾、骨髓組織中的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)；

第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常人體內(nèi)鐵的分布鐵存在的部位鐵含量（mg）約占全身鐵的比率（%）血紅蛋白200062.1

儲(chǔ)存鐵（鐵蛋白及含鐵血黃素）100031.0肌紅蛋白鐵1304.0易變池鐵802.5組織鐵80.3轉(zhuǎn)運(yùn)鐵40.1第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二鐵的分布與功能-distributionandfunction鐵分布0.4

5%25～30%65～75%血紅蛋白儲(chǔ)存鐵肌紅蛋白及含鐵酶轉(zhuǎn)鐵蛋白

第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2鐵的來(lái)源1.內(nèi)源性：RBC衰老破壞后分解出的鐵幾乎全部被利用，約21mg/d。占主導(dǎo)2.外源性：每天普通飲食中所含鐵量約10-15mg，約5-10%被吸收。每天吸收鐵量約為1-2mg。

第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食物中的高鐵(Fe3+)

亞鐵(Fe2＋)

十二指腸細(xì)胞色素b

（即十二指腸刷狀緣的正鐵還原酶）

①貯存（與去鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白）

②組織利用（由轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)）高鐵(Fe3+)

鐵吸收的主要部位在十二指腸隱窩細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞（均對(duì)hepcidin信號(hào)敏感）胃酸十二指腸腸細(xì)胞膜上的DMT1,二價(jià)金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1十二指腸腸細(xì)胞內(nèi)銅藍(lán)蛋白(Cp)氧化3正常鐵吸收第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

鐵的吸收影響因素：1與食物種類有關(guān)，肉類食物中鐵的吸收率約20％，高于植物中的鐵2－10％。動(dòng)物食品中的血紅素可被腸粘膜直接吸收后，經(jīng)血紅素分離酶將鐵釋放出來(lái)植物中非血紅素鐵以三價(jià)鐵形式存在，在胃蛋白酶和HCL變成二價(jià)鐵吸收，食物首推黑木耳、海帶和豬肝；其次是肉類、豆類等；乳類、瓜果含鐵量較低；(每100克黑木耳里含鐵98毫克，比動(dòng)物性食品中含鐵量最高的豬肝高出約5倍，比綠葉蔬菜(蔬菜食品)中含鐵量最高的菠菜高出30倍)第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二思考:用鐵的炊具烹調(diào)食物可使食物中的鐵含量大大增加嗎？強(qiáng)化鐵醬油?2胃腸道：胃酸利于鐵游離，3藥物：維生素C、乳酸等利于鐵吸收；氧化劑碳酸鹽磷酸鹽等則相反；咖啡、茶減少鐵的吸收75%（鞣酸鐵復(fù)合物）。牛奶中的磷、鈣易與其他物質(zhì)反應(yīng)，產(chǎn)生不易溶化的含鐵化合物，反而不利于人體吸收，因此，喝牛奶后2小時(shí)再吃補(bǔ)鐵食物比較適宜。

4體內(nèi)鐵儲(chǔ)量:Hepcidin

鐵調(diào)素。第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二Hepcidin在鐵穩(wěn)態(tài)中起重要作用膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(ferroportin1,FPN1),是重要的跨膜鐵輸出分子,主要分布于十二指腸和單核巨噬系統(tǒng)的細(xì)胞膜上,參與機(jī)體的腸鐵吸收和巨噬細(xì)胞對(duì)鐵的再循環(huán)等過(guò)程。鐵調(diào)素Hepcidin是一個(gè)富含半胱氨酸的抗菌多肽，是調(diào)節(jié)機(jī)體鐵代謝平衡的激素,機(jī)體通過(guò)肝臟分泌的鐵調(diào)素對(duì)鐵轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白的表達(dá)進(jìn)行調(diào)控,從而實(shí)現(xiàn)機(jī)體自身的鐵穩(wěn)態(tài)。最新研究顯示,鐵調(diào)素的靶分子可能是膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1它通過(guò)直接的作用引起膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的內(nèi)化(internalization)、降解,從而調(diào)節(jié)其在細(xì)胞膜上的表達(dá)量,進(jìn)而控制腸鐵吸收和巨噬細(xì)胞對(duì)鐵的釋放過(guò)程,以維持機(jī)體的鐵穩(wěn)態(tài)。損傷、感染和炎癥刺激可強(qiáng)烈引起hepcidin表達(dá)增加

