預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南解讀課件

預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南解讀版課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\13點關(guān)于術(shù)前階段的13項建議和手術(shù)期間及術(shù)后預(yù)防感染的16項建議當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\13點29條推薦分類當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\13點術(shù)前防控措施當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\13點手術(shù)前應(yīng)該停用免疫抑制劑嗎？停用免疫抑制劑會影響SSI發(fā)生率嗎？1.免疫抑制劑推薦級別：條件推薦證據(jù)等級：極低專家一致認(rèn)為：手術(shù)前不應(yīng)以預(yù)防手術(shù)感染為目的停止使用免疫抑制劑專家強(qiáng)調(diào)：停止免疫抑制劑治療的決定可能是基于個人的認(rèn)識作出的決定沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)前停止皮質(zhì)類固醇激素對手術(shù)部位感染預(yù)防有作用的相關(guān)證據(jù)當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\13點2.加強(qiáng)營養(yǎng)支持手術(shù)患者是否需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持預(yù)防SSI?WHO推薦：在接受大手術(shù)的低體重病人，為預(yù)防SSI，建議口服或鼻飼給予富含多種營養(yǎng)配方的營養(yǎng)液*什么是“低體重”？“低體重”指的是BMI指數(shù)低于18.5或體重低于同齡和身高組人群正常值的15-20%推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：極低等級證據(jù)當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\13點3.術(shù)前沐浴手術(shù)前進(jìn)行沐浴，是預(yù)防手術(shù)部位感染非常好的一個臨床實踐措施，專家組全體成員一致建議：使用普通的肥皂或抗菌皂液均可以達(dá)到預(yù)防手術(shù)部位感染的目的不把氯己定擦拭巾作為預(yù)防手術(shù)部位感染的一項推薦措施，因為這項措施沒有更高質(zhì)量的證據(jù)支持推薦等級:條件推薦

證據(jù)等級:中等*美國CDC《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》要求患者至少在術(shù)前一日晚上使用具有抗菌功能的制劑沐浴。當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\13點為什么需要抗菌沐??？皮膚是人體最大的器官和保護(hù)屏障,也是引起醫(yī)院感染接觸傳播的主要來源常用皮膚消毒劑不能有效殺死芽孢對高污染部位（如肚臍，甲縫，包皮等）進(jìn)行適當(dāng)清潔，可預(yù)防微生物移行至手術(shù)區(qū)域抗菌沐浴能夠在去除污垢的同時，降低患者皮膚上的細(xì)菌菌落數(shù)當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\13點哪些情況下，需要抗菌沐??？手術(shù)前骨髓移植前進(jìn)入隔離病房前免疫力低下患者當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\13點使用何種消毒劑？消毒劑 G+ G- TB 霉菌 病毒 作用速度 殘留活性 其它酒精 +++ +++ +++ +++ +++ 快 - 60%-95%為有效濃度洗必泰+++ ++ + + +++ 中 +++ 殘留活性達(dá)6（CHG） 小時，過敏少碘伏 +++ +++ +++ + ++ 中 + 廣泛應(yīng)用，但有過敏反應(yīng)三氯生+++ ++ + - +++ 中 ++ DP300,玉潔新季胺鹽+ ++ - - + 慢 + 遇有機(jī)物易失（新潔爾滅） 活，通常與酒精配合使用當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\13點術(shù)前抗菌沐浴?一項超過700名病人的研究顯示，術(shù)前沐浴2次，洗必泰減少菌落數(shù)達(dá)9倍，而碘伏和間三氯二苯脲分別為1.3和1.9倍201030405060708090100GaribaldiRA.Preventionofintraoperativewoundcontaminationwithchlorhexidineshowerandscrub.JHospInfect1988;11(SupplB):5-90洗必泰碘伏三氯二苯脲沐浴前100100100沐浴2次后108781當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\13點4&5.鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星推薦等級:條件推薦證據(jù)等級:中等4、已知鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌患者進(jìn)行心胸外科或骨科手術(shù)時，應(yīng)在圍手術(shù)期間鼻內(nèi)使用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴液。5、已知鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌患者進(jìn)行其他類型手術(shù)時，應(yīng)在圍手術(shù)期間鼻內(nèi)使用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴液。推薦等級:強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級:中等當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\13點為什么要去除鼻部金葡菌？金黃色葡萄球菌是世界各地醫(yī)院中最重要的衛(wèi)生保健相關(guān)病原體，可引起手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，多為患者之間的交叉?zhèn)鬟f。多項研究顯示，金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的致病菌（術(shù)后感染約為80%）大多來自患者滋生的菌群。當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\13點如何去除鼻部金葡菌？當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\13點6&7.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素

