神經(jīng)科危重癥識(shí)別及處理課件

神經(jīng)科危重癥識(shí)別及處理（優(yōu)選）神經(jīng)科危重癥識(shí)別及處理評(píng)估病人危重程度三級(jí)：危重、重癥、輕癥臨床工作中的四條界限氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對(duì)光─<80%瀕死指征極低氧飽和度（<70%）－瀕死血氧分壓PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%<4070%致命指征—七大生命指征*FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）X4功能性與器質(zhì)性放腦脊液療法嚴(yán)格掌握適應(yīng)證③處理氣管插管、環(huán)夾膜穿刺0×109/L，易發(fā)生敗血癥煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對(duì)待，詳細(xì)檢查嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足“水脹”腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎等有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙套查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療“水脹”腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎等妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案0×109/L，易發(fā)生嚴(yán)重出血一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W③處理氣管插管、環(huán)夾膜穿刺應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑糾正代謝紊亂，糾正酸中毒，營(yíng)養(yǎng)支持一神經(jīng)科危重癥評(píng)估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline一、意識(shí)障礙及精神癥狀意識(shí)障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙意識(shí)=覺醒＋意識(shí)內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M(jìn)？？Comfusion,譫妄嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重凡軀體性疾病，引起意識(shí)或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院體會(huì)病因大腦如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、Wernicke’s腦病頸部甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓胸部呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦全身性疾病感染（膿毒癥）、電解質(zhì)紊亂、藥物或戒斷、酒精或戒斷二、呼吸異常呼吸異常是最敏感的生命指征呼吸困難端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征極危指征不規(guī)則或淺慢RR>40次/分或<5次/分SaO2<85%（吸氧濃度>35%）危重表現(xiàn)胸片超聲心動(dòng)圖CT掃描極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞張力性氣胸瀕死性哮喘嚴(yán)重肺水腫重要檢查呼吸困難三級(jí)：危重、重癥、輕癥不良反應(yīng)低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲。經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可使用苯巴比妥0.意識(shí)障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙最危急的呼吸困難是喉頭梗阻神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W控制腦水腫，防止腦疝；保持呼吸道暢通，一般鼻導(dǎo)管給氧，及時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;①表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征，失音有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足七、序貫性臟器功能衰竭正確使用脫水劑控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫4mg/（Kg·h）維持靜脈滴注。0×109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血②病因喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽體會(huì)體會(huì)最危急的呼吸困難是喉頭梗阻①表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征，失音②病因喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽③處理氣管插管、環(huán)夾膜穿刺最常見的呼吸困難是端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析其他常見呼吸困難三、抽搐抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對(duì)癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。四、腦干征兆腦干或小腦梗塞，可能引起致命性的呼吸驟停五、煩躁不安與呻吟不息煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對(duì)待，詳細(xì)檢查應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟煩躁不安—confusion全面檢查生命征、血?dú)馍饔面?zhèn)靜劑窒息5’內(nèi)SpO2↓20’內(nèi)六、休克表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好對(duì)休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓休克的病因診斷線索

喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克七、序貫性臟器功能衰竭臨床上常見高齡（>80歲）病人，初期病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡如初期可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰八、血液病危象①HB<30g/L，易引起急性左心衰竭②WBC<1.0×109/L，易發(fā)生敗血癥WBC>100.0×109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血③PLT<10.0×109/L，易發(fā)生嚴(yán)重出血④皮膚出血傾向出血點(diǎn)<2mm，紫癜25mm，瘀斑>5mm前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機(jī)制障礙發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應(yīng)考慮敗血癥九、腹脹容易被忽視“氣脹”腸麻痹，胃腸功能衰竭，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭“水脹”腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎等壞死性胰腺炎可兩者并存

調(diào)整血壓無一定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；七、序貫性臟器功能衰竭正確使用脫水劑控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫煩躁不安—confusion妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血意識(shí)障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W不良反應(yīng)低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲。全身性疾病感染（膿毒癥）、電解質(zhì)紊亂、藥物或戒斷、酒精或戒斷①表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征，失音端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg神經(jīng)病學(xué)第6版（賈建平主編）4mg/（Kg·h）維持靜脈滴注。煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對(duì)待，詳細(xì)檢查神經(jīng)病學(xué)第6版（賈建平主編）2g，imQ12h，鞏固和維持療效2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg①HB<30g/L，易引起急性左心衰竭一神經(jīng)科危重癥評(píng)估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline神經(jīng)病學(xué)第6版（賈建平主編）神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué)（匡培根主編）神經(jīng)病學(xué)（吳江主編，供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)）神經(jīng)科常見危重癥急性腦血管病癲癇持續(xù)狀態(tài)昏迷顱內(nèi)壓升高及腦疝呼吸肌麻痹

