高血壓的診治與再認(rèn)識(shí)演示文稿

高血壓的診治與再認(rèn)識(shí)演示文稿當(dāng)前第1頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)（優(yōu)選）高血壓的診治與再認(rèn)識(shí)當(dāng)前第2頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級(jí)：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）當(dāng)前第3頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)歐洲高血壓指南（2003)

血壓分級(jí)（mmHg)

類別收縮壓舒張壓理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180當(dāng)前第4頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

表1

血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第5頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)流行病學(xué)1發(fā)病率及患病率總體情況：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見當(dāng)前第6頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)流行病學(xué)2是最常見的心血管疾病發(fā)病率：患病率高，逐年增加。國內(nèi)：79年7.7%（400萬余人）

91年11.88%（近100萬人）廣東8.99%

廣東96年13%（3萬余人)是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素多種有關(guān)發(fā)病因素：性別、年齡（老年>青年）、地區(qū)（北方>南方）、職業(yè)、膳食（食鹽攝入較多）、遺傳、肥胖、吸煙、精神心理因素等。當(dāng)前第7頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓就在你我身邊我國高血壓病患者數(shù)量已達(dá)2.5億，每年增加300多萬人在我國，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者當(dāng)前第8頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)我國的發(fā)病及患病情況：

總體上升：估計(jì)目前患者超過1億人！當(dāng)前第9頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高

性別差異不大。當(dāng)前第10頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。當(dāng)前第11頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

當(dāng)前第12頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因當(dāng)前第13頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓當(dāng)前第14頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)當(dāng)前第15頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓當(dāng)前第16頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓當(dāng)前第17頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

近年認(rèn)為血管重建和內(nèi)皮細(xì)胞功能受損也是高血壓發(fā)病的重要機(jī)制。

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。

總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。當(dāng)前第18頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)原發(fā)性高血壓發(fā)生的主要機(jī)制精神因素遺傳因素?cái)z鹽過多遺傳后天因素肥胖

膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常腎排鈉降低高胰島素血癥VSMC內(nèi)Na+潴留高胰島素血癥交感興奮性升高細(xì)胞內(nèi)Ca+升高VEC功能紊亂

VSMC縮血管反應(yīng)增強(qiáng)血管重建VSMC收縮增強(qiáng)PVR升高血管內(nèi)經(jīng)縮小順應(yīng)性降低

血壓升高當(dāng)前第19頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)病理小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化

；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

當(dāng)前第20頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

當(dāng)前第21頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。當(dāng)前第22頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。當(dāng)前第23頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。當(dāng)前第24頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。當(dāng)前第25頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）

機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

當(dāng)前第26頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

高血壓腦病（Hypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層當(dāng)前第27頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)其他心血管病危險(xiǎn)因素

男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。當(dāng)前第28頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。當(dāng)前第29頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)并發(fā)癥

心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。灰暰W(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。當(dāng)前第30頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。當(dāng)前第31頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

表２高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓當(dāng)前第32頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

鑒別診斷1·慢性腎臟疾病2·嗜絡(luò)細(xì)胞瘤3·原醛癥4·睡眠呼吸暫停綜合癥5·腎血管疾病6·庫欣綜合癥7·主動(dòng)脈縮窄8·藥源性高血壓當(dāng)前第33頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測定、血漿腎素活性。當(dāng)前第34頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

診斷性評(píng)估

引起高血壓的常見原因1睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）8甲狀腺或甲狀旁腺疾病2藥物相關(guān)性9腎素瘤、生長激素瘤或泌乳素瘤3慢性腎臟疾病和腎血管疾病10糖尿病4原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）11女性避孕藥性高血壓5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥12代謝綜合癥（MS）6長期糖皮質(zhì)激素治療和庫欣綜合癥13主動(dòng)脈縮窄7嗜絡(luò)細(xì)胞瘤當(dāng)前第35頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

