心 電 圖 學(xué) 習(xí) 與 總 結(jié)

寫在前面：心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過程中的生物電變化，和心臟的機(jī)械舒縮活動(dòng)無直接關(guān)系。本文共十節(jié)，基本上羅絡(luò)了臨床上常見正常的或不正常的心電圖內(nèi)容，適合于臨床參考和入門者的學(xué)習(xí)。臨床分析心電圖的簡捷門徑：Q-T波看方向、形態(tài)、時(shí)間、振幅；QRSQ波；T波：看方向、形態(tài)、振幅。分析心電圖時(shí)看圖的方法：先看電阻，正常電阻是1mv，方形。導(dǎo)聯(lián)是否正確：一般是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、、、V1、V3、V5。電軸正常的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ向上的波為主，肩并肩軸不偏；電軸右偏則Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波向上，肩對(duì)尖軸右彎；電軸左偏則Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波向下，口對(duì)口向左走。心律：竇性則在Ⅰ、Ⅱ、avFavR上是倒立的。心率：0.6~1.00.6秒稱心動(dòng)過速；大于1秒則稱心動(dòng)過緩。測量：一個(gè)段，STP-R間期、Q-T間期；三個(gè)波，測高時(shí)間。相互關(guān)系。心電圖的報(bào)告原則：如果都在正常范圍內(nèi)則報(bào)告“大致正常心電圖”或“正常范圍心電圖”如果不正常，可確診心梗、心律失常者則直接診斷。如果不正常，又不能明確確診者就只報(bào)現(xiàn)象，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮某病，或在懷疑診斷名詞后打問號(hào)。對(duì)心電圖診斷的評(píng)價(jià)：有確診意義的只有心肌梗塞和心律失常有參考價(jià)值的①心房、心室肥大②冠狀動(dòng)脈缺血③各種心臟病，如肺心、風(fēng)心、先心，只是間接地根據(jù)心臟的大小判斷④心肌病、心肌炎⑤心包炎⑥洋地黃中毒⑦電解質(zhì)的影響。無價(jià)值的是心衰（收縮性定義：心電圖是利用特殊導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)把心肌收縮前后微弱的電生理改變加以描記、放大所形成的圖。二電生理知識(shí)電的概念：離子的存在與離子的流動(dòng)。自動(dòng)節(jié)律性：我們的心臟內(nèi)有特殊細(xì)胞，他們具有自動(dòng)除極作用，它的第四相是緩慢的鈣離子內(nèi)流，這P60-10050-70次/25-40次沖動(dòng)的能力。心肌則無起搏細(xì)胞。個(gè)生理性的傳導(dǎo)延遲作用，如心動(dòng)周期為0.8秒，這個(gè)傳導(dǎo)就要延遲0.1休息。興奮性：心肌能夠接受沖動(dòng)并發(fā)生電的改變及機(jī)械性收縮的能力，不同的心動(dòng)周期興奮性不同，剛興奮之后不會(huì)被再次興奮稱完全不應(yīng)期。三心臟的靜息膜電位將一個(gè)微電極插入心肌內(nèi)可測得一個(gè)—90mv的電壓，稱為靜息膜電位。四動(dòng)作電位當(dāng)細(xì)胞受到刺激時(shí)，其亞微結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生改變，于是對(duì)鈉離子的通透性加大，從而造成鈉離子快速內(nèi)流，此時(shí)可測得+30mvNa+—K+ATP泵逆濃度差把鉀離子送回細(xì)胞內(nèi)而排除鈉離子，恢復(fù)原有的極化狀態(tài)。