腹腔壓力(IAP)測(cè)定與腹腔間隔室綜合征(ACS)課件1

腹腔壓力（intra-abdominalpressure，（IAP）測(cè)定與腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndromeACS）青島市市立醫(yī)院ICU曲彥

概述1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞，用來描述腹內(nèi)壓力增高后所致的心血管、肺、腎、胃腸及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙(而對(duì)腹內(nèi)壓和其病理生理學(xué)的描述可追溯到十九世紀(jì)的論文）

。90年代始開展了有關(guān)ACS的重大臨床研究。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道ACS死亡率高達(dá)29%～62%。

IAH是ICU患者病死率的獨(dú)立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時(shí)間息息相關(guān)。相關(guān)概念腹腔高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)：指持續(xù)或反復(fù)的腹腔壓力（intra-abdominalpressure，

IAP）病理性升高(≥12mmHg)腹腔間隔室綜合征

（各種原因）腹腔壓力（IAP）出現(xiàn)持續(xù)升高并且>２０mmHg，伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure，APP）＜60mmHg，同時(shí)合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。危重患者的正常腹內(nèi)壓(IAP)大約是5-7mmHg腹腔灌注壓(APP)：平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓APP≥60mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價(jià)值。

（世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)WSACS2007.02）

Brain:IAPelevationcandirectlycontributetoICPelevation.Lungs:IAPpushesdiaphragmsintochest,raisingintrathoracicpressurecausinganincreaseinbarotrauma,hypercarbiaandhypoxemia.ThisresultsinincreasedtimeontheventilatorwithincreasesinVAP.Intestines:IAPcompromisesintestinalbloodflowresultinginischemia,necrosisandmultisystemorganfailure.Heart:Cardiacmonitoring,includingCVPandPCWP,areartificiallyelevatedbyIAPmakingthemdifficulttointerpretintheIAHsetting.Kidneys:Reducedkidneyperfusionandurineproductionresultsininabilitytomobilizefluidsandincreasedratesofrenalinsufficiency/failure.VenaCavaCompression:IAPgreaterthan8-12mmHgresultsinreducedbloodflow(preload)totheheart.Mostcriticallyillpatientshaveasignificantsystemicinflammatoryresponse(SIRS)thattriggersthereleaseofcytokinesleadingtocapillarypermeabilityandinterstitialedema.Abdominalvisceraareparticularlyvulnerableastissueedemaworsenswiththethirdspacingofresuscitativefluid.Asvisceraledemaworsensintra-abdominalpressure(IAP)increases.AsIAPincreasesperfusiontoabdominalorgansdecreasesresultingincompromisetovisceralbloodflowandtissueischemia.Tissueischemiathenperpetuatesfurthercytokinereleaseandworseningsystemicinflammationthusinitiatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalHypertension(IAH)isdefinedasIntra-AbdominalPressure(IAP)above12mmHg.Atwhichpointsignificanttissueperfusionproblemsarise,whichcanleadtoearlyorgandysfunction.AnIAPlevelover20mmHgtypicallycausesorganfailureandiscalledAbdominalCompartmentSyndromeAsIAPexceeds15to20mmHgcapillarybloodflowisdramaticallyreduced,leadingtoanaerobicmetabolism,increasedcytokineproductionandexacerbationofcapillarypermeability(worseningboweledema).AtIAPlevelsapproaching20mmHgvenousreturntotheheartisimpairedreducingcardiacoutput.Decreasesinsystemicbloodflow(CO)compoundstheinsultofdirecttissueischemiaperpetuatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalPressureIntra-AbdominalHypertension液體都在這里!!這就是當(dāng)腹腔內(nèi)高壓沒有檢測(cè)到，演變成腹腔間隔室綜合征發(fā)生的狀況。IAH分級(jí)I級(jí)：IAP為12-15mmHg；II級(jí)：IAP為16-20mmHg；III級(jí)：IAP為2l-25mmHg；IV級(jí)：LAP>25mmHg。（世界腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)WSACS2007.03）腹腔內(nèi)壓力(Intraabdominalpressure,IAP)的決定因素：腹腔器官的體積(細(xì)胞、細(xì)胞外液)占據(jù)空間的其他物質(zhì)（腹水、血液、腫瘤）腹壁順應(yīng)性腹腔壓力(IAP)—臨床判斷足夠嗎？醫(yī)生在評(píng)估IAP存在時(shí)，只通過內(nèi)科檢查，會(huì)比結(jié)合膀胱壓力監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確鑒定IAP，發(fā)生率少50%(靈敏度約40%)。

