重癥感染的敏感指標(biāo)和臨床意義課件

內(nèi)容重癥感染的觀點(diǎn)1重癥感染的臨床診斷2血乳酸3降鈣素原PCT45C-反應(yīng)蛋白

重癥感染各臨床專(zhuān)業(yè)對(duì)重癥感染的概念有不同的認(rèn)識(shí)，甚至對(duì)重癥感染的概念也有不同理解。從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講,威脅生命的感染為重癥感染；病死率30%~70%。由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染的是患者存在感染合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，并且引起器官功能的損傷。

重癥感染臨床常見(jiàn)病種

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦膜、腦膜炎等呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、大葉性炎等消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克心血管系統(tǒng)感染主要是感染性心內(nèi)膜炎血液系統(tǒng)和全身性感染如敗血癥(sepsis)、膿毒血癥、感染性休克軟組織感染或多發(fā)性膿腫(腦、肺、肝、胸腔、腹腔等)并發(fā)器官功能衰竭或微循環(huán)障礙重癥感染生理進(jìn)程SIRS感染膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥多器官功能障礙膿毒癥休克1.膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)及病毒等。2.嚴(yán)重膿毒癥又稱(chēng)全身性嚴(yán)重感染，表現(xiàn)為膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低衄壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變。3.膿毒癥休克指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或收縮壓減少>40rmnHg；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s。膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素SIRS

診斷標(biāo)準(zhǔn)（含兩項(xiàng)以上）體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白細(xì)胞>12,000or<

4,000/mm3or

>10%非成熟粒細(xì)胞膿毒癥=SIRS+感染重度膿毒癥

=膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥休克=重度膿毒癥+補(bǔ)液后持續(xù)低血壓全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由嚴(yán)重的（感染或非感染因素）生理?yè)p傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價(jià)值在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且患者剛進(jìn)入急診治療時(shí)，僅僅只有34%

重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)SIRS的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染重癥感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查---血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況---胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性?xún)?yōu)于胸片，但費(fèi)用貴，輻射量大，不適用于危重患者

---微生物學(xué)檢查

“金標(biāo)準(zhǔn)”，耗時(shí)長(zhǎng)，存在較多假陰性，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率大量研究表明血乳酸測(cè)定，PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥感染的早期診斷具有重要的臨床價(jià)值。血乳酸-有助于重癥感染的早期識(shí)別乳酸是機(jī)體組織細(xì)胞無(wú)氧代謝中的產(chǎn)物，在機(jī)體出現(xiàn)組織缺氧及灌注不足時(shí)血乳酸代謝明顯存在異常，表現(xiàn)為高乳酸血癥。重癥感染患者組織細(xì)胞因?yàn)楦腥境尸F(xiàn)微循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝失衡，主要表現(xiàn)為組織細(xì)胞缺氧、缺血時(shí)三羧酸循環(huán)途徑受阻，有氧酵解受限，無(wú)氧代謝被激活，丙酮酸通過(guò)乳酸脫氫酶催化出現(xiàn)大量的代謝產(chǎn)物乳酸的蓄積

因而臨床上常監(jiān)測(cè)乳酸水平判斷機(jī)體組織是否存在缺氧，相對(duì)于尿量、心率、血壓等指標(biāo)，血乳酸在感染性休克出現(xiàn)早期即可發(fā)生明顯異常，因而對(duì)感染性休克患者常作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。血乳酸測(cè)定-有助于重癥感染的早期識(shí)別乳酸正常參考值＜2.0mmol/L＞4.0mmol/L需要救治＞9.0mmol/L死亡率極高M(jìn)ikkelsen等研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸的升高有助于早期識(shí)別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后。Broder等證實(shí)，當(dāng)重癥患者乳酸大于4mmol/L，其病死率上升至87%，而對(duì)于乳酸在2.5～3.9mmol/L的患者，其病死率也較乳酸低于2.5mmol/L的患者升高一倍。血乳酸測(cè)定-有助于重癥感染的早期識(shí)別CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期識(shí)別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后正常情況下，是降鈣素的前體快速：感染開(kāi)始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000ng/ml半衰期:接近24h幾乎不受腎功能狀態(tài)影響健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)，只在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染時(shí)才明顯增加PCT濃度與被感染器官大小、類(lèi)型、細(xì)菌種類(lèi)及免疫反應(yīng)狀況相關(guān)，一定程度地反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的活躍程度PCT測(cè)定-有助于重癥感染的早期識(shí)別PCT的生物學(xué)特點(diǎn)PCT的參考值及臨床意義PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或極有可能升級(jí)為膿毒性休克PCT參考范圍（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性細(xì)菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級(jí)到重度膿毒癥和/或膿毒性休克低風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)非常高的風(fēng)險(xiǎn)臨床評(píng)估確定低PCT值6-24小時(shí)后在6-24小時(shí)后測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCTPCT-反映膿毒癥患者預(yù)后膿毒癥膿毒癥患者PCT初始濃度>1ng/mlPCT濃度快速下降<1ng/ml預(yù)后較好膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無(wú)變化或下降緩慢，不能降至1ng/ml以下預(yù)后較差不會(huì)升高或短暫升高>1ng/mlSIRS是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標(biāo)，靈敏度高達(dá)64%-94%同時(shí)具有最高的特異性58%-91%是膿毒癥的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一在評(píng)判疾病嚴(yán)重程度，預(yù)后和治療監(jiān)測(cè)中，比其他參數(shù)更好PCT監(jiān)測(cè)的臨床意義CRP測(cè)定-有助于重癥感染的早期識(shí)別C反應(yīng)蛋白（CRP）是由人體肝臟合成分泌的一種C-多糖蛋白,由5個(gè)多肽鏈亞單位組成,是急性感染反應(yīng)的一個(gè)極其靈敏的指標(biāo)，正常范圍為0~10mg/L。正常狀態(tài)下CRP在人體內(nèi)的含量很低,當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí),巨噬細(xì)胞釋放出白細(xì)胞介素,刺激肝細(xì)胞合成CRP。CRP有激活補(bǔ)體的作用,并能與細(xì)菌、真菌等多糖類(lèi)物質(zhì)結(jié)合,還可以釋放炎癥遞質(zhì)、促進(jìn)吞噬作用。但慢性嚴(yán)重、梗死、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等原因同樣能造成CRP濃度升高,且CRP的半衰期比較短,在體內(nèi)存留的時(shí)間短暫,因此CRP作為診斷指標(biāo)的特異性并不理想。CRP的臨床特點(diǎn)CRP和PCT聯(lián)合檢測(cè)臨床意義血清CRP的水平與組織創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān),對(duì)炎癥反應(yīng)的敏感度較高，達(dá)68%～92%，但特異度較低，對(duì)細(xì)菌感染僅為40%～67%。PCT在診斷重癥患者感