非st段抬高acs危險評估及治療策略培訓(xùn)課件

急性冠狀動脈綜合癥（ACS）AndersonJLetal.Circulation2011;123:e426-e579ACS是冠脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。在美國，ACS發(fā)病的平均年齡是68歲，男女比例為3:2。部分患者既往有穩(wěn)定型心絞痛病史，ACS是冠心?。–AD）的初始癥狀。每年有超過780000個美國公民會遭受一次ACS，其中近70%的人演變成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并癥比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesUANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS

ACS病理基礎(chǔ):

血栓形成

斑塊破裂／侵蝕血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞

ACS病理基礎(chǔ):血小板的作用ACS非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死++++注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性ACS的分類和命名NSTE-ACS的早期識別與診斷1、臨床特點靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級Ⅱ或Ⅲ級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。級別心絞痛臨床表現(xiàn)Ⅰ級一般體力活動（例如行走和上樓）不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。Ⅲ級日常體力活動明顯受限制，在正常情況下以一般速度在一般條件下平地步行100-200M或上1層樓梯時可發(fā)作心絞痛。Ⅳ級輕微活動或休息時即可引起心絞痛癥狀。加拿大心血管病分會（CCS）的心絞痛分級AndersonJLetal.血小板活化途徑與抗血小板藥物對于NSTE-ACS患者，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。對心肌缺血極高危患者（即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。對于NSTE-ACS患者，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines高?；颊撸褐鲝堄诎Y狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性CAG，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療（Ⅰ，A）。2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴大、心包炎、肺栓塞等）抗栓治療主要指抗血小板和抗凝血酶治療。急診手術(shù)時，需注意出血并發(fā)癥。對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險ACS的患者，可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進行監(jiān)控Circulation2011;123:e426-e579絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個24小時內(nèi)口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；對于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達急診的10分鐘內(nèi)評估缺血改變。接受冠脈PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個月。對于NSTE-ACS患者，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。一、早期醫(yī)院常規(guī)治療推薦2、體格檢查絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾?。箲]驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。3、心電圖檢查靜息心電圖是診斷的重要方法。ST-T動態(tài)變化是最有診斷價值的表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者平時有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。對于癥狀顯示為ACS的患者，應(yīng)快速確定ACS的可能性，在10min之內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有癥狀的患者，每隔15min到30min行ECG檢查對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險ACS的患者，需補充做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險ACS的患者，可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進行監(jiān)控2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines4、心肌損傷標(biāo)記物檢測

cTn是明確診斷和危險分層的重要依據(jù)之一，與傳統(tǒng)的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。但是，cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒別。時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.010-217-143-4對所有癥狀符合ACS的患者行心肌肌鈣蛋白檢測（(cTnIorcTnT)對于所有疑似ACS的患者，癥狀發(fā)生的時候和3h-6h后，行心肌肌鈣蛋白檢測（(cTnI

orcTnT)對于MI患者，每隔3-4d重測1次肌鈣蛋白值，評估梗死和壞死情況運用當(dāng)今的肌鈣蛋白檢測技術(shù)，CK-MB和肌紅蛋白都無益于診斷ACS對于疑似ACS的患者，可以考慮用BNP或NT–pro-BNP評估風(fēng)險2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines3、影像學(xué)檢查UCG可發(fā)現(xiàn)缺血時LVEF減低和心肌節(jié)段性運動減弱，甚至消失。UCG對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價值。（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不適的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、氣胸等）②胃腸道源性（如胃食管返流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）④精神障礙⑤其他病因（鏈狀細胞危象、帶狀皰疹等）NSTE-ACS鑒別診斷危險評估