五除極和復(fù)極除極：指細(xì)胞由靜息膜電位轉(zhuǎn)變成動(dòng)作電位的過程，不消耗能量，其速度較快。除極時(shí)正電荷在前，負(fù)電荷在后（指在細(xì)胞外下的波。六綜合向量向量是一種既能表示方向又能表示力量大小的物理學(xué)名稱，一般用“箭矢”表示。心臟是由無數(shù)個(gè)心肌構(gòu)成的，綜合方向就是它的代數(shù)和。七容積導(dǎo)電描記的電壓與距離有關(guān)，距離近的電壓高，距離遠(yuǎn)的電壓低。心室電壓高，心房電壓低。八總結(jié)記憶心電原理要記清，除極較快復(fù)極松；面對(duì)正電波上行，面對(duì)負(fù)電是下峰。距離越近波越強(qiáng)，磁場越強(qiáng)波越長。第二節(jié)心臟的導(dǎo)聯(lián)定義：導(dǎo)聯(lián)是含有正負(fù)電極的線（正極探查Ⅰ把探查電極（正極）Ⅱ探查電極置于下肢，無關(guān)電極放在右手上Ⅲ探查電極放在下肢，無關(guān)負(fù)極置于左手上。三單肢加壓導(dǎo)聯(lián)下肢（注：右手—avR，左手—avL，下肢—avF）四胸前導(dǎo)聯(lián)（橫面觀察）V1放在胸骨右緣第4放在胸骨左緣第4V2~V45V4V4V4V4V4水平的正中線。五總結(jié)記憶五彩電極手中拿，紅與黑來右側(cè)抓；左上是黃藍(lán)在下，白色導(dǎo)聯(lián)胸前掛。第三節(jié)心向量環(huán)與導(dǎo)電軸心向量環(huán)向量，有方向和力大小的單位。PQRS向量環(huán)，把心室復(fù)極形成的環(huán)稱為T向量環(huán)，它們的大方向都是指向左下方。二導(dǎo)聯(lián)軸：暫缺第四節(jié)心電圖基本知識(shí)一心電圖紙橫代表時(shí)間，每小格是0.04秒；豎代表電壓，每小格是0.1mv二心電圖波的命名心房除極——P波心室除極——QRS波群第一個(gè)向下的波——Q波，向下波后第一個(gè)向上的波——R波，R波之后第一個(gè)向下的波——S波，如波形的電壓＞0.5mv用大寫字母，如電壓＜0.5mv用小寫字母。三心率規(guī)整的心率測量時(shí)，則心率=60/60/（P-PR-R間期）30RR波的10倍就是心率（或心率=60/5-6或（P-P）間隔的平均時(shí)間）第五節(jié)正常的心電圖正常典型心電圖的波形及其意義如下：P波：意義：代表兩心房去極化（除極）過程的電變化，包括竇房結(jié)，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。方向：正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF是直立向上的波，在avR導(dǎo)聯(lián)則是負(fù)向的波。時(shí)間小于0.11秒；振幅小于0.25mvPP0.11變，即“P波”P波高尖大于0.25mv，多見于肺心病，即“P波”。QRS波群：意義：代表兩心室去極化（除極）過程的電變化方向：①額面心電圖avR向下，其它大多向上②橫面：V1導(dǎo)聯(lián)R＜S，V3導(dǎo)聯(lián)R=S，V5導(dǎo)聯(lián)R＞S時(shí)間：成人是0.06~0.1秒，兒童是0.04~0.08振幅：①右室：V1導(dǎo)聯(lián)上R波＜1.05mv、avR導(dǎo)聯(lián)上R波＜0.5mv②左室：V5導(dǎo)聯(lián)上R波＜2.5mv，RⅠ＜1.5mv,RⅠ+RⅡ＜4.0mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mvQ波：V1、V2無q波，其它導(dǎo)聯(lián)均可有Q波。深度＜1/4R波，時(shí)間＜0.04秒。