第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二4鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,Trf)是體內(nèi)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)載體。血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白僅有約1/3與鐵結(jié)合，這部分鐵稱為血漿鐵或血清鐵；血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱為總鐵結(jié)合力TIBC，正常男性為2490－3870ug/L，女性為2040－4290ug/L；未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱為未飽和鐵結(jié)合力。未飽和鐵結(jié)合力＝總鐵結(jié)合力－血漿鐵

血漿鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＝×100％=33－35％

總鐵結(jié)合力第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

5鐵的利用:Fe3+與轉(zhuǎn)鐵蛋白Trf結(jié)合，再與幼紅細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體TfR結(jié)合后，通過(guò)胞飲作用使Fe3+入細(xì)胞內(nèi)，再還原成Fe2+與原卟啉結(jié)合，

轉(zhuǎn)鐵蛋白Fe2+血紅素合成酶

Fe3+原卟啉血色素血紅蛋白Trf在PH〉7時(shí)與Fe3+結(jié)合，F(xiàn)e3+在PH=5時(shí)還原成Fe2+，與Trf分離。Fe2+在線粒體內(nèi)與原卟啉和珠蛋白合成HB第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二6鐵的貯存貯存部位：鐵主要貯存在肝、脾和骨髓中。貯存形式：主要為鐵蛋白和含鐵血黃素。（1）鐵蛋白

其形狀近似球形，包括兩部分：一是不含鐵的蛋白質(zhì)外殼，稱去鐵蛋白；另一個(gè)為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個(gè)鐵原子，具有很大貯鐵能力。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（2）含鐵血黃素

是鐵蛋白脫去部分蛋白質(zhì)外殼的聚合體，是鐵蛋白變性的產(chǎn)物，也是貯存鐵的一種形式，但比鐵蛋白中的鐵難以動(dòng)員和利用。含鐵血黃素存在于巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞中，由于其在幼紅細(xì)胞外，所以稱為細(xì)胞外鐵。幼紅細(xì)胞中存在的細(xì)顆粒鐵蛋白聚合體，稱為細(xì)胞內(nèi)鐵，這種幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動(dòng)用；當(dāng)機(jī)體缺鐵時(shí)，首先是貯存鐵被消耗，可通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白的運(yùn)輸而動(dòng)用，并由此可足夠合成全身1/3的血紅蛋白。當(dāng)貯存鐵耗盡后再繼續(xù)缺鐵時(shí)才會(huì)出現(xiàn)貧血。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二7鐵的排泄主要由通過(guò)腸粘膜脫落細(xì)胞隨糞便排出正常成年男性排鐵量：0.5-1.0mg/d，正常成年女性排鐵量:1.0-1.5mg/d,月經(jīng)期40-80ml血,失鐵20-40mg。第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

二、鐵代謝的檢測(cè)指標(biāo)（一）骨髓可染鐵骨髓小?？扇捐F是指細(xì)胞外鐵，以含鐵血黃素形式存在。骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色后可見(jiàn)藍(lán)色小珠粒和塊狀物，是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡(jiǎn)便的方法，其結(jié)果可反映全身貯存鐵的情況，是診斷缺鐵的重要指標(biāo)之一。第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨髓內(nèi)有可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。骨髓涂片經(jīng)鐵染色后，亦可見(jiàn)部分中、晚幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有藍(lán)色鐵小粒，即鐵粒幼細(xì)胞。缺鐵時(shí)，含鐵血黃素消失，鐵粒幼細(xì)胞顯著減少或消失，通過(guò)觀察該細(xì)胞的數(shù)量及鐵粒的分布染色情況，可反映機(jī)體對(duì)鐵的貯存和利用。第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞是指幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)藍(lán)色在6顆以上，圍繞核周二分之一以上者。

1）缺鐵性貧血時(shí)，骨髓細(xì)胞外鐵明顯減低，甚至消失；鐵粒幼細(xì)胞的百分率減低。經(jīng)有效鐵劑治療后，細(xì)胞外鐵增多；因此鐵染色可作為診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的重要方法。2）鐵粒幼細(xì)胞貧血時(shí)，出現(xiàn)較多環(huán)鐵粒幼細(xì)胞，鐵粒幼細(xì)胞也增多，其所含鐵顆粒的數(shù)目也較多，顆粒也粗大，有時(shí)還可見(jiàn)鐵粒紅細(xì)胞。因此本染色可作為診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血的重要方法。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（二）血清鐵

