胰腺炎-4-教學(xué)講解課件

胰腺炎(4)第四章急性胰腺炎患者，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛向左腰部放射6小時，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕，無腹瀉．檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900U/L（Somogyi單位）

病例導(dǎo)入

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷該病人是急性胰腺炎？2.誘因是什么？3.急性胰腺炎病人血清淀粉酶是否都升高？4.如何對該病人進行治療，尤其飲食應(yīng)注意什么？外分泌：胰液（pH7～8）胰液中的消化酶：胰淀粉酶脂肪酶糜蛋白酶內(nèi)分泌：A細胞分泌胰高血糖素B細胞分泌胰島素概述

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急性胰腺炎

是指多種病因?qū)е碌囊纫簩σ认僮陨斫M織及鄰近組織消化而引起的胰腺水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

臨床以急性上腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特點。以青壯年多見一.病因與發(fā)病機制

1.膽道疾?。耗懯Y最常見胰管梗塞十二指腸乳頭病變：

使十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎（一）病因膽道疾?。簤馗共砍隹诠Ｗ?、Oddi括約肌松弛、膽道炎癥病因2.酗酒和暴飲暴食：是西方國家的主要病因

與Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫使胰液返流有關(guān)3.其他：手術(shù)與損傷、潰瘍穿透胰腺等酒精中毒病因十二指腸乳頭水腫Oddi括約肌痙攣（二）發(fā)病機制各種原因使膽汁、腸激酶、組織液流到胰腺胰蛋白酶原被激活胰腺自身消化（三）病理分型

▲輕癥急性胰腺炎（又稱急性水腫型）

常見，預(yù)后好▲重癥急性胰腺炎（又稱急性出血壞死型）少見，風(fēng)險大

二.臨床表現(xiàn)

1.腹痛：最早、最常見的主要癥狀上腹正中或左上腹有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的鈍痛、刀割樣痛，向腰背放射2.發(fā)熱：大部分患者輕度發(fā)熱；重癥胰腺炎時高熱或持續(xù)不退(一)癥狀3.惡心、嘔吐、腹脹：

頻繁惡心、嘔吐,嘔吐后腹痛不減輕；麻痹性腸梗阻時腹脹顯著；4.黃疸：較少見5.低血壓或休克:見于重癥胰腺炎，是最嚴重的表現(xiàn)6.水、電解質(zhì)、酸堿平衡和代謝紊亂

1.急性水腫型：僅上腹壓痛，無肌緊張和反跳痛

2.急性出血壞死型急性痛苦面容上腹壓痛顯著腹膜刺激征Grey-Turner征Cullen征手足抽搐（低血鈣時）

-重癥及預(yù)后不良標志（二）體征Grey-Turner征

表現(xiàn)cullen表現(xiàn)水腫型、出血壞死型胰腺炎比較水腫型出血壞死型腹痛（最早、最常見）輕嚴重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴重發(fā)熱

低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴重）/有青紫色淤斑（腰、臍周）/有低鈣抽搐（預(yù)后不佳）/有（三）并發(fā)癥

▲局部并發(fā)癥：胰腺膿腫（2-3w），假性囊腫（3-4w）▲全身并發(fā)癥：急性腎衰竭，ARDS，消化道出血、敗血癥和DIC等

三、輔助檢查1.血象：白細胞增多，N增高為主

2.血、尿淀粉酶、血脂肪酶（1-3d）：常顯著升高，但與病情預(yù)后不成比例3.血其他生化檢查：4.影像學(xué)檢查：首選B超，CT最佳

起病后高峰持續(xù)

診斷值血淀粉酶6-12h24h3-5天>500索氏單位尿淀粉酶12-14h48h1-2周>256溫氏單位血生化檢查血Ca↓＜1.75mmol/L提示預(yù)后不良血糖↑

血清正鐵白蛋白：陽性見于出血壞死型高脂血癥ALB↓膽紅素↑血清AST↑，LDH↑檢查CTCTCTCT四、診斷與鑒別診斷

★診斷1.病史與典型可作出初步診斷；

2.影像學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，可診斷為急性水腫型胰腺炎；3.如腹痛劇烈、高熱不退，淀粉酶持續(xù)不降，出現(xiàn)休克、手足搐搦、皮膚瘀斑、MHA陽性及MOF，可診斷為急性出血壞死型胰腺炎。鑒別診斷1.消化性潰瘍穿孔：有消化性潰瘍病史，腹痛突發(fā)加劇，腹膜刺激征陽性，肝濁音界消失