影響預(yù)后的因素心血管疾病的危險(xiǎn)因素1收縮壓和舒張壓的水平（1~3級(jí)）2男性55歲3女性＞65歲4吸煙5血脂異常：TC≥6.1mmol/L或LDL＞3.3mmol/L或HDL＜1.0mmol/L6腹型肥胖：腰圍男≥85cm女≥80cm7早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲）8C反應(yīng)蛋白（CRP）≥1mg/dl當(dāng)前第36頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

靶器官損害1左心室肥厚（心電圖，超聲心動(dòng)圖，X線）2頸動(dòng)脈超聲IMT內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或周圍血管超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。3血清肌酐輕度升高:男15~133umol/L女107~124umol/L4微量白蛋白尿：30~300mg/d白蛋白/肌酐比：男≥22mg女≥31mg當(dāng)前第37頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

合并癥的狀況腦血管疾病1缺血性腦卒中2腦出血3短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病1心肌梗死2心絞痛3冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建4充血性心力衰竭糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L當(dāng)前第38頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血、滲出或視乳頭水腫腎臟疾病1糖尿病腎病2腎功能受損：血清肌酐男＞133mmol/L

女＞124mmol/L3蛋白尿4腎衰竭：血肌酐＞177mmol/L當(dāng)前第39頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

確診為高血壓

改變生活方式

未達(dá)到目標(biāo)血壓

初始藥物治療

無其他臨床狀況合并其他臨床狀況Ⅰ期高血壓：多數(shù)考慮Ⅱ期高血壓：多需根據(jù)臨床合并狀況選擇用噻嗪類利尿劑亦可要兩種藥物，一般適當(dāng)?shù)乃幬?，必要時(shí)可用ACEI、ARB、β受體以利尿劑為基礎(chǔ)加其他藥物受體阻劑、鈣拮抗劑加用其他藥物

仍未達(dá)目標(biāo)血壓增加劑量或合并應(yīng)另一種或兩種降壓藥，直到達(dá)標(biāo)

降壓治療的流程圖當(dāng)前第40頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)治療目標(biāo)降低血壓，使血壓降至正常范圍(一般至少<140/90mmHg,糖尿病或腎病者<130/80mmHg

防止或減少心、腦、腎并發(fā)癥，降低病死率和病殘率當(dāng)前第41頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)治療降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。當(dāng)前第42頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓治療的基本原則根據(jù)高血壓病危險(xiǎn)度分層選擇治療方式低度危險(xiǎn)組——以改善生活方式為主，如6

個(gè)月后無效,再予藥物治療

★中度危險(xiǎn)組——改善生活方式＋藥物治療★高度危險(xiǎn)組——必須立即給予藥物治療★極高度危險(xiǎn)組——必須立即給予強(qiáng)化治療當(dāng)前第43頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前第44頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)非藥物治療意義：所有高血壓病的治療基礎(chǔ)措施：低鹽含鹽<5g/天），限酒whisky60ml/d;wine240ml/d;beer720ml/d）戒煙運(yùn)動(dòng)減肥、放松當(dāng)前第45頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)藥物治療原則

自最小有效劑量開始★推薦長效制劑——24小時(shí)平穩(wěn)降壓★單一藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥★一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療當(dāng)前第46頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑歐洲當(dāng)前第48頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)抗高血壓藥物作用的部位及機(jī)制

