新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎課件-參考

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

新生兒科李永紅病例

男嬰，29周，新生兒早期合并RDS,PDA,4度IVH.目前在機(jī)械通氣下，F(xiàn)iO230-40%，緩慢增加奶量。生后19天，出現(xiàn)腹脹，氧飽和度下降，WBC增高，低血壓，胃潴留,大便正常。

鑒別診斷？壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）敗血癥

腸扭轉(zhuǎn)

腸梗阻

胃腸炎喂養(yǎng)不耐受

牛奶蛋白過敏

考慮？

患兒的一般情況?腹壁緊張度腹壁顏色

低血壓腸鳴音概述新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是發(fā)病機(jī)制尚未完全明了的嚴(yán)重胃腸道疾病臨床：以腹脹、便血、嘔吐為主要表現(xiàn)X線：以腸壁囊樣積氣為特征性的表現(xiàn)發(fā)病率：每1000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病1~3人，90%發(fā)生于早產(chǎn)兒，發(fā)病時(shí)間：通常發(fā)生在生后3~10天（從生后24小時(shí)至3個(gè)月）病死率：10％～50％預(yù)后：存活者可留有短腸綜合征危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)

圍產(chǎn)期窒息

呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動(dòng)脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥貧血

交換輸血

先天性胃腸道畸形

慢性腹瀉

非母乳的配方乳

鼻－空腸喂養(yǎng)

高滲配方乳

喂養(yǎng)量過多增加過快

流行期間住院

壞死性細(xì)菌的腸道移位

病因及發(fā)病機(jī)制缺氧缺血性損傷喂養(yǎng)

早產(chǎn)感染

缺氧缺血性損傷嚴(yán)重窒息所致選擇性的內(nèi)臟缺血：窒息時(shí)腸壁血流量減少至正常的35%-40%。嚴(yán)重心肺疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉休克紅細(xì)胞增多癥危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)

圍產(chǎn)期窒息

呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動(dòng)脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥貧血

交換輸血

先天性胃腸道畸形

慢性腹瀉

非母乳的配方乳

鼻－空腸喂養(yǎng)

高滲配方乳

喂養(yǎng)量過多增加過快

流行期間住院

壞死性細(xì)菌的腸道移位

喂養(yǎng)高滲性乳汁和高滲性藥物可損傷腸粘膜，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生氫氣。早產(chǎn)NEC多發(fā)生在1500g以下的早產(chǎn)兒：男多于女，生后2-3周內(nèi)發(fā)病，<28周生后3-4周,最遲可生后2月發(fā)病。免疫功能低下胃腸道發(fā)育不成熟，血供調(diào)節(jié)能力差，腸蠕動(dòng)慢，食物易滯留發(fā)酵，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。感染雖然只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性，而目前許多報(bào)道仍認(rèn)為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可是細(xì)菌、病毒或真菌引起，炎性介質(zhì)、TNF、PAF和細(xì)菌的毒素也可致腸道損傷。免疫球蛋白能有效預(yù)防NEC的發(fā)生

NEC與感染的關(guān)系非常密切NEC的臨床表現(xiàn)

腹脹

(70-98%)喂養(yǎng)不耐受及潴留

(>70%)嘔吐

(>70%)肉眼血便

(25–63%)大便隱血

(22–59%)腹瀉

(4–26%)腹壁靜脈顯露，紅斑或淤青腸鳴音減少

非特異癥狀

–呼吸暫停，神萎，體溫不穩(wěn)定，低血壓

腹脹：首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲，而后全腹脹，腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速、感染中毒癥狀嚴(yán)重腹瀉、血便嘔吐:可有膽汁或咖啡樣物其他:隱匿發(fā)生者表現(xiàn)非特異性癥狀臨床分期貝爾等設(shè)計(jì)的NEC的臨床分期系統(tǒng)IA期－可疑NECIB期－臨床NECⅡA期－確診NEC（輕度）

ⅡB期－確診NEC（中度）

ⅢA期－進(jìn)展期NEC（重度，腸完整無損）

ⅢB期－進(jìn)展期NEC（重度，腸穿孔）

Bell氏壞死性小腸結(jié)腸炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修改版分級(jí)全身癥狀

腹部癥狀

放射線檢查

治療I.疑似

IA體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停,心率下降胃潴留增加，輕度腹脹，大便隱血１正?；蜉p度腸梗阻禁食,抗生素x3天IB同IA同IA肉眼血便l同IA同IAII.確診

IIA:輕度病變同IA同I,及腸鳴音異常，腹壁緊張腸梗阻，腸壁積氣禁食，抗生素x7至10天IIB:中度病變同I，及輕度代酸、輕度血小板減少同I,及腸鳴音異常，明確的腹脹，蜂窩織炎，右下腹腫塊同IIA，及門靜脈積氣，有或無腹水

禁食，抗生素x14天III晚期

IIIA:嚴(yán)重病變,腸道無穿孔同IIB,及低血壓,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒細(xì)胞減少同I和II,及腹膜炎癥狀，明顯的腹脹、腹壁緊張同IIB,及明確的腹水禁食，抗生素x14天，補(bǔ)液，通氣治療，穿刺術(shù)IIIB:嚴(yán)重病變,腸道穿孔同IIIA同IIIA同IIB,及氣腹同IIA,及手術(shù)