變異（S波的變異①S555③1.05mvQ波＞1/4R0.04QT波：意義：代表兩心室復(fù)極化過程時(shí)的電位變化方向：與QRS波群的主波方向一致。振幅：最高不超過1.5mv，最低不低于1/10R波。變異：波高尖＞1.5T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量鉀離子外流所致）（2）T波低平，T波＜1/10R波①見于低血鉀，血鉀＜3.5mmol/L，有T波低平②見于慢性心肌缺血。P-R（P-Q）PQRS波群起點(diǎn)的時(shí)間。意義：代表從心房開始去極化至心室開始去極化所需時(shí)間，即表示興奮從心房傳到心室所需的時(shí)間。時(shí)間：0.12~0.20秒，心率快時(shí)P-R間期相對(duì)縮短。反之，則延長。變異：延長＞0.20縮短＜0.12秒，見于預(yù)激癥候群。預(yù)激的意義：①心動(dòng)過速②不能用西地蘭治療Q-TQRS波群的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間。意義：代表心室開始去極至復(fù)極完畢所需的時(shí)間時(shí)間0.32~0.44秒，于心率有關(guān)，心率快時(shí)Q-T間期相對(duì)縮短，反之則延長。變異：縮短，見于低血鈣或洋地黃中毒。秒，就應(yīng)停藥。STQRS波群的終點(diǎn)至T意義：它代表心室已經(jīng)全部去極。上下移動(dòng)（看基線）正常心電圖上ST段抬高，不能超過0.1mv（但V1~V3上可抬高0.2~0.3mv）下移不能超過0.05mv。變異：STSTST段廣泛抬高，其特點(diǎn)是弓背向下的。ST段下移＞0.05mv—心絞痛，RST段的夾角＞90℃時(shí)有意義②ST段下R波夾角＜90℃無意義，偶見于心臟神經(jīng)官能癥。UTT波一致，發(fā)生機(jī)制不清，U波明顯增高者見于血鉀過低。意義：①正常人多無此波②低鉀或心肌缺血時(shí)可出現(xiàn)u波。位置：T波之后0.02~0.04秒。振幅：0.1~0.3mv第六節(jié)異常心電圖一左心房肥大病因：風(fēng)心病二尖瓣病變，EKG：P波＞0.11PP波。二右心房肥大病因：肺心病，其次是先心病。EKG：P波高尖＞0.25mvP波。三左心室肥大電軸左偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向上波為主，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)向下波為主。反映左室的電壓增高：RV5+SV1＞4.0mv（男）則提示左室肥大。RV5+SV1＞3.5mv（女）則提示左室肥大。RⅠ＞1.5mv則提示左室肥大。RⅠ+RⅢ＞4.0mv則提示左室肥大。RavL＞1.2mv則提示左室肥大。RavF＞2.0mv則提示左室肥大。3QRS波增寬＞0.10四右心室肥大電軸右偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向下波為主，Ⅱ?qū)?lián)向上波為主。反映右心室的電壓增高：RV1＞1.05mv達(dá)1.1mv以上者提示右室肥大。RV1+SV5＞1.1mv可診斷右室肥大。RavR＞0.5mv則提示右室肥大。QRS增高＞0.10心肌梗塞定義：指冠狀動(dòng)脈四個(gè)分支之一發(fā)生急劇閉塞引起局部心肌壞死。Q波，時(shí)間＞0.04秒，深度＞1/4RSTT波其心電圖分期價(jià)值：早期，當(dāng)動(dòng)脈閉塞約10T波高尖。超急性損傷，當(dāng)動(dòng)脈閉塞約30TST段的抬高。急性期，冠狀動(dòng)脈閉塞1~6QST段抬高同時(shí)存在。3段降至正常，但TQ波仍存在。慢性恢復(fù)期，3~6個(gè)月，TQ波仍存在。