門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張的護理

門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張的護理第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20231

門靜脈高壓癥概念

是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。

第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20232臨床表現脾腫大、脾功能亢進:脾臟充血腫大，不同程度脾功能亢進。嘔血和黑便:食管胃底曲張靜脈破裂出血是最兇險的并發(fā)癥。首次出血死亡率25%，2年內50%再出血。腹水:大出血后引起或加劇腹水形成。約1/3有腹水，常伴腹脹、氣急、食欲減退。其他：黃疸、貧血、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、痔、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20233門靜脈-腔靜脈之間四處交通支胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支

最重要的是胃底、食管下段交通支。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20234①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合,血流入上腔靜脈。②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。③前腹壁交通支:門靜脈經臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。④腹膜后交通支:在腹膜后，腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支吻合。1胃短靜脈;2胃冠狀靜脈;3奇靜脈4直腸上靜脈;5直腸下靜脈、肛管靜脈;6臍旁靜脈;7腹上深靜脈;8腹下深靜脈。第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20235

食道胃底靜脈曲張離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導致曲張靜脈的破裂出血第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20236食道胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度（hepaticveinpressuregradientHVPG）HVPG=肝靜脈楔壓(WHVP)-游離肝靜脈壓力(FHVP)測量方法：空腹取仰臥位局麻下經頸內或股靜脈穿刺后將測壓管置于肝靜脈內測定FHVP，再將導管置于楔入位并經注入造影劑證實測定WHVP第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20237食道胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5mmHgHVPG＜10mmHg，通常不發(fā)生靜脈曲張肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12mmHg是否發(fā)生靜脈曲張的最強預測因子為HVPG＞10mmHg因此,理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生率。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20238食道胃底靜脈曲張?zhí)崾臼彻芪胳o脈曲張再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30g/L以上第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/20239食道胃底靜脈曲張食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷出血48h內進行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內出現以下表現之一者為繼續(xù)出血。6h內輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202310Child肝功能分級目前常用Child肝功能分級來評價肝功能儲備。ChildA級、B級和C級病人的手術死亡率分別為0%～5%、10%～15%和超過25%。

檢查項目

分級表準

ABC血清膽紅素（μmol/L)血漿清蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2>35無無優(yōu)34.2~51.330~35易控制輕良>51.3<30難控制重、昏迷差、消耗性第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202311治療原則

重點是內科護肝治療。外科治療的主要目的是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾功能亢進及頑固性腹水。針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進行治療第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202312治療原則食管胃底靜脈曲張、破裂出血非手術治療

1.絕對臥床休息，輸液、輸血，保持呼吸道通暢

2.藥物止血:垂體后葉素、三甘氨酸賴氨酸加壓素、生長抑素等

3.內鏡治療:硬化劑注射、曲張靜脈套扎術

4.三腔管壓迫止血:

5.經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）手術治療:分流術和斷流術。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202313三腔管壓迫止血法要點

胃囊充氣150～200ml食管囊充氣100～150ml牽引重物：0.5kg每隔12h，將氣囊放空10～20min三腔管一般放置24小時,不宜持續(xù)超過3～5天。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202314三腔二囊管的應用范圍適用于門靜脈高壓癥中的食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202315三腔二囊管的優(yōu)點：1.經濟、方便。2.操作簡單。三腔二囊管的缺點：1.患者不適感，如換氣不良劑呼吸道感染。2.長期壓迫可導致粘膜潰爛、壞死。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202316三腔二囊管可見的并發(fā)癥1.氣管－食管瘺。2.食道炎癥甚至狹窄。3.咽部分泌物增多吸入肺部－吸入性肺炎。4.氣囊慢性漏氣滑入咽喉引起窒息。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202317

2.手術治療：

（1）分流術：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內，

降低門靜脈壓力，達到止血

目的。

適應證：無活動性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。

第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202318優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。

缺點：

阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進

分流術的特點第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202319

（2）斷流術：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達到止血目的。

賁門周圍血管離斷術：脾切除＋徹底結扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點：保存門靜脈入肝血流。

適應證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)、

不適合作分流術者。

第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202320護理Nursing第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202321

非手術治療的護理一般護理絕對臥床休息：吸氧，嘔吐時頭偏向一側。心理護理：安慰、解釋，穩(wěn)定病人情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑?？谇蛔o理：保持口腔清潔。病情觀察：生命體征，嘔血情況。恢復血容量：輸液、輸血。預防肝性腦?。悍眯旅顾鼗蜴溍顾亍⒂镁彏a劑或生理鹽水灌腸刺激排泄。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202322

非手術治療的護理止血:胃內灌洗：冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑。藥物止血：垂體后葉素20u+5%G.S200ml，20min內滴完。生長抑素類（如施他寧）目前認為是首選。首次劑量250μg靜脈沖擊注射，以后每小時250μg靜脈滴注維持，連續(xù)3～5天。內鏡治療：經內鏡硬化劑注射，經內鏡曲張靜脈套扎，適用于食管靜脈曲張出血。三腔管壓迫止血:利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血的目的。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202323

手術治療的護理術前護理臥床休息，增加肝血流。心理護理:做好解釋、安慰工作，關心體貼病人。重要臟器功能檢查，判斷手術耐受力。術前1周應用VitK。預防感染:術前2天選用廣譜抗生素。糾正低蛋白血癥。改善營養(yǎng)，保肝觀察病情，預防出血第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202324

改善營養(yǎng)，保肝“三高”、“二低”飲食：高糖、高蛋白（肝功低下、肝昏迷者除外）高維生素；低脂、低鈉。營養(yǎng)不良、低蛋白血癥:靜脈輸支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。貧血及凝血機能障礙:輸鮮血、肌肉或靜脈給維K。保肝:肌苷、輔酶A、肝泰樂(葡萄糖醛酸內脂)等保肝藥；補充維B、C、E；避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。增加肝糖元儲備:術前3～5天靜滴GIK極化液。吸氧：休克及嚴重感染時給予吸氧。第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二6/7/202325

觀察病情，預防出血觀察病情，預防曲張靜脈破裂出血觀察出血傾向。避免腹內壓增高。避免干硬、刺激性、過熱飲食。口服藥研細沖服。