推薦等級:條件推薦證據(jù)等級:中等6、專家委員會建議腸道外科擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前口服抗炎藥物，同時進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備以降低成年患者手術(shù)部位感染的風(fēng)險。（推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服腸道不吸收的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用）7、專家委員會不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備單獨用于降低成年人腸道手術(shù)后手術(shù)部位感染（不推薦單獨應(yīng)用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備）推薦等級:強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級:中等當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\13點8.關(guān)于去除毛發(fā)WHO推薦：準(zhǔn)備接受任何手術(shù)的患者，不應(yīng)去除手術(shù)部位的毛發(fā)如果有明顯需要，只能使用剪刀任何情況下，強(qiáng)烈反對使用剃刀去除毛發(fā)，無論是在手術(shù)前或在手術(shù)室中推薦等級:強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級:中等在我國：除非手術(shù)必需，一般無需去除毛發(fā)；確需去除毛發(fā)，避免使用剃刀；術(shù)前備皮手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行；備皮應(yīng)在手術(shù)室外進(jìn)行（病房、家）。當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\13點9&10.外科抗生素預(yù)防最佳時機(jī)是手術(shù)前

推薦等級：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級：低等9、建議必要時在手術(shù)切皮前執(zhí)行抗生素預(yù)防用藥（具體根據(jù)手術(shù)類型）10、建議在手術(shù)切皮前120分鐘內(nèi)執(zhí)行抗生素預(yù)防用藥，并考慮抗菌藥物的半衰期推薦等級：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級：低等當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\13點9&10.外科抗生素預(yù)防最佳時機(jī)是手術(shù)前

給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1~2小時開始給藥。預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。根據(jù)我國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015（43）號附件)，圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案為:當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\13點11.術(shù)者手部準(zhǔn)備推薦等級：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級：中等WHO推薦：戴無菌手套之前，須用合適的抗菌肥皂和流動水進(jìn)行刷洗或者使用合適的含乙醇的速干消毒劑進(jìn)行外科手消毒當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\13點11.術(shù)者手部準(zhǔn)備外科手消毒應(yīng)遵循“先洗手，后消毒”的原則：當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\13點12.手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備推薦等級：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級：中等WHO推薦：葡萄糖酸氯己定-乙醇溶液可以用于手術(shù)患者手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\13點13.抗菌皮膚密封劑推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：極低WHO推薦：建議在手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備完畢后，不以減少SSI為目的而使用抗菌貼膜當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\13點13.抗菌皮膚密封劑幾點說明：1、除了對抗菌敷貼過敏的患者，包括兒童在內(nèi)的所有患者均可使用。2、抗菌敷貼的目的是保持手術(shù)部位清潔及預(yù)防手術(shù)部位周圍皮膚術(shù)后的脂肪液化情況。3、沒有顯著的數(shù)據(jù)說明其可以降低SSI，大多數(shù)研究證明抗菌敷貼可以降低手術(shù)部位的皮膚細(xì)菌量，但缺乏手術(shù)后手術(shù)部位感染情況的調(diào)查。當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\13點術(shù)中及術(shù)后防控措施當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\13點1.關(guān)于圍術(shù)期吸氧推薦等級：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級：中等WHO推薦：全麻氣管插管的成年手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)中給予FiO280%，如果可行，術(shù)后立即給予吸氧2-6小時當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\13點2.保持正常體溫

