重癥病人低蛋白血癥-課件

重癥病人低蛋白血癥－臨床意義及治療蛋白質(zhì)代謝的特點成人每日蛋白質(zhì)需要量為80g血漿蛋白質(zhì)與全身蛋白質(zhì)保持約1:30的恒定關(guān)系蛋白質(zhì)代謝平衡的重要性體內(nèi)不存在作為能量儲備的蛋白質(zhì)機體的蛋白質(zhì)全部具有特定的功能蛋白質(zhì)的消耗意味著相應(yīng)器官功能的喪失蛋白質(zhì)過度消耗對生存極為不利低蛋白血癥定義全血血漿白蛋白<35g/L即為低蛋白血癥低白蛋白血癥的發(fā)生率感染病人非感染病人低白蛋白血癥92.4%低白蛋白血癥7.6%南京軍總李維勤，黎介壽

低白蛋白血癥與病人的預(yù)后密切相關(guān)

Villota（1980）：214例危重病人血漿白蛋白濃度與病死率成負相關(guān)

（小于20g/L,死亡率96%）血漿白蛋白濃度與感染率成負相關(guān)Reinharde（1980）：

2060例住院病人低蛋白血癥(SAL<35g/L)與死亡率密切相關(guān)臨床學(xué)者早就注意到：血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度（g/L）黎介壽，解放軍醫(yī)學(xué)1982血清白蛋白濃度與APACHEⅡ評分的關(guān)系r=-0.33p<0.01北美7個ICU嚴(yán)重感染病人的前瞻性研究

(n=455）血清蛋白濃度死亡率低蛋白血癥41%臨界水平42%正常水平26%

Mangialardi,R.J

CritCareMed2000;28:3137?3145引起低蛋白血癥的常見外科疾患創(chuàng)傷大中型手術(shù)嚴(yán)重感染營養(yǎng)不良

重要器官功能障礙傷面修復(fù)愈合延遲肌肉無力（骨骼?。┟庖吖δ芙档停▏?yán)重感染）低蛋白血癥臨床導(dǎo)致……小結(jié)低蛋白血癥是體內(nèi)蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)的外在表現(xiàn)蛋白質(zhì)的丟失意味相應(yīng)器官和組織功能的喪失創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染是外科低蛋白血癥的常見病因低蛋白血癥與疾病轉(zhuǎn)歸和病人的預(yù)后密切相關(guān)營養(yǎng)不足無法解釋創(chuàng)傷感染后血漿白蛋白水平的迅速下降高氮高熱卡的營養(yǎng)支持不能阻止血漿白蛋白水平的下降外科低蛋白血癥發(fā)生的機理氨基酸原料相對不足應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白代謝變化感染蛋白質(zhì)分解代謝活躍，負氮平衡分解代謝手術(shù)創(chuàng)傷mRNAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA翻譯白蛋白肝細胞合成代謝IL-1TNFLPSmRNAIL-2信號傳導(dǎo)AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA翻譯白蛋白肝細胞創(chuàng)傷、感染CLP后血清白蛋白濃度和白蛋白mRNA的變化mRNA白蛋白mRNA表達與門脈內(nèi)毒素濃度的關(guān)系低蛋白血癥的病因分解代謝加速肝臟合成障礙低蛋白血癥外科低蛋白血癥的常規(guī)治療

輸注外源性白蛋白營養(yǎng)支持

外源性白蛋白的應(yīng)用價值維持血漿膠體滲透壓 產(chǎn)生80%膠體滲透壓（27mmHg）轉(zhuǎn)運物質(zhì) 內(nèi)源性：膽紅素激素脂肪酸離子 外源性：藥物血清白蛋白生理的功能美國血庫聯(lián)合會(AABB)規(guī)定的白蛋白適應(yīng)癥燒傷（創(chuàng)面滲液）血漿交換/透析失蛋白性腎病/腸病急/慢性肝功能障礙腹水、腦水腫休克心肺手術(shù)體外循環(huán)新生兒溶血癥衛(wèi)生部《中國生物制品規(guī)程》白蛋白適應(yīng)癥失血、創(chuàng)傷、燒傷等引起的休克腦水腫、大腦損傷所致的腦壓增高防治白血病及肝硬化、腎病引起的水 腫或腹水臨床輸注白蛋白的目的減少低白蛋白血癥的有關(guān)并發(fā)癥提高膠體滲透壓（大量體液流失）增加血容量（休克）減輕組織水腫運輸和解毒下列情況不適合使用白蛋白單純維持血漿白蛋白的濃度糾正低蛋白血癥①（1）TullisJL:Album.BackgroudanduseGuidelinesforclinicaluse.JAMA237:355-60

健康對照感染組差異例數(shù)10例10例t?（d）12.5±1.78.2±1.4

p<0.001K12

2.4±0.64.4±1.9

p<0.005病理情況125I人體白蛋白分布半衰期明顯縮短血管內(nèi)外分布速率（K12）顯著增大

5min4hrs8hrs12hrs18hrs102030白蛋白Mg/ml輸入白蛋白時間病理狀態(tài)下給予白蛋白后的濃度變化TimothyEvans,Newtrendsinpreclinicalresearchintoalbumintherapy

下列情況不適合使用白蛋白作為蛋白質(zhì)營養(yǎng)源治療低蛋白血癥①（1）TullisJL:Album.BackgroudanduseGuidelinesforclinicaluse.JAMA237:355-60近年來大量文獻顯示在肺水腫、手術(shù)/創(chuàng)傷等危重病人中輸注外源性白蛋白并不能改善預(yù)后，反而會帶來不利的生理效應(yīng)外源性白蛋白對預(yù)后的影響對危重病人使用白蛋白：隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧

英國醫(yī)學(xué)雜志中文版1999Vo.2No2

CochraneInjuriesGroupAlbumin

Reviewers.結(jié)果：使用白蛋白病人死亡風(fēng)險增加6%（95%可信區(qū)間3%-9%），數(shù)據(jù)提示，在每17例給予白蛋白治療的危重病人中就有1例額外死亡。結(jié)論：沒有證據(jù)證明給予白蛋白可降低包括低血容量、燒傷、低白蛋白血癥等危重病人的死亡率。相反，強烈提示其可增高死亡率。

輸注外源性白蛋白不利的生理效應(yīng)增加白蛋白分解①增加水鈉儲留，誘發(fā)或加重充血性心衰、腎衰、肺水腫③減弱凝血機制③抑制白蛋白基因表達，抑制內(nèi)源性白蛋白合成②①RothschildMAHepatol1988②

TsutsumiTGastroentero,1993③GuthrieRDAMJGastroentero,1991歐美共識會議的一致意見沒有循環(huán)衰竭的病人出現(xiàn)低蛋白血癥不應(yīng)該用外源性白蛋白治療對膿毒血癥休克的治療不應(yīng)該使用白蛋白小結(jié)外源性白蛋白臨床作用是提高膠體滲透壓 增加血容量、減輕組織水腫 白蛋白用于治療低蛋白血癥是不合適的 輸注白蛋白并不能改善預(yù)后，尤其是肺水 腫、手術(shù)/創(chuàng)傷、感染等危重病人 輸注外源性白蛋白會帶來不利的生理效應(yīng)單純營養(yǎng)支