連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用與護(hù)理

連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用與護(hù)理第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢(shì)與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二血液凈化有關(guān)概念

血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二未來CAVH1977CVVH1979CRRT1995CBP2000CBP的發(fā)展史第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二概述1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領(lǐng)域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用，衍生出一系列CRRT技術(shù)，提高ARF的療效。后擴(kuò)展至各種常見危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二概述CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值.

2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)連續(xù)性血液凈化，更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一。

它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二強(qiáng)調(diào)內(nèi)容CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢(shì)與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP基本原理

彌散

作

用任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng)，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二彌散作用的原理血液半透膜透析液第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

超濾和對(duì)流作用

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流。第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二對(duì)流作用的原理溶質(zhì)的清除半透膜超濾液血液第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

吸附作用指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面。與溶質(zhì)的親和力及膜的吸附面積有關(guān)血液灌流以吸附清除為主。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二14血液濾器結(jié)構(gòu)第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二15血液濾器結(jié)構(gòu)第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二16CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二17CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二18CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二19CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢(shì)與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二適應(yīng)癥

1.腎臟疾病急慢性腎衰少尿患者而又要大量補(bǔ)液時(shí)(全靜脈營(yíng)養(yǎng)、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質(zhì)紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二2.非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的適應(yīng)癥1．腎性適應(yīng)癥

—急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療

（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。

（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：

①尿毒癥腦??；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變

第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二2．非腎性適應(yīng)癥

—由于CBP對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。

（1）

全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CBP最常見的非腎性適應(yīng)癥，因?yàn)檠簽V過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。

第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二（2）

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CBP除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進(jìn)行超濾時(shí)可能會(huì)減少心輸出量，所以治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二（3）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管對(duì)鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二（4）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。

第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二（5）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。

②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）

③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二（6）藥物過量：CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān),①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結(jié)合率。

（7）高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢(shì)與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二6

腎功能恢復(fù)1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定5

清除炎癥介質(zhì)2精確液體平衡4充分營(yíng)養(yǎng)、藥物支持

3溶質(zhì)清除率高

優(yōu)勢(shì)CBP的優(yōu)勢(shì)第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水份，大量研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療。

1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

CBP可隨時(shí)清除過多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素。2、精確液體平衡第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除率。3溶質(zhì)清除率高第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

ICU中復(fù)雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量，CBP不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒，這些為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。

4充分營(yíng)養(yǎng)、藥物支持第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

近年來研究證實(shí)CBP可清除炎癥介質(zhì)。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念，其主要機(jī)制是對(duì)流與吸附清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)能調(diào)整機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。5

清除炎癥介質(zhì)第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

IHD過程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)，而CBP提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù)。6

腎功能恢復(fù)第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的缺點(diǎn)CBP治療會(huì)給機(jī)體的代謝帶來一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對(duì)這些問題有足夠的認(rèn)識(shí)。

1．熱量的丟失：2．糖平衡：3．氨基酸的丟失：4．多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失5．電解質(zhì)紊亂6．微量營(yíng)養(yǎng)素第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢(shì)與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二病例1：患者，耿元強(qiáng)，男，39歲，外傷后無尿14天入院?；颊咭蚪煌ㄊ鹿手氯矶嗵幫鈧p下肢擠壓傷，曾在外院治療11天，24小時(shí)尿量約50ml，入院診斷：急性腎功能衰竭、擠壓綜合征、多處軟組織傷、胸腔積液入院后行持續(xù)床旁血濾（CVVH）共8次，每小時(shí)置換液量4000ml,尿量由50ml逐漸增多至1400ml,各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，好轉(zhuǎn)出院。第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二病例2：

患者，陳桂玲，女，31歲，產(chǎn)后無尿5天入院。查體：全身重度水腫，雙肺可聞及散在干濕啰音，檢驗(yàn)：血紅蛋白73g/L，白細(xì)胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院診斷：急性腎功能衰竭、遲發(fā)型羊水栓塞、DIC、子宮切除術(shù)后入院后立即行床旁血濾治療（CVVH），共治療5次，尿量增加，感染得到控制，各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，好轉(zhuǎn)出院。第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢(shì)與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP的護(hù)理管理模式三種模式透析護(hù)士承擔(dān)全部CBP的護(hù)理工作透析護(hù)士和ICU護(hù)士共同承擔(dān)CBP的護(hù)理工作ICU護(hù)士承擔(dān)全部CBP的護(hù)理工作第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ＣBP的質(zhì)量管理專科護(hù)士物液體病人CBP的質(zhì)量管理第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CBP專業(yè)梯隊(duì)的形成與培訓(xùn)

初級(jí)CBP患者管理者熟練操作護(hù)士CBP?？谱o(hù)士護(hù)士第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二置換液無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異置換液電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分液體第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二置換液配方NS3000mlNa143mmol/L5%GS1000mlCl116mmol/L10%葡萄糖酸鈣40mlCa2.07mmol/L25%硫酸鎂3.2mlMg

1.56mmol/L5%NaHCO3

250ml

HCO3-39.4mmol/l

視情加入KCL

GS

5.9g/L

第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二液體配置中的注意點(diǎn)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴(yán)格查對(duì)嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格識(shí)別各種液體,標(biāo)簽清晰第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二液體管理的并發(fā)癥a液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過多b液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡c由于配制或使用過程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌感染d使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二