北京燕山華正塑料有限公司“3•4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

-1-北京燕山華正塑料有限公司“3·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》和《北京市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》規(guī)定，經(jīng)房山區(qū)人民房山公安分局、區(qū)經(jīng)濟和信息化局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)人力資源社會保障局、房山消防支隊以及城關街道辦事處組成的“3〃4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。事故調(diào)查組委托三名專家組成專家組對事故原因進行技術鑒定分析。北京市安全生產(chǎn)委員會對該起事故的調(diào)查處理實施了掛牌督辦。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，依據(jù)專析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原出了對有關責任人員和責任單位問題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關-2-一、基本情況(一)事故涉及單位情況1.北京燕山華正塑料有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91110304767529751C，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，內(nèi)。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)塑料填充母粒；銷售：化工產(chǎn)品，建筑材料、五金交電、化妝品、日用品。2.北京天岳偉業(yè)科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為911101116876253130，類型為有限責任公司(自然人投資或控化工原料(不含化學危險品)、機械設備、儀器儀表、苗木、花卉、兒童玩具(仿真槍械除外)；租賃汽車；勞務派遣；種植苗木、花卉；家居裝飾；租賃機械設備。(二)租賃情況與北京燕山華正塑料有限公司就構(gòu)件廠院落南部地塊簽訂一份租期為15年的租賃協(xié)議。協(xié)議中雙方約定了安全責任。山華正塑料有限公司租用后改造成冷庫、粉碎機房及粉房。(三)生產(chǎn)工藝流程-3-北京燕山華正塑料有限公司所生產(chǎn)產(chǎn)品為色塑料填充母粒，聚乙烯蠟粉為塑料填充母粒的添加劑，聚乙烯蠟粉是由聚乙烯蠟粉碎而成，粉碎方式為低溫粉碎。首先將聚乙烯蠟放至零下三十葉片轉(zhuǎn)動將蠟粉通過輸料管吹至沉降室經(jīng)自然沉降后獲得蠟粉。(四)爆燃發(fā)生前現(xiàn)場情況為35平方米，分為里外兩間，外間內(nèi)臵冷庫，冷庫內(nèi)存儲的是原料聚乙烯蠟(呈8mm直徑大小的圓片狀)，數(shù)量約1.5噸；冷庫門前為通向里間的走廊，里間布臵了粉碎機及粉房，粉房為沉降室結(jié)構(gòu)，四周密閉，北側(cè)有窗(推拉式鋁合金窗)，南側(cè)有門(外開式鋁合金門)，此門平時常閉，粉房粉塵堆積過高時需打開此門對堆料進行平整或?qū)a(chǎn)品裝袋。-4-(五)爆燃事故發(fā)生后現(xiàn)場情況窗戶連邊框徹底摧毀，北墻和擊波和火焰還造成外間冷庫頂部和建筑物屋頂之間出現(xiàn)過火痕跡。(六)死(傷)者基本情況1.死者：尤亮，男，60歲，北京市房山區(qū)周口店地區(qū)車廠燕山華正塑料有限公司粉碎機操作工。經(jīng)法醫(yī)鑒定，尤亮因埋壓造成窒息死亡。2.傷者：許玉柱，男，53歲，北京市房山區(qū)石樓鎮(zhèn)支樓村(一)事故經(jīng)過限公司經(jīng)理朱秀文碎作業(yè)，其中尤亮負責操作粉碎機、許玉柱負責將冷庫內(nèi)的聚乙烯蠟搬運至粉碎機旁。文要求繼續(xù)作業(yè)。11時許，許玉柱正從外間冷庫經(jīng)走廊向粉碎運原料，走至操作間門口時，突然發(fā)生爆燃。爆燃產(chǎn)亮被塌落的頂板埋壓在粉碎機旁。-5-(二)事故救援處置情況安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、房山消防支隊及城關街道等部門立即趕赴現(xiàn)場進行處臵。仍有一名被困人員被埋壓，立即成立兩個搜救組，一組利用雷達生命探測儀試圖對被埋壓人員進行精確定位，一組運用破拆工具清理地面掉落的水泥板，最后確定了被困人員的具體位臵，但被用大型機械施救，救援人員運用繩索在保證被困人員不被二次傷員被救出，經(jīng)120現(xiàn)場確認，被困人員已無生命體征。(一)直接原因1.初始爆炸點的確認利用沉降室收集成品的粉房內(nèi)。事故現(xiàn)場清理完坍塌的垃圾后，可以清楚地發(fā)現(xiàn)粉房所處區(qū)域內(nèi)依然堆積大量粉碎好的成品聚塵，如下圖所示。