TIMI缺血積分

該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡≥65歲、≥3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄≥50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作＞2次）、ST段偏移≥0.5mm和心肌損傷標(biāo)志物增高。每項1分，簡單易行，但缺點是沒有定量每一項指標(biāo)的權(quán)重程度，每項指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒有差別，且未包括心衰和血液動力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。AndersonJLetal.Circulation2011;123:e426-e579GRACE缺血積分AndersonJLetal.Circulation2011;123:e426-e579GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點在于對多項指標(biāo)進行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http：）。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標(biāo)在分?jǐn)?shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討。GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險風(fēng)險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8出血評分及風(fēng)險分級早期危險分層治療策略纖溶藥物不但溶不了白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進凝血系統(tǒng)的作用，可能使原來尚未完全閉塞的血栓形成完全閉塞血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。Circulation2011;123:e426-e579早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定患者行CAG的最佳時期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的患者，如無嚴(yán)重合并癥或血運重建反指征，應(yīng)及早CAG或血運重建（Ⅰ，A）。對于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達急診的10分鐘內(nèi)評估缺血改變。C——戒煙、降低膽固醇部分患者既往有穩(wěn)定型心絞痛病史，ACS是冠心?。–AD）的初始癥狀。纖溶藥物不但溶不了白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進凝血系統(tǒng)的作用，可能使原來尚未完全閉塞的血栓形成完全閉塞血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。對于癥狀顯示為ACS的患者，應(yīng)快速確定ACS的可能性，在10min之內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。對于所有疑似ACS的患者，癥狀發(fā)生的時候和3h-6h后，行心肌肌鈣蛋白檢測（(cTnI

orcTnT)沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個24小時內(nèi)口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；對于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達急診的10分鐘內(nèi)評估缺血改變。強化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時，可考慮CABG（Ⅰ，B）。對最初穩(wěn)定的高?；颊撸x擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（Ⅱa，B）。一般體力活動（例如行走和上樓）不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；⑤其他病因（鏈狀細胞危象、帶狀皰疹等）（3）心源性休克風(fēng)險增加；該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡≥65歲、≥3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄≥50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作＞2次）、ST段偏移≥0.對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險ACS的患者，可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進行監(jiān)控初發(fā)性心絞痛（1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級Ⅱ或Ⅲ級）；AndersonJLetal.起始治療策略的選擇：有創(chuàng)vs.保守策略心肌血運重建可使患者緩解癥狀、縮短住院期和改善預(yù)后。其指征和最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CAGB）取決于臨床情況、危險分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)重性。一、侵入性策略（CAG/PCI）1.高危患者：主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性CAG，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療（Ⅰ，A）。這些患者有血清cTn或心電圖ST-T波變化，其次為糖尿病、腎功能不全（eGFR＜60ml/（min?1.73m2）、心功能減退（LVEF＜40%）、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分。對心肌缺血極高?；颊撸措y治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。對GRACE積分＞140合并多項其他高危因素（例如cTnT或ST-T波變化）者，推薦早期（＜24h）侵入性策略（Ⅰ，A）。2.早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定患者行CAG的最佳時期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的患者，如無嚴(yán)重合并癥或血運重建反指征，應(yīng)及早CAG或血運重建（Ⅰ，A）。對最初穩(wěn)定的高?；颊撸x擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（Ⅱa，B）。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運重建反指征的患者，最初可考慮保守治療（Ⅱb，B），以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定（Ⅱb，C）。3.低至中危患者：對低至中危且無癥狀復(fù)發(fā)的患者，行無創(chuàng)性心肌缺血評估（Ⅰ，A）。心肌血運重建策略（PCI或CABG）應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)重性（例如SYNTAX積分）（Ⅰ，C）。急性患者PCI時，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險性，選用藥物洗脫支架（Ⅰ，A）。對狹窄不嚴(yán)重的病變不主張PCI(Ⅲ,C)。對低危患者，不主張常規(guī)侵入性評估。4.嚴(yán)重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風(fēng)險可能超過血運重建的益處，不主張行早期診斷性CAG和血運重建（Ⅱ，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運重建的患者，也不推薦早期診斷性CAG和血運重建（Ⅲ，C）。二、CABG約10%患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進行。血運重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非NSTE-ACS患者相同（Ⅰ，B）。LM或者三支病變且LVEF<50%者（尤其合并DM時），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（Ⅰ，A）；二支病變且累及LDA近段伴LVEF＜50%或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ，A）；強化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時，可考慮CABG（Ⅰ，B）。急診手術(shù)時，需注意出血并發(fā)癥。藥物治療LM或者三支病變且LVEF<50%者（尤其合并DM時），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（Ⅰ，A）；無論初始治療策略如何，所有NSTE-ACS患者均推薦給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療。UCG對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。①肺源性（如肺炎、肋膜炎、氣胸等）（4）其他β受體阻滯劑的禁忌癥（例如，PR間期＞0.研究表明NSTEMI患者溶栓治療后非但獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢。24s，II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾?。——戒煙、降低膽固醇體格檢查時應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。難治性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重并發(fā)癥或介入禁忌癥）應(yīng)采取緊急/直接介入策略。對低?；颊?，不主張常規(guī)侵入性評估。原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；GPIIb/IIIa（2）低輸出量的證據(jù)；GPIIb/IIIa