心電圖定位價(jià)值下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avFQSTT波。高側(cè)壁心梗在Ⅰ、avFQST段，缺血性T波。V1~V3V3~V5V6V1~V5（V6）V7~V8QSTV1R波增高——井中倒影。特殊心?！猀ST達(dá)0.2~0.3mv第八節(jié)心律失常（一）心臟沖動(dòng)的起源異常異位節(jié)律（節(jié)律點(diǎn)改變）位心動(dòng)過速：多個(gè)快速而規(guī)整的異位沖動(dòng)頻率是150~250次分③撲動(dòng)是多個(gè)快速而不太規(guī)整的異位沖動(dòng)，頻率250~350次/350~600次/分。被動(dòng)發(fā)生的：可分為逸搏（單個(gè)）和逸搏心律（多個(gè)。逸搏是拖后發(fā)生的下一級(jí)的節(jié)律興奮。起搏點(diǎn)的節(jié)律紊亂（節(jié)亂-竇性心律失常）竇性心動(dòng)過速，竇房結(jié)沖動(dòng)＞100次/分竇性心動(dòng)過緩，竇房結(jié)沖動(dòng)＜60次/分竇性心律不齊：竇房結(jié)沖動(dòng)時(shí)快時(shí)慢，相差0.12秒以上。竇性靜止：短時(shí)間內(nèi)無竇性沖動(dòng)。（二）心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性，干擾。病理性，傳導(dǎo)阻滯①房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯②房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）③室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：包括左束支與右束支的傳導(dǎo)阻滯。（一）定義：單個(gè)提前發(fā)生的異位沖動(dòng)——早搏（二） 房性、結(jié)性、室性。房性起搏點(diǎn)在心房，結(jié)性起搏點(diǎn)在房室結(jié)，室性起搏點(diǎn)在心室。（三）EKG：P波與竇性P波不同稱異性PS波形態(tài)正常③提前的TR-RR-R間期相加應(yīng)小于兩個(gè)正常的心動(dòng)周期，稱不完全代償間歇。結(jié)性早搏（1）提前發(fā)生的QRS波的形態(tài)正常（2）PP波（P波，再Q(mào)RSP-R間期＜0.12QRSP波，此R-P間期＜0.20PQRSQRSP波。（3）結(jié)性早搏的T波與QRS波群主波一致（四）鑒別診斷房早結(jié)早 室早P波異性逆行沒有QRS波形態(tài)正常正常寬大畸形P-R間期＞0.12秒＜0.12秒無P波在此期T波方向與主波一致 與主波一致與主波方向相反代償間期不完全代償 多數(shù)完全，少數(shù)不完全完全代用藥 普魯卡因胺（五）室性早搏的Loun分級(jí)O級(jí)：無早搏Ⅰ：小于30次/小時(shí)Ⅰa：小于30次/小時(shí)，且每小時(shí)小于5次，——偶發(fā)。Ⅰb：小于30次/5次，——Ⅱ：大于30次/小時(shí)。Ⅲ：多發(fā)、多源性室早，同一導(dǎo)聯(lián)有兩種早搏。Ⅳa：二聯(lián)律、三聯(lián)律Ⅴ：RonT現(xiàn)象，早搏R落在前一個(gè)T波上。功能性早搏器質(zhì)性早搏心臟大小正常 擴(kuò)大發(fā)生時(shí)間休息時(shí) 活動(dòng)時(shí)影響因素活動(dòng)后減少 休息時(shí)早搏來源單源 多源室早時(shí)間＜0.16秒 ＜0.16室早振幅＞1mv ＜1mv預(yù)后良好 較四心動(dòng)過緩（一）竇性心動(dòng)過速定義：竇房結(jié)沖動(dòng)每分鐘超過100次。