藥物

器官

機(jī)制中樞性降壓藥

腦減少交感神經(jīng)放電活動(dòng)（減少心排出量）β受體阻斷劑（降低外周阻力）β受體阻斷劑

心減慢心率或減弱收縮力（減少心排出量）α受體阻斷劑血管平滑肌

舒張血管平滑肌鈣通道阻滯劑血管擴(kuò)張劑（降低外周阻力）RAS系統(tǒng)抑制劑利尿劑

腎

降低血容量（減少心排出量）RAS系統(tǒng)抑制劑β受體阻斷劑當(dāng)前第49頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)抗高血壓藥物的分類及新近上市藥一利尿降壓藥1噻嗪類利尿藥（氫氯噻嗪、氯噻酮等）2袢利尿劑（呋噻米、依他尼酸等）3保鉀利尿藥（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等）二鈣通道阻滯劑硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等三腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥（卡托普利、依拉普利等）2血管緊張素受體阻斷藥（氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等）3腎素抑制藥（依那克林等）當(dāng)前第50頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)四交感神經(jīng)抑制藥1中樞性降壓藥（甲基多巴、可樂定等）2神經(jīng)節(jié)阻斷藥（六甲溴胺、美卡拉明等）3去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯劑（利血平、胍乙定等）4腎上腺素受體阻斷藥①β受體阻斷藥（普萘洛爾、美托洛爾等）②α受體阻斷藥（哌唑嗪等）③α及β受體阻斷藥（拉貝洛爾、卡維地洛等）五血管擴(kuò)張藥1直接舒張血管平滑肌藥（肼屈嗪、硝普鈉等）2鉀通道開放藥（二氮嗪、米諾地爾等）當(dāng)前第51頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)六新近上市藥依那克林、雷米克林：腎素抑制藥，通過抑制腎素活性，減少血管緊張素生成，產(chǎn)生降壓作用。沙克太寧：前列環(huán)素合成促進(jìn)藥，能增加前列環(huán)素合成產(chǎn)生降壓。烏拉地爾：5-HT受體激動(dòng)藥，激動(dòng)中樞5-HT1A受體，降低外周交感神經(jīng)活性而降壓。酮色林：5-HT受體阻斷藥，能阻斷5-HT2A受體，降低外周血管阻力，而產(chǎn)生降壓作用。波生坦：內(nèi)皮素受體阻斷藥，阻斷內(nèi)皮素與內(nèi)皮素受體結(jié)合表現(xiàn)出強(qiáng)效降壓作用。當(dāng)前第52頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。當(dāng)前第53頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

當(dāng)前第54頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。當(dāng)前第55頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

當(dāng)前第56頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。當(dāng)前第57頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

3、鈣通道阻滯劑（CCB）機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

當(dāng)前第58頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第59頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。當(dāng)前第60頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。當(dāng)前第61頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

當(dāng)前第62頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

當(dāng)前第63頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)聯(lián)合用藥的意義1單藥治療使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低，加上耐藥性和不良反應(yīng)。臨床很少用單一一種藥。2聯(lián)合用藥可減少單藥劑量，提高患者的耐受性和依耐性。3聯(lián)合用藥可以避免（藥物的危險(xiǎn)/效益比）兩難局面。4聯(lián)合用藥還可以使不同的藥物取長補(bǔ)短，有的可能減輕或抵消某些不良反應(yīng)。當(dāng)前第64頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測血壓。當(dāng)前第65頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動(dòng)。當(dāng)前第66頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。當(dāng)前第67頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。當(dāng)前第68頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測量錯(cuò)誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。當(dāng)前第69頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。當(dāng)前第70頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙當(dāng)前第71頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓當(dāng)前第72頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。當(dāng)前第73頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾當(dāng)前第74頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。當(dāng)前第75頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。當(dāng)前第76頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。當(dāng)前第77頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)腎實(shí)質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

當(dāng)前第78頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。當(dāng)前第79頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。

病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。

發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。

診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。當(dāng)前第80頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。當(dāng)前第81頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥

病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。

診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。

當(dāng)前第82頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤

發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

當(dāng)前第83頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)皮質(zhì)醇增度癥

病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

診斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。

治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

當(dāng)前第84頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)主動(dòng)脈縮窄

病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。

治療：手術(shù)療法。當(dāng)前第85頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

高血壓腦病

HypertensiveEncephalopathy當(dāng)前第86頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)概念

血壓急驟升高導(dǎo)致一過性急性全腦功能障礙綜合征成人舒張壓＞140mmHg

兒童\孕婦&產(chǎn)婦血壓＞180/120mmHg可發(fā)病

高血壓腦病(HypertensiveEncephalopathy)當(dāng)前第87頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)概念