血清鐵（serumiron，SI）是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，是測(cè)定機(jī)體鐵含量的一種方法。每天血清鐵的波動(dòng)范圍很大，其濃度不能作為衡量鐵貯存量的準(zhǔn)確指標(biāo)。缺鐵性貧血、月經(jīng)期、妊娠；腫瘤、慢性炎癥時(shí)血清鐵常降低；鐵利用障礙（血色病、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、鉛中毒）；釋放增多（溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、肝損害）；鐵蛋白吸收增加（白血病、反復(fù)輸血）；攝入增多（鐵劑過(guò)量）時(shí)常升高。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（三）總鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacityTIBC）是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量，可反映血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平，總鐵結(jié)合力一血清鐵=未飽和鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力增高:Tf合成增加（缺鐵性貧血、紅細(xì)胞增多癥）；Tf釋放增加(急性肝炎、亞急性肝壞死等）；降低見(jiàn)于先天性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥；Tf合成減少（肝硬化、慢性損壞);Tf丟失（腎病綜合征）、Tf繼發(fā)減少：慢性炎癥、惡性腫瘤、血色病、再生障礙性貧血等。第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation,TS）是血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值，它比血清鐵和總鐵結(jié)合力能更敏感地反映機(jī)體缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高：鐵利用障礙和鐵負(fù)荷過(guò)重；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減少：缺鐵性貧血及慢性炎癥。綜合分析血清鐵、總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度三項(xiàng)參數(shù)，對(duì)鑒別缺鐵性貧血、繼發(fā)性貧血和其他增生性貧血具有重要價(jià)值第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF又叫運(yùn)鐵蛋白（transferrin，Trf，siderophilin），負(fù)責(zé)運(yùn)載由消化管吸收的鐵和由紅細(xì)胞降解釋放的鐵。以TRF-Fe3+

的復(fù)合物形式進(jìn)入骨髓中，供HB的生成。Trf是肝細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞合成的β1球蛋白，半壽期為7~10天。TRF可逆地結(jié)合多種離子，包括鐵、銅、鋅、鈷等。每一分子TRF可結(jié)合兩個(gè)Fe3+，是急性反應(yīng)相蛋白第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血漿中TRF的濃度受鐵供應(yīng)的調(diào)節(jié)，在缺鐵狀態(tài)時(shí)，血漿TRF濃度上升（由于其合成增加），經(jīng)鐵有效治療后恢復(fù)到正常水平。血漿中TRF水平可用于貧血的診斷和對(duì)治療的監(jiān)測(cè)。妊娠及口服避孕藥或雌激素注射可使血漿TRF升高。如果貧血是由于紅細(xì)胞對(duì)鐵的利用障礙（如再生障礙性貧血、鐵粒幼），則血漿中TRF正常或低下，但鐵的飽和度增高。在鐵負(fù)荷過(guò)量時(shí)，TRF水平正常，但飽和度可超過(guò)50%，甚至達(dá)90%.70%可診斷血色病。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二TRF在急性時(shí)相反應(yīng)中往往降低。因此在炎癥、惡性病變時(shí)常隨著白蛋白、前白蛋白同時(shí)下降。在慢性肝疾病及營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)亦下降，因此可以作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝臟合成功能的一項(xiàng)指標(biāo)。

正常成人參考值為2200-4000mg/L。新生兒為1300-2750mg/L。臨床評(píng)價(jià)時(shí)常同時(shí)測(cè)定血清鐵含量及TRF的鐵結(jié)合容量（TIBC），并可計(jì)算出的TRF鐵飽和度（%）。TRF亦可通過(guò)測(cè)定而間接計(jì)算估得，其計(jì)算方程式如下：