拮抗劑輕微活動或休息時即可引起心絞痛癥狀。對于疑似ACS的患者，可以考慮用BNP或NT–pro-BNP評估風(fēng)險該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡≥65歲、≥3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄≥50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作＞2次）、ST段偏移≥0.AndersonJLetal.疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能性和不良預(yù)后進行危險分層，來決定是否需要住院治療并幫助進行治療方案的選擇。一、早期醫(yī)院常規(guī)治療推薦氧氣硝酸酯類藥物無論是偶爾還是規(guī)律使用，硝酸酯類藥物（包括單硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（西地那非、伐地那非等）同時服用，否則會導(dǎo)致血壓急劇下降，引起猝死，因此是絕對禁忌。鎮(zhèn)痛治療β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑CCBs24s，II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾?。娀幬镏委熛鲁掷m(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時，可考慮CABG（Ⅰ，B）。AndersonJLetal.運用當(dāng)今的肌鈣蛋白檢測技術(shù)，CK-MB和肌紅蛋白都無益于診斷ACS（3）肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，特別是女性。日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡≥65歲、≥3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄≥50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作＞2次）、ST段偏移≥0.抗栓治療主要指抗血小板和抗凝血酶治療。高?；颊撸褐鲝堄诎Y狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性CAG，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療（Ⅰ，A）。疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能性和不良預(yù)后進行危險分層，來決定是否需要住院治療并幫助進行治療方案的選擇。血小板活化途徑與抗血小板藥物C——戒煙、降低膽固醇對心肌缺血極高危患者（即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液動力學(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。接受冠脈PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個月。GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險對于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達急診的10分鐘內(nèi)評估缺血改變。沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個24小時內(nèi)口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；無論是偶爾還是規(guī)律使用，硝酸酯類藥物（包括單硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（西地那非、伐地那非等）同時服用，否則會導(dǎo)致血壓急劇下降，引起猝死，因此是絕對禁忌。對于癥狀顯示為ACS的患者，應(yīng)快速確定ACS的可能性，在10min之內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。膽固醇治療二、抗栓治療抗栓不溶栓

抗血栓藥包括：抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血藥（肝素、華法林）和溶栓藥（鏈激酶、尿激酶和rt-PA）。抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脈內(nèi)血栓主要為富含血小板的白色血栓，對纖溶藥物反應(yīng)差。纖溶藥物不但溶不了白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進凝血系統(tǒng)的作用，可能使原來尚未完全閉塞的血栓形成完全閉塞血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。研究表明NSTEMI患者溶栓治療后非但獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢。抗栓治療主要指抗血小板和抗凝血酶治療。抗血小板藥物分類及作用機理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物對確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦P2Y12抑制劑GPIIb/IIIa抑制劑

非口服的抗凝和纖溶治療簡單易記的“ABCDE”治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療二級預(yù)防A——阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B——降壓、β-受體阻滯劑C——戒煙、降低膽固醇D——合理飲食、控制糖尿病E——運動、教育一、早期醫(yī)院常規(guī)治療推薦對心肌缺血極高危患者（即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液動力學(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險ACS的患者，可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進行監(jiān)控急性冠狀動脈綜合癥（ACS）AndersonJLetal.GPIIb/IIIa