一、急性腦血管病急救原則出血性以降低顱壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血為主；控制腦水腫，防止腦疝；必要時(shí)可手術(shù)治療。缺血性以迅速改變腦部血液供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，保護(hù)缺血半暗帶，清除氧自由基，控制腦水腫。溶栓治療在適合病人中可應(yīng)用。治療原發(fā)病，防止呼吸循環(huán)衰竭及其它合并癥急救程序保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動(dòng)病人，嚴(yán)密觀察病情。保持呼吸道暢通，一般鼻導(dǎo)管給氧，及時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。保持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，昏迷病人應(yīng)禁食，適量靜脈補(bǔ)液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染時(shí)盡早應(yīng)用抗菌素。腦出血正確使用脫水劑控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫調(diào)整血壓無一定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)止血藥對(duì)腦出血者意義不大亞低溫治療可在臨床當(dāng)中試用外科治療康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔出血絕對(duì)臥床4~6周脫水降顱壓治療，必要時(shí)行腦室引流預(yù)防再出血6氨基己酸/氨甲苯酸/立止血預(yù)防血管痙攣尼莫地平放腦脊液療法嚴(yán)格掌握適應(yīng)證手術(shù)治療包括動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)和動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)TIA病因治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝藥物二、癲癇持續(xù)狀態(tài)急救原則保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害尋找并盡可能根除病因及誘因處理并發(fā)癥處理方法

對(duì)癥治療管理呼吸道，生命征監(jiān)測(cè)，血?dú)?、生化查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙套建立靜脈通道積極防止并發(fā)癥腦水腫；預(yù)防性感染；高熱；糾正代謝紊亂，糾正酸中毒，營(yíng)養(yǎng)支持2.終止發(fā)作地西泮地西泮加苯妥英鈉苯妥英鈉10%水合氯醛副醛保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動(dòng)病人，嚴(yán)密觀察病情。應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑預(yù)防再出血6氨基己酸/氨甲苯酸/立止血出血點(diǎn)<2mm，紫癜25mm，瘀斑>5mm前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機(jī)制障礙一、意識(shí)障礙及精神癥狀2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg控制腦水腫，防止腦疝；2g，imQ12h，鞏固和維持療效0×109/L，易發(fā)生嚴(yán)重出血神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W神經(jīng)科常見危重癥搶救方案SaO2<85%（吸氧濃度>35%）七、序貫性臟器功能衰竭嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療低氧血癥：血氧分壓血氧飽和度經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可使用苯巴比妥0.1～0.2g，imQ12h，鞏固和維持療效上述方法均無效者，需按難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)處理難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等無效，連續(xù)發(fā)作1小時(shí)以上者。如發(fā)作超過1小時(shí)，體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞，將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害，因而難治性癲癇狀態(tài)治療的首要任務(wù)是迅速終止發(fā)作。藥物選擇異戊巴比妥是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法用法成人每次0.25～0.5g，1～4歲的兒童每次0.1g，大于4歲的兒童每次0.2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg不良反應(yīng)低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲。使用中往往需行氣管插管，機(jī)械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。2.咪達(dá)唑侖起效快，1～5分鐘出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，5～15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用，使用方便，對(duì)血壓和呼吸抑制作用比傳統(tǒng)藥物小。近年來，已廣泛替代異戊巴比妥，有成為治療難治性癲癇狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)療法的趨勢(shì)。用法為首劑靜注0.15～0.2mg/Kg，然后按0.06～0.6mg/（Kg·h）靜滴維持。新生兒可按0.1～0.4mg/（Kg·h）維持靜脈滴注。3.丙泊酚是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強(qiáng)GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電，平均起效時(shí)間2.6min建議劑量1～2mg/kg靜注，續(xù)之以2～10mg/（Kg·h）持續(xù)靜滴維持不良反應(yīng)使用>24小