推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：中等WHO推薦：在手術(shù)室和手術(shù)中使用保溫設(shè)備來維持患者正常體溫來降低SSI圍手術(shù)期低溫：中心溫度低于36oC幾乎所有全身麻醉患者都會發(fā)生低溫。當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\13點幾乎所有全身麻醉患者都會發(fā)生低溫。圍手術(shù)期低溫：中心溫度低于36oC。低溫降低皮下組織血流，減少毛細(xì)血管在組織中的氧釋放，造成局部組織缺氧。抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷能力，降低機(jī)體對SSI防御能力，增加SSI風(fēng)險。為什么需要保溫設(shè)備來維持正常體溫？當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\13點3.加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制

推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：低等WHO推薦：無論患者是否伴有糖尿病，均建議采取措施加強(qiáng)圍術(shù)期血糖監(jiān)測和管理當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\13點3.加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制

手術(shù)刺激可使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖癥，高血糖刺激促炎性細(xì)胞因子釋放，抑制免疫系統(tǒng)，增加機(jī)體對細(xì)菌感染的易感性。圍手術(shù)期高血糖是SSI獨立危險因素。圍手術(shù)期血糖控制在<11.2mmol/L，無論HbA1C水平如何，但不推薦強(qiáng)化降糖（4.5-6mmol/L)?！懊绹?0萬生命運動（2006）”將體溫和血糖控制作為主要干預(yù)措施之一。當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\13點4.圍手術(shù)期液體管理

推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：低等WHO推薦：術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（GDFT）能夠降低SSI的風(fēng)險當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\13點5&6.關(guān)于洞巾/切口貼膜使用

推薦等級：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級：低到極低等5、術(shù)中不管是使用無菌的一次性無紡布還是可重復(fù)利用的洞巾和手術(shù)衣都可以預(yù)防SSI6、不應(yīng)以降低SSI為目的，使用抗菌/不抗菌切口膜推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：中到極低等當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\13點7.關(guān)于切口保護(hù)套的使用

WHO推薦：在清潔污染切口（II類）、污染切口（III類）和感染切口（IV類）（CDC切口等級）的腹部手術(shù)時，考慮使用切口保護(hù)套推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：極低等當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\13點8&9.關(guān)于切口沖洗推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：低等8、考慮在關(guān)閉切口前，使用聚維酮碘水溶液沖洗，特別是在I類切口和II類切口中9、不應(yīng)以降低SSI為目的，在關(guān)閉切口前使用抗生素溶液沖洗；目前尚無足夠證據(jù)支持或反對僅使用生理鹽水沖洗手術(shù)切口推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：低等當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\13點10.預(yù)防性應(yīng)用負(fù)壓傷口引流WHO推薦：在高風(fēng)險一期縫合切口，建議預(yù)防性使用負(fù)壓傷口引流（pNPWT）推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：低等當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\13點11.抗菌縫線WHO推薦：在各類手術(shù)中推薦使用含抗菌劑（三氯生），縫線，以降低SSI推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：中等當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\13點12.手術(shù)室層流通風(fēng)系統(tǒng)WHO推薦：在全髖/膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（THA/TKA）中，不建議以降低SSI為目標(biāo)使用層流通風(fēng)系統(tǒng)推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：低等當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\13點13&14.抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與切口引流移除時機(jī)推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：極低等13、不能因為存在切口引流，就延長圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用以預(yù)防SSI14、應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，拔除切口引流。為預(yù)防SSI而拔除切口引流的合適時機(jī)尚無證據(jù)，故無法推薦推薦等級：條件推薦證據(jù)等級：