實(shí)驗(yàn)室檢查1.感染血象：WBC增高或減低，核左移，血小板減少可有CRP↑

。2.糞常規(guī)：可見紅、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。3.細(xì)菌培養(yǎng)：血、糞、腹腔穿刺液可培養(yǎng)出相應(yīng)細(xì)菌。4.凝血功能異常：PT,APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)ib減少

5.血糖監(jiān)測(cè)：低血糖或高血糖

。6.動(dòng)脈血?dú)猓ù?、混酸、低氧血癥）、電解質(zhì)檢查（低鈉、高鈉、高鉀）

輔助檢查

X線腹部平片檢查對(duì)本癥的診斷價(jià)值極大，如一次腹部平片無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)多次攝片連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)改變。每6-12小時(shí)作腹部X線檢查，床邊攝片可選擇平臥位和側(cè)臥位，早期發(fā)現(xiàn)氣腹。①

腸脹氣：小腸為主，有多個(gè)液平(立位腹平片)，腸曲間距增寬。

②

腸壁積氣：腸壁內(nèi)可見泡沫狀、線狀、環(huán)狀透亮影。③

門靜脈積氣：自肝門向肝內(nèi)呈樹枝狀透亮影，可在4小時(shí)內(nèi)消失。

④

腹膜外積氣或胃壁積氣：有時(shí)可見。

⑤

可有腹腔積液或氣腹影。腹立位片，胃泡擴(kuò)大腸管脹氣腸壁積氣液氣腹、胃壁積氣

氣腹心包積氣

正常新生兒腸壁厚度1.1-2.6mm，并都可檢測(cè)到腸壁血流灌注，而疑診或確診NEC的患兒則局部或多處血流灌注不良，且經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

腹部X線和多普勒超聲診斷腸壞死率分別為40%和100%。

腹部B超：通過MRI可判斷NEC病情，可以看到泡沫樣腸壁，腸腔內(nèi)的異常液平等表現(xiàn)，泡沫樣腸壁經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸壞死。MRI可作為腸壞死的非損傷性診斷，有助于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。磁共振成像MRI病理腸壁粘膜及粘膜下層壞死通常會(huì)累及遠(yuǎn)端回腸或結(jié)腸

腸壞死診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：白細(xì)胞增多、CRP升高、血小板減少、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、血培養(yǎng)陽(yáng)性等X線腹部平片：腸間隙增寬、腸壁積氣征、門靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)氣體（PVA

），氣腹

鑒別診斷１．中毒性腸麻痹２．機(jī)械性腸梗阻３．先天性巨結(jié)腸４．新生兒出血癥

基本治療方案1禁食腸外營(yíng)養(yǎng)43監(jiān)測(cè)生命體征、腹圍、胃腸出血情況抗生素5監(jiān)測(cè)出入水量62胃腸減壓監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)7放射學(xué)檢查治療

1．一般護(hù)理：（1）注意觀察面色、神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、外周循環(huán)的變化。（2）注意觀察嘔吐物、排泄物（3）注意腹脹的變化2．禁食，胃腸減壓何時(shí)恢復(fù)喂養(yǎng)？一般情況好轉(zhuǎn)，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)。門靜脈積氣消失3天可恢復(fù)喂養(yǎng)。治療

3．足量的靜脈內(nèi)液體補(bǔ)充：維持正常的血容量保證能量糾酸電解質(zhì)治療

針對(duì)環(huán)境中流行病原菌選用敏感抗生素。國(guó)外推薦三聯(lián)療法，G-菌三代頭孢菌素，G+菌選阿莫西林和萬古霉素。感染重的可選擇亞胺培南西司他丁鈉或美羅培南等碳青霉烯類廣譜抗生素。厭氧菌感染時(shí)加甲硝唑。療程見分期。4．抗生素治療：治療

5．胃腸道外全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）：在感染控制的基礎(chǔ)上使用氨基酸和脂肪乳6．糾正血小板減少，輸注血小板不減少死亡率。7．氣管插管及機(jī)械通氣：如果患兒有呼吸暫停和心律減慢8．益生菌有爭(zhēng)議。9.表皮生長(zhǎng)因子研究中外科治療指征1．氣腹：2．明顯腹膜炎體征；3．內(nèi)科保守治療后病情繼續(xù)惡化，酸中毒不能糾正、休克等

治療預(yù)后早產(chǎn)伴腸壁積氣和門脈積氣死亡率可高達(dá)86%,外科治療可高達(dá)60%存活者有25%~35%可發(fā)生腸狹窄遠(yuǎn)期并發(fā)癥：腸狹窄、腸瘺、腸潰瘍、反復(fù)NEC、短腸綜合征、吸收不良、膽固醇沉著病及腸囊腫形成。預(yù)防１．預(yù)防早產(chǎn)２．提倡母乳喂養(yǎng)，必須人工喂養(yǎng)者（尤為早產(chǎn)兒）采用每次少量增乳量的喂養(yǎng)方案以降低發(fā)生NEC的危險(xiǎn)。