X線：膈下游離氣體。2.其他：如膽石癥，急性膽囊炎，急性腸梗阻等。五、治療

★治療原則

輕癥對癥治療重癥綜合治療治療原則：減輕腹痛減少胰腺分泌，防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)（一）內(nèi)科治療1.一般治療：密切監(jiān)護生命征、血氧、尿量等，轉(zhuǎn)ICU；維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，予營養(yǎng)支持。2.抗菌藥物：廣譜抗生素3.解痙鎮(zhèn)痛：疼痛輕者用阿托品、山莨菪堿；疼痛重用杜冷丁，不用嗎啡（使十二指腸乳頭Oddis括約肌收縮），也不用阿托品、山莨菪堿（誘發(fā)或加重腸麻痹）。4.抑制胰腺分泌—治療關(guān)鍵（1）禁食及胃腸減壓:是最基本的治療方法（2）H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：抑制胃酸分泌，間接減少胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常用奧美拉唑等靜脈滴注。（3）生長抑素和其類似物奧曲肽：抑制胰腺分泌，抑制胰酶合成。5.抑制胰酶活性，減少胰酶合成：如加貝酯或抑肽酶，僅用于出血壞死型早期。（二）內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）

內(nèi)鏡下放置鼻膽管（ERBD）引流適用于膽源性急性胰腺炎十二指腸乳頭水腫Oddi括約肌痙攣（三）中醫(yī)中藥

口服或胃管內(nèi)給藥大承氣湯清胰湯中藥治療①清胰湯Ⅰ號：適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑組成：柴胡15g、黃芩9g、黃連9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生川軍15g、芒硝9g（沖服）②清胰湯Ⅱ號：適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。方劑組成：柴胡15g、黃芩9g、連翹9g、木香9g、檳榔30g、使君子30g、苦楝皮30g、細辛3g、芒硝9g（沖服）。（三）外科治療1.腹腔灌洗

2.手術(shù)：手術(shù)適應(yīng)癥診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫等、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時胰腺壞死合并感染，行壞死組織清除術(shù)及引流術(shù)膽源性胰腺炎膽道梗阻或感染，無條件行EST時予外科手術(shù)解除梗阻六、預(yù)防與預(yù)后

預(yù)防積極預(yù)防和治療膽道疾病戒酒避免暴飲暴食和酗酒急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥；水腫型預(yù)后良好，1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥；出血壞死型病情重而兇險，預(yù)后差，病死率可達20%-40%；極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥預(yù)后課堂小結(jié)急性胰腺炎是胰腺自身消化的胰腺水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。分為急性水腫型和急性出血壞死型。主要癥狀是腹痛，重癥胰腺炎表現(xiàn)嚴重，并有休克、腹膜炎、Grey—Turner征、Cullen征、低血鈣等，死亡率高。血Ca↓＜1.75mmol/L提示預(yù)后不良。抑制胰腺分泌—治療關(guān)鍵，禁食及胃腸減壓是最基本的治療方法。還可用H2受體拮抗劑或PPI、生長抑素、抑制胰酶活性藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、中藥等。必要時EST或外科手術(shù)治療。積極預(yù)防和治療膽道疾病，戒酒，避免暴飲暴食和酗酒。1.急性胰腺炎患者禁食、胃腸減壓主要目的是

A.防止感染蔓延

B.減少胃酸分泌

C.減少胰液分泌

D.避免胃擴張

E.減輕腹痛練習(xí)2.趙先生，40歲，于飽餐、飲酒后突然發(fā)生中上腹持久劇烈疼痛，伴有反復(fù)惡心，嘔吐出膽汁。體檢：上腹部壓痛，腹壁輕度緊張。測血清淀粉酶明顯增高，對趙先生的首選處理措施是

A.禁食、胃腸減壓

B.適當補鉀、補鈣

C.外科手術(shù)準備

D.屈膝側(cè)臥位

E.應(yīng)用抗生素3.在我國急性胰腺炎最常見的病因是

A.膽道疾病

B.腹部外傷

C.暴飲暴食

D.酗酒

E.十二指腸乳頭鄰近部位病變4.診斷急性胰腺炎時，血清淀粉酶至少應(yīng)超過

A.100UB.200UC.300UD.400UE.500U5.急性胰腺炎的最主要臨床