見于急進(jìn)型惡性高血壓合并腎衰竭急性&慢性腎小球腎炎\腎盂腎炎\子癇

\原發(fā)性高血壓&嗜鉻細(xì)胞瘤抑郁癥患者服用單胺氧化酶抑制劑含酪胺食物誘發(fā)

有效防治急性腎炎\妊娠期高血壓病

\惡性高血壓,本病發(fā)病率顯著下降當(dāng)前第88頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制不清可能平均動(dòng)脈壓迅速升至180mmHg以上時(shí)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰血管被動(dòng)擴(kuò)張\腦血流量增加\腦血管內(nèi)壓>

腦間質(zhì)壓→血管床液體外滲→迅速出現(xiàn)腦水腫&ICP↑

血壓驟升導(dǎo)致小動(dòng)脈痙攣,病情加重病因&病理當(dāng)前第89頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

病理--彌漫性腦水腫腦外觀蒼白腦回變平\腦溝變淺\腦室變小\腦重量增加腦小動(dòng)脈玻璃樣變性腦實(shí)質(zhì)微梗死&斑點(diǎn)狀出血等病因&病理當(dāng)前第90頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)發(fā)病年齡與病因有關(guān),常見人群:急性腎小球腎炎--兒童&青年慢性腎小球腎炎--青少年&成年子癇--年輕婦女惡性高血壓:30~50歲(舒張壓140mmHg以上)

兒童\孕婦\產(chǎn)后婦女Bp突升至180/120mmHg

即可發(fā)病臨床表現(xiàn)當(dāng)前第91頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)2.起病急驟,病情進(jìn)展迅速,歷時(shí)12~48h,

短則數(shù)分鐘

ICP增高征象&抽搐發(fā)作頭痛\嘔吐\黑矇\煩躁\反應(yīng)遲鈍\意識(shí)模糊

\嗜睡\失語\偏癱或感覺障礙等,昏迷&呼吸循環(huán)衰竭可死亡眼底見Ⅳ級(jí)高血壓眼底改變\視乳頭水腫

\視網(wǎng)膜出血及時(shí)降壓治療,癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)日完全消失,不遺留后遺癥

臨床表現(xiàn)當(dāng)前第92頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)3.CT:腦水腫彌漫性腦白質(zhì)密度降低,腦室變小

MRI:顯示腦水腫敏感,T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)頂枕葉水腫對(duì)高血壓腦病具有特征性臨床表現(xiàn)圖左圖顯示右頂枕葉異常信號(hào),右圖顯示2周后病灶消失當(dāng)前第93頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史血壓驟升(舒張壓＞140mmHg)

顱內(nèi)壓增高\(yùn)癇性發(fā)作\短暫局灶性神經(jīng)體征

\眼底高血壓視網(wǎng)膜病變

CT或MRI顯示特征性頂枕葉水腫降壓治療后癥狀體征迅速消失診斷&鑒別診斷1.診斷當(dāng)前第94頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)癲癇及其他原因所致腦病,如代謝性\中毒性或感染性腦病鑒別2.高血壓性腦出血\動(dòng)脈瘤性SAH鑒別鑒別根據(jù)臨床特征,CT顯示彌漫性腦水腫腦出血\SAH可見高密度病灶診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷當(dāng)前第95頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)表8-7

高血壓腦病與高血壓危象的鑒別鑒別點(diǎn)高血壓腦病高血壓危象發(fā)病機(jī)制腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰全身小動(dòng)脈短暫的強(qiáng)烈痙攣血壓升高舒張壓為主收縮壓為主心率緩慢增快臨床表現(xiàn)主要為腦水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀\癇性發(fā)作等,短暫局灶性體征如失語及暫時(shí)性偏癱多見,眼底高血壓視網(wǎng)膜病變顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯,短暫局灶性神經(jīng)體征少見心絞痛\心衰\腎衰少見多見診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

