深靜脈置管術(shù)cvp課件

●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長(zhǎng)期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測(cè)

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

c心導(dǎo)管檢查明確診斷急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈穿刺法前路法定位：

a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）

b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV10.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、11.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.消毒、鋪巾消毒、鋪巾脈或右房入口處為宜廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成外周靜脈穿刺困難5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方中路法：定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2~3橫指

b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩?！癫僮鞣椒ㄎ锲窚?zhǔn)備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈套管體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.置導(dǎo)管固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行●注意事項(xiàng)

進(jìn)針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁

掌握多種進(jìn)路

a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長(zhǎng)度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果

c.回血不暢穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果（100ml空氣即可致命；胸內(nèi)壓↑3.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即指向胸骨柄上窩。呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。

避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾●并發(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療3．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷處理：

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)4．心包填塞：不常見，國(guó)外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：

a.置管過深

b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園

c.心臟原有病理性改變

表現(xiàn)：

a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難

b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)

急救：

a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸

b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平

c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓預(yù)防：

a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管

b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜

c.防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切

d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。

原因：

a.無(wú)菌操作技術(shù)

b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力

c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理

d.局部組織損傷、血腫、感染灶

e.輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液

表現(xiàn)：

a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)

c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)血液透析、血漿置換術(shù)病人全身狀況，機(jī)體抵抗力進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，胸內(nèi)壓↑3.穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。83mm,1sec）誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有RBBB）△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；試穿，探明位置、方位和深度若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，（100ml空氣即可致命；過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角6．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點(diǎn)定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)肺動(dòng)脈破裂、肺出血體位不合適，CVP低，深吸氣ThebeachatSantaMonica△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改正壓通氣1.導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。局部組織損傷、血腫、感染灶bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。（100ml空氣即可致命；△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5~2.0cm

股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。叢神經(jīng)穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改體位不合適，CVP低，深吸氣在冠狀面針干呈水平或略前偏15°由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。病人全身狀況，機(jī)體抵抗力靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。表6PAWP與LVEDP差異的各種情況導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)?！饕胳o脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行

表6PAWP與LVEDP差異的各種情況

PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正壓通氣1.主動(dòng)脈瓣返流

2.PEEP2.左心室順應(yīng)性降低

3.胸內(nèi)壓↑3.肺動(dòng)脈分支減少

4.PAC不在肺III區(qū)（全肺切除術(shù)、肺栓塞）

5.慢性阻塞性肺疾患

6.心動(dòng)過速

7.肺血管阻力↑

8.二尖瓣阻塞（狹窄）

9.肺靜脈受壓（腫瘤）

10.二尖瓣返流

11.心內(nèi)左向右分流并發(fā)癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動(dòng)脈血腫神經(jīng)損害氣胸氣栓并發(fā)癥（2）插管過程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）右束支傳導(dǎo)阻滯完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有RBBB）并發(fā)癥（3）導(dǎo)管留置過程中肺動(dòng)脈破裂、肺出血?dú)饽移屏迅腥狙ㄐ纬珊退ㄈ貉ㄐ造o脈炎，靜脈栓塞，心內(nèi)膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死并發(fā)癥（4）

導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷心臟機(jī)械性損傷海灣的故事（Swan）ThebeachatSantaMonica穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.置導(dǎo)管成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)外周靜脈穿刺困難進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，11.血液透析、血漿置換術(shù)成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)4．心包填塞：不常見，國(guó)外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成胸內(nèi)壓↑3.嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）正壓通氣1.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻胸內(nèi)壓↑3.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清胸內(nèi)壓↑3.試穿，探明位置、方位和深度誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，

表現(xiàn)：

a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難

b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)

急救：

a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸

b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平

c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓

表現(xiàn)：

a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)

c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。

表6PAWP與LVEDP差異的各種情況

PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正