TRF（mg/L）=TIBC(μg/L)×0.70第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二總鐵結(jié)合力是指血清（漿）中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量，實(shí)際反映的也是轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。使用亞鐵嗪比色法測(cè)定總鐵結(jié)合力的參考范圍是通過(guò)對(duì)正常人群的調(diào)查所得，而用免疫比濁法測(cè)定轉(zhuǎn)鐵蛋白尚在使用試劑盒內(nèi)提供的參考范圍。轉(zhuǎn)鐵蛋白和總鐵結(jié)合力的測(cè)定對(duì)臨床多種疾病的輔助診斷具有重要意義。血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白和總鐵結(jié)合力水平可用于貧血的診斷和治療的監(jiān)測(cè)。二者增高常見(jiàn)于缺鐵性貧血和紅細(xì)胞增多癥（由于其合成增加），經(jīng)鐵有效治療后可恢復(fù)到正常水平；妊娠時(shí)也可見(jiàn)到二者增高。相反，如果貧血是由于紅細(xì)胞對(duì)鐵的利用障礙引起（如再生障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血），則血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白和總鐵結(jié)合力正?；虻拖?。此外腎病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、炎癥等也可引起二者降低。目前測(cè)定總鐵結(jié)合力的常規(guī)方法中有很多手工操作，使得其重復(fù)性及靈敏度不及轉(zhuǎn)鐵蛋白；若檢測(cè)總鐵結(jié)合力的同時(shí)檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白就可以增加檢測(cè)和診斷的準(zhǔn)確性。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)介導(dǎo)含鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的跨膜糖蛋白。TfR存在于許多細(xì)胞的表面，但是在血紅蛋白合成過(guò)程中TfR大部分存在于活性細(xì)胞上?？扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)是通過(guò)細(xì)胞表面受體的蛋白水解作用衍生過(guò)來(lái)的。在血清中sTfR和不同的轉(zhuǎn)鐵蛋白以復(fù)合物的形式存在，血清中的sTfR大約80%來(lái)源于早期的紅細(xì)胞，當(dāng)紅細(xì)胞生成活性增加特別是鐵缺乏時(shí)會(huì)引起sTfR合成的增加,從而使血清中sTfR濃度的升高。惡性腫瘤使其過(guò)度表達(dá)。

第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測(cè)定有什么臨床意義？1缺鐵性貧血的診斷，缺鐵性貧血和慢性疾病引起的貧血(ACD)的鑒別診斷。在鐵缺乏早期就已觀察到sTfR濃度的升高。sTfR是功能性鐵狀態(tài)的一項(xiàng)特異性檢測(cè)指標(biāo)，不受各種干擾因素的影響,例如急性或慢性炎癥反應(yīng)、懷孕等。在臨床實(shí)踐中，血清鐵蛋白、sTfR和血紅蛋白聯(lián)合檢測(cè)可準(zhǔn)確分析病人鐵缺乏的狀態(tài)，這些分析物表明鐵缺乏的不同階段。

2可預(yù)測(cè)促紅細(xì)胞生成素治療效果。3在健康人群中，體內(nèi)高的鐵貯存預(yù)示T2DM。

T2DM是鐵過(guò)多性疾病的一種普通的并發(fā)癥；例如血色素沉著癥。T2DM的危險(xiǎn)性和鐵過(guò)多的量有關(guān)，高的鐵貯存和低的鐵貯存的人相比發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)性增高2.38倍。4．它作為評(píng)價(jià)兒童、運(yùn)動(dòng)員、孕婦以及炎癥和惡性腫瘤患者的鐵水平是一項(xiàng)非?？煽康膮?shù)。5．與急性期的反應(yīng)和肝功能不相關(guān)

第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

五ferritin鐵蛋白為機(jī)體內(nèi)一種貯存鐵的可溶組織蛋白，動(dòng)植物體內(nèi)廣泛存在的一類貯存鐵的蛋白，是去鐵蛋白apoferritin和Fe3+的復(fù)合物。在哺乳類動(dòng)物的肝和脾中含量最多。其外徑約12～14nm，空囊腔徑長(zhǎng)約6nm，外殼(即脫鐵鐵蛋白)由24個(gè)亞基組成，每個(gè)亞基約含163個(gè)氨基酸殘基，每個(gè)分子最多可結(jié)合4500個(gè)鐵原子。分子量約為900000。結(jié)合鐵的鐵蛋白是“溶”于水的，血漿鐵蛋白的濃度與體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵成正比。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床意義：