高血壓腦病與高血壓危象均為高血壓特殊臨床表現(xiàn),血壓都急劇升高當(dāng)前第96頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)1.臥床監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢數(shù)min~1h使舒張壓降至110mmHg(高血壓患者)

或90mmHg以下(血壓正常者)

降壓勿過快\過低,可誘發(fā)心肌梗死或腦梗死治療當(dāng)前第97頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

常用①硝普鈉50mg加入5%葡萄糖液500mli.v滴注滴速1ml/min

調(diào)整滴速&用量使血壓維持適宜水平降壓迅速穩(wěn)定,無不良反應(yīng),理化性質(zhì)不穩(wěn)定配制后須在12h內(nèi)使用治療當(dāng)前第98頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)②硝酸甘油25mg加于5%葡萄糖500mli.v滴注根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速作用迅速,監(jiān)護(hù)較硝普鈉簡單,副作用少適宜合并冠心病\心肌供血不足&心功能不全者治療當(dāng)前第99頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)③利血平1~2mgi.m注射,1~2次/d,1.5~3h起效適于降血壓后維持用藥治療當(dāng)前第100頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)④降壓后可用口服降壓藥維持如鈣通道拮抗劑硝苯地平(nifedipine,心痛定)10~20mg含服,3次/d,20~30min起效,1.5~2h降壓明顯治療當(dāng)前第101頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)2.降顱壓&減輕腦水腫20%甘露醇250ml,快速i.v滴注,1次/6~8h

心腎功能不全者慎用也可用速尿40mg,i.v注射10％血清白蛋白50ml,i.v滴注地塞米松10~20mg,i.v滴注治療當(dāng)前第102頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)3.嚴(yán)重抽搐首選安定10~20mg,緩慢i.v注射之后(成人)苯巴比妥0.2g,i.m10%水合氯醛30ml灌腸,6h交替用控制發(fā)作1~2d后改用苯妥英鈉或卡馬西平口服,

維持2~3個(gè)月以防復(fù)發(fā)治療當(dāng)前第103頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

預(yù)后取決于病因&是否及時(shí)治療緊急處理多可化險(xiǎn)為夷,預(yù)后良好出現(xiàn)昏迷&頻發(fā)抽搐提示預(yù)后不良預(yù)后當(dāng)前第104頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓聯(lián)合治療的原理干預(yù)多種機(jī)制

個(gè)體遺傳差異

為什么要聯(lián)合治療？添加/補(bǔ)充藥理作用

改善依從性

降低劑量減少副作用當(dāng)前第105頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)目前高血壓病的治療研究一新型降壓藥物研制和開發(fā)二不同聯(lián)合治療方案比較（優(yōu)化聯(lián)合）三擴(kuò)大治療人群，＞80歲降壓延伸指征（J曲線移動(dòng)的評(píng)價(jià)）四改善降壓質(zhì)量，降壓外的影響，血管彈性，胰島素抵抗，內(nèi)皮功能。當(dāng)前第106頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)

理想的降壓方案（巴西共識(shí)）1有效達(dá)標(biāo)：早期、持久、奈高、晨峰2降壓質(zhì)量：血壓波動(dòng)、動(dòng)脈彈性、cvp3減少新發(fā)糖尿病4他汀類協(xié)同作用5不良反應(yīng)、抵抗性高、相互作用降壓機(jī)制、合理劑量配伍當(dāng)前第107頁\共有118頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓的三高、三低、三不及誤區(qū)一三高：①患病率高，11.26%（超過1億人）②危害性高，致殘率高，死亡率高③增長趨勢高，人口老齡化，危險(xiǎn)因素增加，認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。二三低：①知曉率低，高血壓病人中只有（35.6%）知道自己患有此?、谥委熉实停哐獕翰∪酥兄挥校?7.1%）進(jìn)行治療③控制率低，高血壓病人中只有（4.1%）堅(jiān)持服藥，將血壓控制在