醫(yī)學(xué)專題-泌尿系結(jié)核

泌尿、男性(nánxìng)生殖系統(tǒng)結(jié)核貴州醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)醫(yī)院泌尿外科第一頁(yè)，共六十頁(yè)。

學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)

掌握泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的病因病理學(xué)、臨床表現(xiàn)、診療(zhěnliáo)原則。第二頁(yè)，共六十頁(yè)。概述(ɡàishù)泌尿、男生殖系統(tǒng)(shēnɡzhíxìtǒnɡ)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核,少數(shù)繼發(fā)于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核.

第三頁(yè)，共六十頁(yè)。泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)結(jié)核

（genitourinarytuberculosis)

1、流行病學(xué)

2、病理(bìnglǐ)

3、臨床表現(xiàn)

4、診斷

5、治療第四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬(wàn)，其中(qízhōng)8％～10％肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率400/10萬(wàn)，其中15％～20％肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高。泌尿系結(jié)核男性多于女性（2:1）約占全部肺外結(jié)核的14％第五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病因?qū)WTheinfectingorganismisMycobacteriumtuberculosis（結(jié)核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)）！第六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病原學(xué)對(duì)人有致病性的有人型結(jié)核(jiéhé)分支桿菌、牛型結(jié)核(jiéhé)分支桿菌、非洲型結(jié)核(jiéhé)分支桿菌；本屬細(xì)菌大多數(shù)具有抗酸性,染色后能抵抗鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。第七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)理肺結(jié)核（原發(fā)病灶）血行感染雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核（90％）（病理腎結(jié)核）抵抗力較強(qiáng)，敏感性較低雙側(cè)皮質(zhì)病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質(zhì)無(wú)臨床腎結(jié)核抵抗力較弱，敏感性較強(qiáng)一側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（一側(cè)臨床腎結(jié)核）雙側(cè)腎皮質(zhì)病灶完全愈合一側(cè)臨床腎結(jié)核（90％）雙側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（雙側(cè)臨床腎結(jié)核）對(duì)側(cè)腎皮質(zhì)病灶未完全愈合治療較早雙側(cè)臨床腎結(jié)核病性嚴(yán)重引起對(duì)側(cè)繼發(fā)感染，血行或經(jīng)膀胱第八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)理結(jié)核桿菌自原發(fā)灶→血行播散→男生殖系統(tǒng)結(jié)核↓

腎結(jié)核↓

結(jié)核桿菌男生殖系統(tǒng)結(jié)核↓↑

尿液→前列腺導(dǎo)管(dǎoguǎn)、射精管↓

輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核第九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病理學(xué)腎結(jié)核

最常見的肺外器官結(jié)核病。最初：腎皮質(zhì)發(fā)生微膿腫，逐漸形成典型的粟粒性結(jié)核灶（結(jié)核性肉芽組織）。

進(jìn)行性發(fā)展：病灶融合，累及腎髓質(zhì)、蔓延到腎盞、腎盂，引起癥狀（干酪樣膿腫）。

后期(hòuqī)－發(fā)生纖維化及鈣化。第十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt腎結(jié)核病理(bìnglǐ)改變第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病理學(xué)輸尿管結(jié)核早期：出現(xiàn)散在結(jié)核結(jié)節(jié)，形成潰瘍。后期肉芽組織機(jī)化：纖維組織增生，致輸尿管增粗、僵硬，腎盂擴(kuò)張、積水(jīshuǐ)—腎功能受損。嚴(yán)重纖維化致梗阻并使梗阻以上病變破壞加重，引起“腎自截”第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病理學(xué)腎自截第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病理學(xué)一側(cè)腎結(jié)核，

對(duì)側(cè)腎積水！第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病理學(xué)膀胱結(jié)核好發(fā)三角區(qū)，尤其(yóuqí)是輸尿管開口周圍。早期：粘膜充血，進(jìn)一步發(fā)展為淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)。晚期：纖維化導(dǎo)致膀胱廣泛性瘢痕形成、膀胱攣縮。結(jié)核性膀胱:

結(jié)腸瘺、膀胱陰道瘺第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt病理學(xué)尿道結(jié)核

主要發(fā)生于男性，常為前列腺精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致。少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。形成結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇(jiājù)腎功能損害。第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt臨床表現(xiàn)20~40歲青壯年，男多于女。尿頻、尿急、尿痛。血尿(xuèniào)

、膿尿。腎區(qū)疼痛、腫塊。全身癥狀。第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt泌尿系結(jié)核的臨床特點(diǎn):1、早期癥狀不典型，易誤診；