1．病理性降低：缺鐵性貧血；營(yíng)養(yǎng)不良。

2．病理性升高：慢性疾病引起的貧血；再生障礙性貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血和慢性溶血性貧血；特發(fā)性血色素沉著癥(血色病)；多次輸血的病人。機(jī)體鐵負(fù)荷過(guò)高是糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3]，糖尿病患者早期就出現(xiàn)血清鐵蛋白水平升高。而機(jī)體內(nèi)游離鐵有氧化還原活性，與機(jī)體氧化防御體系密切相關(guān)。在糖尿病發(fā)病前，鐵代謝已經(jīng)破壞，導(dǎo)致氧化抗氧化系統(tǒng)的紊亂和脂質(zhì)過(guò)氧化，最終導(dǎo)致β細(xì)胞受損而發(fā)生糖尿病。SF作為反映機(jī)體鐵負(fù)荷的主要指標(biāo)，可能較早預(yù)測(cè)糖尿病的發(fā)生。

第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（六）紅細(xì)胞游離原外卟琳（FEP)血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白組成，原卟啉是構(gòu)成亞鐵血紅素的主要成分。當(dāng)鐵缺乏或鐵的利用障礙時(shí)亞鐵血紅素的合成受阻，使紅細(xì)胞內(nèi)游離的原卟啉增多。紅細(xì)胞游離卟啉測(cè)定，有助于缺鐵性貧血的早期診斷。鐵粒幼細(xì)胞性貧血、鉛中毒，亦可見(jiàn)增高。巨幼細(xì)胞性貧血及紅白血病時(shí)紅細(xì)胞游離原卟啉降低。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥儲(chǔ)存鐵缺乏

irondepletionID缺鐵性紅細(xì)胞生成

irondepletionerythropoiesis

IDE缺鐵性貧血

IDA鐵代謝異常慢性病貧血

ACD鐵粒幼細(xì)胞貧血（sideroblasticanemia,SA）組織鐵沉著癥第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1IDA

IDA血常規(guī)表現(xiàn)

中度貧血，呈小細(xì)胞低色素√第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二原卟啉+Fe血紅素

珠蛋白

HbRBC分裂影響小小細(xì)胞低色素性貧血

MCVMCHMCHC第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二IDA骨髓象：幼紅細(xì)胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質(zhì)疏松呈細(xì)網(wǎng)狀，胞質(zhì)量豐富，呈核質(zhì)發(fā)育不平衡，細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞質(zhì)第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

IDA臨床表現(xiàn)1、Hb下降所引起的癥狀：疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白2、含鐵酶活性下降引起的癥狀：口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)皮膚干燥，毛發(fā)無(wú)光澤，指甲脆薄，反甲,第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二IDA鐵代謝血清鐵<8.95μmol/L總鐵結(jié)合力>64.4μmol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%血清鐵蛋白<12μg/L血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR>8mg/L第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨髓涂片鐵染色第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.小細(xì)胞低色素貧血。2.有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)3.血清鐵＜8.95umol/L，總鐵結(jié)合力＞66.44umol/L。4.運(yùn)鐵蛋白飽和度＜0.15。5.骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)6.紅細(xì)胞游離原卟啉＞0.9umol/L或血液鋅原卟啉＞0.96umol/L，F(xiàn)EP/Hb

＞4.5ug/gHb

。7.血清鐵蛋白＜12ug/L8.血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR>8mg/L

。9.鐵劑治療有效。符合第一條和2~9條中任何二條以上者可診斷為缺鐵性貧血。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)血清鐵蛋白<12μg/L

骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞<15％

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清鐵等指標(biāo)異常

小細(xì)胞低色素性貧血

IDIDEIDA部分典型第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血（sideroblasticanemia,SA）是遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血體內(nèi)總鐵量增加，可見(jiàn)大量鐵沉積于單核-巨噬細(xì)胞和個(gè)器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)；鐵動(dòng)力學(xué)顯示為紅細(xì)胞無(wú)效生成，呈低色素性貧血。血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結(jié)合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細(xì)胞畸形變化第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二RA分為遺傳性和獲得性兩大類。

后者又分為特發(fā)性和繼發(fā)性，

原發(fā)性已歸人骨髓增生異常綜合征（MDS-RAS）中繼發(fā)性鐵粒幼細(xì)胞性貧血可由藥物和毒物如異煙肼、乙醇、環(huán)絲氨酸、鉛等引起亦可繼發(fā)于其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、紅細(xì)胞生成性卟啉病、惡性貧血、慢性感染和尿毒癥等。第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