粉房的南墻、西墻已不復存在，屋頂全部坍塌，北墻和東墻的鉸接處出現(xiàn)明顯的因爆炸導致的裂隙。-6-除粉房外，其他位臵不存在發(fā)生初始粉塵爆炸的條件。末壞最嚴重的粉房區(qū)域2.點燃源的確認容易受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣(聚乙烯蠟在高溫條件下發(fā)生裂解，產(chǎn)生聚乙烯蠟可燃蒸氣)。粉碎機葉輪無明顯變形故障，粉碎機表面無明顯剮除金屬異物進入粉碎機摩擦撞擊形成點燃源的可碎機外殼和葉輪，發(fā)現(xiàn)粉碎機底部排料口上覆蓋摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃，同時引燃粉碎機腔體內(nèi)聚集的少量可燃蒸氣，燃燒產(chǎn)物(火焰或火星)通過排料管進入粉-7-房，引爆了粉房內(nèi)達到爆炸濃度的的粉塵云。的物塊3.可燃蒸氣參與燃燒的可能性分析聚乙烯蠟的熔點和閃點均比較低。粉碎機葉片不斷摩擦難以的聚乙烯蠟粉末，很容易將溫度升至閃點以上，此時由內(nèi)部空間極為有限，聚乙烯蠟融化、氣化所釋放的可燃蒸氣容易達到爆炸下限濃度。粉碎機入料口管道內(nèi)壁上留下的過火痕跡也進一步表明，粉碎機內(nèi)部應該發(fā)生過可燃氣體的著火。內(nèi)壁留下的過火痕跡根據(jù)現(xiàn)場勘驗、詢問相關人員、相關書證，專家組確認事故直接原因為：片狀的聚乙烯蠟在高速旋轉(zhuǎn)的粉碎機葉片作用下被-8-粉碎，同時被正壓氣流沿著粉碎機底部的送粉管吹送至粉房內(nèi)，密閉，粉塵在該房間內(nèi)形成了高濃度的粉塵云環(huán)境；事故粉碎機內(nèi)部篩網(wǎng)嚴重堵塞，導致下料不暢，物料在粉碎擦、受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣，被擠壓、摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃，引燃了粉碎機內(nèi)部的可燃蒸氣，火焰(或火星)經(jīng)由送粉管傳播至粉房內(nèi)引燃粉塵云，進而發(fā)生粉塵爆炸。(二)間接原因1.北京燕山華正塑料有限公司采用沉降室收塵的生產(chǎn)工藝違反了《粉塵爆炸危險場所用除塵系統(tǒng)安全技術規(guī)室為主的重力沉降除塵方式)。2.北京燕山華正塑料有限公司安全生產(chǎn)責任制不健全，未對；未向工人明確告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。(三)事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。四、對相關責任人員和責任單位的責任分析及處理建議(一)建議追究刑事責任的人員北京燕山華正塑料有限公司主要負責人劉燕艷未切實履行-9-位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有直接責任。北京燕山華正塑料有限公司經(jīng)理朱秀文作為本單位生產(chǎn)、安員，未及時發(fā)現(xiàn)并排查安全事故隱患，對事故負有直接責任。建議公安機關對北京燕山華正塑料有限公司主要負責人劉燕艷、經(jīng)理朱秀文立案偵查，追究其刑事責任。(二)建議給予行政處罰的單位范，未健全安工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施,安全培訓不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反了《中華人《粉塵爆炸危險場所用除塵系統(tǒng)安全技術規(guī)范》AQ4273-2016第4.1.d條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議給予該單位罰款叁拾肆萬元人民幣的行政處罰。(三)建議追究其他責任建議區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委對負有屬地責任的田各莊村調(diào)查問責。未對職工進行安全教育培訓，二是主要負責人未履行安全管理職-10-嚴格落實工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，落實各項安全生產(chǎn)政策措，全面提高生產(chǎn)過程的安全管理水平，切實加強本企業(yè)安全管(一)嚴格落實主體責任北京燕山華正塑料有限公司要健全安全生產(chǎn)責任制度，加強格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理活動，落實安全管理責任。要加強技術管理、安全管理，加強對生產(chǎn)過程的指導、管理，督促所屬人排查治理工作，杜絕違章作業(yè)的現(xiàn)象發(fā)生，消除事故隱患。(二)加強涉爆粉塵企業(yè)安全生產(chǎn)過程管理全區(qū)涉爆粉塵企業(yè)要深刻吸取事故教訓，嚴格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理活動，建立、健全并嚴格落實本單位安全生產(chǎn)責任制