EKGP波在Ⅰ、Ⅱ、avFavR上倒立②心動(dòng)周期＜0.6秒③心率100~160次/分（二）室上性心動(dòng)過速P（結(jié)性（房性）的統(tǒng)稱室上速。波的形態(tài)正常②R-R160~250次/分③TQRS波主波方向一致④PPP波。（三）室性心動(dòng)過速1定義：起源于心室的快速而規(guī)整的異位沖動(dòng)（四）鑒別診斷竇性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速起搏點(diǎn)竇房結(jié) 心室 心房或房室反復(fù)發(fā)作史常有 少見可有病因全身因素 嚴(yán)重心臟病50%正常起病緩慢 突然 突然心音一致 分裂 一致心率100-160次/分 140-200次/分160-250次/分P波Ⅰ、Ⅱ、avF上直立無P波看不清可逆行或異形QRS波正常寬大畸形正常T波與QRS方向一致與主波方向相反 與主波方向一尿量不變↓ ↓壓迫頸A竇減慢10-20次/分 不變 減慢一半用藥 丙吡五撲動(dòng)及顫動(dòng)（一）心房撲動(dòng)（A、F）定義：心房肌纖維快速而不太規(guī)整的異位撲動(dòng)或異位沖動(dòng)。病因：心房擴(kuò)大：①左房大，如風(fēng)心病、冠心病等②右房大如肺心病、先心病等。PF250~350次/分③QRS波群的形態(tài)正常，如心房到心室的傳導(dǎo)是固定的假設(shè)為4：1或5：1則心律比較規(guī)整，如傳導(dǎo)不規(guī)律則心律不整齊。（二）心房的顫動(dòng)（A、f）——心房纖顫定義：心房肌纖維快速而極不規(guī)整的異位沖動(dòng)。病因：①風(fēng)心病，二尖瓣病變（狹窄多見）②冠心?、奂卓篺波。②f波頻率350~600次/分③QRS波正常，R-R間期絕對(duì)不規(guī)整，心率80~180次/分（三）心室的撲動(dòng)（V、F）定義：心室肌纖維快速而不太規(guī)整的異位沖動(dòng)。此時(shí)無心跳，只有肌肉纖維的撲動(dòng)。病因：幾乎均有嚴(yán)重心房病或電解質(zhì)紊亂、低鉀、高鉀或中毒、電擊傷等。EKGQRS波及T波，亦無P波②代之以大小相似的正弦狀波，頻率180~300次/分（四）心室顫動(dòng)1定義：心室肌纖維快速而極不規(guī)整的異位沖動(dòng)。此時(shí)無心跳，只有肌纖維的顫動(dòng)3QRST波，亦無P250~500次/分（五）房室撲動(dòng)與顫動(dòng)的鑒別房撲房顫 室撲 室顫神志清醒 清醒 喪失喪心跳存在 存在 消失消心律不太規(guī)整 極不規(guī)整聽不到聽不到P波無 無 無 無F波鋸齒狀 大小不一的f 正弦波室顫波QRS波正常正常 沒有沒有沖動(dòng)頻率（次/分）250~350 350~600 180~300 250~500六逸搏（一）定義：上一級(jí)的節(jié)律點(diǎn)發(fā)生了病變，下一級(jí)的起搏細(xì)胞代償而拖后發(fā)生的沖動(dòng)。（二）病因：1病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sicksinussnydrome）2竇房結(jié)抑制，迷走神經(jīng)高度興奮一般發(fā)生在竇性停搏后。多為結(jié)性逸搏，QRS波正常。QRS波稍寬大畸形。40~60次/的是20~30次/分。（四）逸搏與早搏的鑒別逸搏早搏性質(zhì)代償性異位沖動(dòng) 提前性異位沖發(fā)生時(shí)間拖后 提前代償間歇無 完全性或不完全性代七竇性心律失常竇性心動(dòng)過緩定義：竇房結(jié)的沖動(dòng)小于60次/分寒③各種心臟病④藥物：洋地黃、利血平、異搏定、心得安等⑤高鉀。EKG：①P波竇性，在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，avR倒立②心動(dòng)周期大于1秒。