RA骨髓象：

紅細(xì)胞系明顯增生，細(xì)胞可伴巨幼樣改變。幼紅細(xì)胞形態(tài)異常，出現(xiàn)雙核、核固縮，胞質(zhì)呈泡沫狀伴空泡形成。骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，鐵粒幼細(xì)胞明顯增多，顆粒增多變粗。幼紅細(xì)胞鐵顆粒在6個(gè)以上，并且圍繞核周1/2以上者，稱為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，此種細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞的15％以上，為本病特征。第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二鐵幼粒細(xì)胞性貧血環(huán)鐵幼粒細(xì)胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二RA發(fā)病機(jī)制主要是與血紅素合成過(guò)程中有關(guān)酶的缺乏或活性降低有關(guān)。鐵不能與原卟啉鰲合而積聚在線粒體內(nèi)，貯存過(guò)量，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)線粒體形態(tài)和功能受損，由于線粒體在幼紅細(xì)胞內(nèi)圍繞核排列，經(jīng)鐵染色可形成環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血紅素的合成瘴礙，使紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減少，出現(xiàn)低色素性貧血。利用不良而引起貧血。第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

RA鐵代謝：

血清鐵增高；血清總鐵結(jié)合力減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯升高；血清鐵蛋白增高；紅細(xì)胞游離原葉琳含量增高。第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二又稱地中海貧血（Thalassemia）。是一組遺傳性溶血性貧血。其共同特點(diǎn)是由于珠蛋白基因的缺陷使血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成。導(dǎo)致血紅蛋白的組成成分改變，本組疾病的臨床癥狀輕重不一，大多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性溶血性貧血。脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：HbF↑、HbA2↑

血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度?！?.珠蛋白生成障礙性貧血/海洋性貧血第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血

肝病、腎病、內(nèi)分泌疾病繼發(fā)的貧血稱

“慢性系統(tǒng)疾病性貧血”或“繼發(fā)性貧血”4.慢性病性貧血（anemiaofchronicdisease，ACD）第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二可能伴ACD的慢性疾病有(1)慢性感染。如病毒感染(包括HIV感染)、細(xì)菌感染、寄生蟲感染、真菌感染等。

(2)慢性炎癥。主要有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、血管炎、無(wú)菌性膿腫等。實(shí)體器官移植后的慢性排斥反應(yīng)。(3)腫瘤。包括實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤。(4)其他。主要包括酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性靜脈炎、缺血性心臟病等。

第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二ACD的發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞壽命縮短鐵代謝紊亂紅細(xì)胞生成素（EPO）損害骨髓對(duì)貧血失代償?shù)谖迨唔?yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二當(dāng)炎癥或感染時(shí),巨噬細(xì)胞被激活,巨噬細(xì)胞過(guò)度攝取鐵,造成血清鐵低而貯存鐵增加以及快速釋放鐵的通道被阻斷。炎癥時(shí)增多的L-1刺激中性粒細(xì)胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉(zhuǎn)鐵蛋白容易與鐵結(jié)合(特別是在pH降低時(shí)),造成血清鐵濃度降低。與乳鐵蛋白結(jié)合后的鐵不是被轉(zhuǎn)入紅細(xì)胞利用,而是與肝、脾內(nèi)巨噬細(xì)胞上的特殊受體結(jié)合進(jìn)入巨噬細(xì)胞,造成巨噬細(xì)胞內(nèi)的鐵貯存增多。

hepcidin可能在鐵轉(zhuǎn)移通路中起重要作用。

炎癥造成ACD病人hepcidin高表達(dá),促使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)FPN1蛋白表達(dá)水平降低,細(xì)胞鐵釋放減少,儲(chǔ)鐵增加;此外,hepcidin高表達(dá),還促使腸道鐵吸收降低,造成骨髓可利用鐵減少,這可能是造成多種貧血疾病的根本原因.

此外,當(dāng)炎癥時(shí)巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生的NO增多,NO通過(guò)改變鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的表達(dá)及血紅素前體b-氨基-r-酮戊酸(ALA)水平而致慢性病貧血的作用正日益受到關(guān)注。

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