2、病灶蔓延至膀胱時(shí)才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血(pínxuè)等。3、晚期腎功能喪失才得以確診。第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。早期：上尿路含結(jié)核菌和壞死物質(zhì)(wùzhì)的尿液刺激中期：膀胱自身結(jié)核病變晚期：膀胱攣縮早期(zǎoqī)：無(wú)痛性尿頻晚期：伴有尿急、尿痛多數(shù)患者出現(xiàn)最早和持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的癥狀初期：晚上(wǎnshang)出現(xiàn)——以后為全天性，呈進(jìn)行性加重普通抗生素治療無(wú)效嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急迫性尿失禁第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt結(jié)核性膀胱炎及潰瘍(kuìyáng)結(jié)核病變侵及血管終末血尿(xuèniào)全程肉眼血尿常在尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀之后出血嚴(yán)重時(shí)可引起(yǐnqǐ)腎絞痛第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt腎或膀胱病變組織排出大量干酪(gānlào)樣壞死物質(zhì)結(jié)核性膿尿幾乎所有患者都有膿尿多數(shù)為鏡下膿尿嚴(yán)重者尿液混濁，伴有絮狀物，呈淘米水樣“無(wú)菌性膿尿”（有膿細(xì)胞或結(jié)核菌，但普通(pǔtōng)細(xì)菌培養(yǎng)陰性）第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt腰痛血塊或脫落的鈣化片壞死(huàisǐ)物質(zhì)堵塞輸尿管結(jié)核病變累及(lěijí)腎包膜、腎周或繼發(fā)感染合并(hébìng)對(duì)側(cè)腎積水引起對(duì)側(cè)腰痛第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt全身(quánshēn)癥狀全身性結(jié)核(jiéhé)毒性癥狀慢性腎功能不全表現(xiàn)(biǎoxiàn)：浮腫、貧血、惡心、嘔吐病情嚴(yán)重或合并其他器官活動(dòng)性結(jié)核雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)重度腎積水少數(shù)患者并發(fā)高血壓患腎血供減少腎素分泌增多第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt生殖系統(tǒng)(shēnɡzhíxìtǒnɡ)結(jié)核腎結(jié)核男性病人中約有50%～70%合并有生殖系結(jié)核。最明顯是附睪(fùgāo)結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時(shí),變得粗硬并呈"串珠"樣改變。第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt三、診斷(zhěnduàn)綜合分析(fēnxī)與判斷病史(bìnɡshǐ)臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有慢性尿路感染癥狀并進(jìn)行性加重經(jīng)普通抗生素治療無(wú)明顯效果者均提示泌尿系結(jié)核的可能

診斷本病的重要線索尿中有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)腎外組織、器官有結(jié)核病灶，尿液異常

青壯年特發(fā)性血尿生殖系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)尿液檢查(jiǎnchá)

常規(guī)檢查：可見膿細(xì)胞(xìbāo)、紅細(xì)胞(xìbāo)和少量蛋白普通細(xì)菌培養(yǎng)：一般是陰性

細(xì)菌學(xué)檢查：尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)80～90％，需一個(gè)月以上。對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定性意義。分子生物學(xué)檢查血液檢查常規(guī)檢查血沉免疫學(xué)方法檢測(cè)血中結(jié)核菌結(jié)核菌素試驗(yàn)第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt影像學(xué)檢查(jiǎnchá)⒈X線平片尿路平片（KUB）對(duì)泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)結(jié)核診斷價(jià)值有限可顯示：患側(cè)腎輪廓模糊、腰大肌陰影消失；腎區(qū)有時(shí)可見大小不等、形狀不同的云絮狀或斑片狀鈣化自截腎常表現(xiàn)腎區(qū)彌漫性鈣化應(yīng)常規(guī)拍攝胸部和脊柱X線平片—腎外結(jié)核病灶第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt⒉尿路造影(zàoyǐng)⑴大劑量IVU是診斷(zhěnduàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最重要檢查為什么？能明確(míngquè)診斷可以確定病變的程度和范圍能了解雙腎功能因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量診斷⑵若IVU顯示不良，可施行逆行尿路造影能清晰顯示腎盂、輸尿管形態(tài)第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt腎結(jié)核的早期(zǎoqī)X線表現(xiàn)

單個(gè)腎盞模糊(móhu)，呈蟲蛀樣改變，杯口甚至腎盞消失第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt

腎盂、腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙可見到與腎盞連接(liánjiē)或分開的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性空洞一個(gè)或多個(gè)腎盞消失第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt結(jié)核病灶輸尿管炎性狹窄右腎結(jié)核靜脈腎盂造影和大體標(biāo)本第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt腎結(jié)核的晚期(wǎnqī)X線表現(xiàn)

腎實(shí)質(zhì)被廣泛(guǎngfàn)破壞，造影劑呈大塊狀充填腎功能不全時(shí)腎臟顯影變淡或不顯影第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt結(jié)核病灶破入腎盂形成結(jié)核空洞左腎結(jié)核腎盂瘢痕化第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt腎盂攣縮；輸尿管僵硬腎盞變形、擴(kuò)張，漏斗部狹窄，形成(xíngchéng)假空洞樣改變