竇性心律不齊定義：竇房結(jié)的沖動(dòng)快慢不均勻，相差0.12秒以上。病因：①植物神經(jīng)不穩(wěn)定，一般發(fā)生在青少年或糖尿病患者②呼吸的影響。EKGP波②R-R間期不太規(guī)整，最長和最短之差超過0.12秒3竇性停搏（竇性靜止）定義：竇房結(jié)的沖動(dòng)短暫停止S綜合征或迷走神經(jīng)興奮EKGPQRS（A、V、B）（一）定義：心臟的沖動(dòng)在經(jīng)過房室結(jié)進(jìn)入心室的過程受到阻礙。（二）房室傳導(dǎo)阻滯的分類Ⅰ0A、V、B：只有傳導(dǎo)的延長，無中斷Ⅱ0A、V、B：部分傳導(dǎo)中斷，PQRS波數(shù)Ⅲ0A、V、B：幾乎均不下傳，PQRS波無關(guān)。（三）病因迷走神經(jīng)興奮，一般為Ⅰ0A、V、B各種心臟?。盒墓；蛐募⊙姿幬铮旱馗咝?、心得安、利血平等。（四）EKG：Ⅰ0A、V、B：①P-R0.20秒②PQRS波數(shù)目相等Ⅱ0AVB——文氏現(xiàn)象：①P-RP-R間期最長而脫落后的P-R5個(gè)里面?zhèn)飨?個(gè)4下3個(gè)（4：3，也可分別稱為5：1、4：1的傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ0A、V、B：①P-R3：2或2：1Ⅲ0AQRS波無關(guān)②P60~80次/分③QRS波的形態(tài)和頻率取決于節(jié)律（五）Ⅰ0AVB、Ⅱ0AVB、Ⅲ0AVB的區(qū)別Ⅰ0AVB Ⅱ0AVB Ⅲ0AVB癥狀少 頭暈、胸悶、乏力暈厥、抽心律規(guī)則 不規(guī)則 基本規(guī)則心率60-70次/分 50-60次/分40-50次/分心音低鈍 時(shí)強(qiáng)時(shí)弱 S1、S4大炮音心電圖中PQRS關(guān)系P=QRS P＞QRS P≠Q(mào)RS關(guān)系- 文/莫氏現(xiàn)象 A-S綜合征傳導(dǎo)無中斷 部分中斷全部中九束支傳導(dǎo)阻滯（一）左束支傳導(dǎo)阻滯（LBB）定義：心臟的沖動(dòng)在左束支的傳導(dǎo)過程中受阻。病因：①不完全性的左束支傳導(dǎo)阻滯可見于正常人或左室肥大者②完全性左束支傳導(dǎo)阻滯見于冠心病、高血壓。EK5RM2S波頓挫③波的時(shí)間仍在0.06~0.10QRS波的時(shí)間超過0.10秒又有上述表現(xiàn)可診斷為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。（二）右束支傳導(dǎo)阻滯（RBB）定義：心臟的沖動(dòng)在右束支的傳導(dǎo)過程中受到阻礙分類：完全性的，QRS0.10秒不完全性的：QRS0.06~0.10秒病因：完全性見于肺心病、風(fēng)心病或先天性心臟病，不完全性則可見于正常人或右心室肥大者。EKGV1RMV5、V6S波的頓挫③QRS波時(shí)間仍在0.06~0.10QRS波大于0.10秒之間，又有上述表現(xiàn)者可診斷為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。十預(yù)激癥候群（W、P、W綜合征）定義：心房與心室之間除房室結(jié)外還有異常通道使心室肌預(yù)先被激動(dòng)。EKG：①P-R間期縮短小于0.12秒②R△波。意義：①易發(fā)生心肌勞累②易合并室上性心動(dòng)過速③W、、W急性心包炎R(shí)ST段抬高——早期復(fù)極，且弓背向下T波低平，甚至倒置常有心動(dòng)過速Q(mào)RS低電壓交替電壓二風(fēng)濕性心瓣膜病P波，時(shí)間大于0.11秒②右心室大，RV1大于1.05mvPRV5大于2.5mv主動(dòng)脈瓣狹窄：左室大，RV5大于2.5mv三先天性心