拮抗劑4、心肌損傷標(biāo)記物檢測對最初穩(wěn)定的高危患者，選擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（Ⅱa，B）。該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡≥65歲、≥3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄≥50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作＞2次）、ST段偏移≥0.GPIIb/IIIa接受冠脈PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個月。日常體力活動明顯受限制，在正常情況下以一般速度在一般條件下平地步行100-200M或上1層樓梯時可發(fā)作心絞痛。特別提到可以恢復(fù)開車、重返工作崗位和性生活這一內(nèi)容。靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；（2）低輸出量的證據(jù)；對于NSTE-ACS患者，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險NSTE-ACS鑒別診斷（3）肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，特別是女性。輕微活動或休息時即可引起心絞痛癥狀。新指南采用了新的名稱和術(shù)語，用NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前臨床上對這種頻發(fā)而且緊急的心臟疾病的思考方式。事實上，新版指南是對2007版ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后續(xù)更新的首次完整修訂。新指南強調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病例生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無異。2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines用“缺血指導(dǎo)策略”（ischemiaguidedstrategy）這一術(shù)語代替了“初始保守管理”（initialconservativemanagement）

疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能性和不良預(yù)后進行危險分層，來決定是否需要住院治療并幫助進行治療方案的選擇。

對于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達急診的10分鐘內(nèi)評估缺血改變。所有出現(xiàn)與ACS相符癥狀的患者應(yīng)立即檢測心臟特異的肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I或T）水平，并在癥狀出現(xiàn)后3-6小時進行檢測，以確定這一指標(biāo)的上升或下降模式。沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個24小時內(nèi)口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；（2）低輸出量的證據(jù)；（3）心源性休克風(fēng)險增加；（4）其他β受體阻滯劑的禁忌癥（例如，PR間期＞0.24s，II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾?。Ｋ袩o禁忌癥的NSTE-ACS患者均應(yīng)開始或繼續(xù)高強度他汀類藥物治療。所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者無論是接受早期介入治療還是缺血指導(dǎo)的治療策略，均應(yīng)給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯(lián)合阿司匹林治療12個月。接受冠脈PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個月。對于接受早期介入治療或缺血指導(dǎo)策略的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。對于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時普拉格雷（PCI期間開始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。無論初始治療策略如何，所有NSTE-ACS患者均推薦給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療。對于NSTE-ACS患者，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。難治性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重并發(fā)癥或介入禁忌癥）應(yīng)采取緊急/直接介入策略。對于臨床實踐風(fēng)險升高、初期穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重并發(fā)癥或介入禁忌癥）應(yīng)采取早期介入策略。早期介入策略不推薦用于以下患者：（1）有廣泛的并發(fā)癥者，如肝、腎、肺衰竭及癌癥患者；（2）血運重建風(fēng)險及并發(fā)癥可能超過獲益的患者；（3）肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，特別是女性。所有符合適應(yīng)證的NSTE-ACS患者均應(yīng)該在出院前或第一次門診隨訪時制定一個全面的心血管康復(fù)計劃。應(yīng)提供給NSTE-ACS患者一個基于證據(jù)的管理計劃（例如，指南指導(dǎo)的藥物治療），包括改善藥物治療依從性、醫(yī)療團隊及時跟進、適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\動以及依從二級預(yù)防的干預(yù)措施。除了日常鍛煉的詳細說明，還應(yīng)該指導(dǎo)患者進行具體的日?；顒樱缗e重物、爬樓梯、園藝和家庭活動等，哪些活動是允許的、哪些活動是應(yīng)該避免的。特別提到可以恢復(fù)開車、重返工作崗位和性生活這一內(nèi)容。謝謝！治療策略藥物治療氧氣硝酸酯類藥物無論是偶爾還是規(guī)律使用，硝酸酯類藥物（包括單硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油、硝