腎實(shí)質(zhì)內(nèi)空洞形成第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt⒊CT和MRI檢查(jiǎnchá)對(duì)于早期泌尿系統(tǒng)結(jié)核，可無(wú)明顯改變對(duì)后期(hòuqī)病變，其診斷價(jià)值高于IVU

能直接顯示與腎結(jié)核病理(bìnglǐ)反應(yīng)密切相關(guān)的影像學(xué)改變?yōu)槭裁?？第三十七?yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt

膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)，CT值小于腎但大于水腎盂(shènyú)、腎盞及空洞周圍可因纖維增生和鈣化而表現(xiàn)為CT值增高第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt

右腎結(jié)核

SET1WI和FSET2WI：右腎體積增大，輪廓不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)大小不等的空洞，呈不均勻信號(hào)。

SET1WI增強(qiáng)掃描：病變邊緣部呈不均勻輕度強(qiáng)化(qiánghuà)，空洞及壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化(qiánghuà)第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt右側(cè)輸尿管結(jié)核MRU：右輸尿管近端及中段多發(fā)性、廣泛狹窄，集合系統(tǒng)明顯(míngxiǎn)擴(kuò)張。SET1WI及FSET2WI：腎盞積水?dāng)U張，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt膀胱(pángguāng)鏡檢查

在病變的不同階段可見膀胱粘膜充血(chōngxuè)、水腫、潰瘍、瘢痕等改變，以患側(cè)輸尿管開口周圍及三角區(qū)較為明顯若能見到淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)有助于診斷第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt輸尿管口周圍急性炎癥結(jié)核性肉芽種第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt結(jié)核性潰瘍結(jié)核性膀胱炎伴潰瘍第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt“高爾夫洞”征膀胱和下段輸尿結(jié)核的特征性病理(bìnglǐ)改變輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，膀胱(pángguāng)鏡下可見輸尿管口擴(kuò)大、內(nèi)陷，正常裂隙狀變成洞穴狀洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結(jié)核病灶第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt

！懷疑膀胱(pángguāng)結(jié)核時(shí)必須在麻醉下進(jìn)行膀胱鏡檢查

—結(jié)核性膀胱高度敏感炎癥急性期或膀胱攣縮時(shí)禁作膀胱鏡檢查第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt盡管如此，臨床(línchuánɡ)上泌尿系結(jié)核常被延誤診斷

滿足于膀胱炎的診斷，長(zhǎng)期使用針對(duì)非特異性感染的藥物(yàowù)，未追查膀胱炎的原因診斷為膀胱結(jié)核，忽視了主要的腎結(jié)核病變發(fā)現(xiàn)男生殖系結(jié)核，忽視了其與腎結(jié)核的密切關(guān)系，未做尿液檢查和細(xì)菌性檢查第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿進(jìn)行鑒別。

腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長(zhǎng)期存在并進(jìn)行性加重,一般抗生素治療無(wú)效。

非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復(fù)發(fā)作。鑒別(jiànbié)診斷第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt治療(zhìliáo)腎結(jié)核的治療必須全面(quánmiàn)考慮腎臟病變和病人全身狀況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ谖迨?yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt1、抗結(jié)核化療(huàliáo)

尿中有結(jié)核桿菌而腎盂(shènyú)、腎盞無(wú)明顯形態(tài)改變

1－2個(gè)腎盞杯形陰影模糊、不規(guī)則或蟲蛀樣改變，無(wú)盞頸梗阻雙側(cè)腎嚴(yán)重結(jié)核病變者同時(shí)存在腎外活動(dòng)性結(jié)核病變⑴適應(yīng)(shìyìng)證第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt6個(gè)月短程(duǎnchénɡ)療法藥物(yàowù)組成⑵治療(zhìliáo)方法異煙肼（H）利福平（R）鏈霉素（S）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案2HRZ/4HR(強(qiáng)化階段/鞏固階段)第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt⑶定期(dìngqī)復(fù)查目的(mùdì)了解(liǎojiě)病情演變和治療效果方法尿常規(guī)、細(xì)菌性檢查血沉、肝、腎功能IVU、B超等第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt

手術(shù)(shǒushù)治療凡藥物治療6一9個(gè)月無(wú)效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行(xiàxíng)手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)治療病變(bìngbiàn)組織切除術(shù)腎切除術(shù)無(wú)功能的結(jié)核腎，對(duì)側(cè)腎正常(zhèngcháng)腎實(shí)質(zhì)破壞2/3或2個(gè)大盞以上，對(duì)側(cè)腎正常腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓腎結(jié)核伴有輸尿管嚴(yán)重梗阻腎部分切除術(shù)腎一極局限性鈣化病灶經(jīng)6周化療無(wú)好轉(zhuǎn)鈣化病灶逐漸增大者病灶清除術(shù)適用于結(jié)核性膿