SugrueM,BaumanA,JonesF,BishopG,FlabourisA,ParrM,StewartA,HilllmanK,DeaneSA(2002)Clinicalexaminationisaninaccuratepredictorofintra-abdominalpressure.WorldJSurg26:1428-1431CastilloM,LisRJ,UlrichH,RiveraG,HanfC,KvetanV(1998)Clinicalestimatecomparedtointra-abdominalpressuremeasurement.CritCareMed26(suppll):78A(Abstact)PlatellCF,HallJ,ClarkeG,Lawrence-BrownM(1990)Intra-abdominalpressureandrenalfunctionaftersuigerytotheabdominalaorta.AustNZJSurg60:213-6.腹腔高壓（IAH)—高發(fā)嗎？

腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征：腸道的“急性呼吸窘迫綜合征”未識(shí)別的IAH導(dǎo)致ACS，無異于使心肌缺血持續(xù)到心肌梗死發(fā)生。重癥監(jiān)護(hù)病人IAH/ACS發(fā)生率30%~50%;ACS(進(jìn)展中不予處理)死亡率70%~80%。腹腔內(nèi)壓力(IAP)—哪些病人需要監(jiān)測(cè)？國(guó)際腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征會(huì)議專家共識(shí)II推薦：1.如果存在2個(gè)或2個(gè)以上的IAH/ACS風(fēng)險(xiǎn)因素(前題：新入ICU;臨床惡化的證據(jù);之一)，需要測(cè)量基線IAP（grade1B）。2.如果存在IAH，則需要測(cè)量連續(xù)的IAP（grade1C）。Received:9April2006Accepted:21February2007IAH/ACS的危險(xiǎn)因素

1.腹壁順應(yīng)性降低急性呼吸衰竭，尤其是伴有胸內(nèi)壓升高一期腹部筋膜閉合術(shù)重大創(chuàng)傷/燒傷俯臥位2.腹腔內(nèi)容量增加胃麻痹腸梗阻結(jié)腸假性梗阻IAH/ACS的危險(xiǎn)因素3.腹內(nèi)容量增加腹腔積血/氣腹腹水/肝功能不全4.毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇酸中毒（pH<7.2）低血壓低體溫（核心溫度<33℃）輸血過多（>10u血/24h）凝血障礙（血小板<55000/mm3或APTT>2倍正常值或PTT<50%或INR>1.5）大量液體復(fù)蘇（>5L/24h）少尿膿毒癥重大創(chuàng)傷/燒傷損傷控制性剖腹術(shù)IAP的測(cè)量方法有哪些？直接測(cè)量法間接測(cè)量法直接測(cè)量法在腹腔內(nèi)放置一導(dǎo)管或粗針頭，利用水壓計(jì)或壓力傳感器來測(cè)定lAP。用腹腔鏡氣腹機(jī)或自動(dòng)電子充氣裝置持續(xù)測(cè)量IAP。采用充氣氣囊置入腹腔測(cè)定壓力變化。間接測(cè)量法膀胱內(nèi)壓力（最常用，目前認(rèn)為間接法中的金標(biāo)準(zhǔn)；由kron描述，后來由Cheatham和Safcek修改）胃內(nèi)壓力直腸內(nèi)壓力靜脈內(nèi)壓力經(jīng)尿道膀胱壓力(Urethralbladderpressure,UBP)監(jiān)測(cè)原理：當(dāng)膀胱容量小于100ml時(shí)，膀胱僅為一被動(dòng)儲(chǔ)存庫，具有較高的順應(yīng)性，類似一個(gè)被動(dòng)的膈肌，可以傳遞腹腔內(nèi)壓力而不附加任何一點(diǎn)來自其自己肌肉的壓力。TheAbViserIAPmonitoringkit.

膀胱壓能準(zhǔn)確地反映腹腔壓?jiǎn)?？病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人方法：自動(dòng)電子充氣儀連續(xù)注氣測(cè)壓,腹內(nèi)壓由0增至25mmHg,同時(shí)測(cè)相應(yīng)的膀胱壓并記錄膀胱壓能準(zhǔn)確地反映腹腔壓?jiǎn)?？r=0.939李明岳,等.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2003,9(6):489膀胱壓能準(zhǔn)確地反映腹腔壓?jiǎn)?？Kron等認(rèn)為膀胱壓力為IAP的金標(biāo)準(zhǔn)。Iberti等證明在人體中，膀胱壓力和IAP是基本相同的。但Johna等對(duì)85例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者同步測(cè)定腹內(nèi)壓和膀胱壓，發(fā)現(xiàn)后者高于前者，達(dá)5mmHg，且兩者相關(guān)性差，故此認(rèn)為膀胱壓不能反映腹內(nèi)壓。

KronIL,HarmanPK,NolanSP(1984).Themeasurementofintra-abdominalpressureasacriterionforabdominalreexploration.AmSurg,199:28–30IbertiTJ,LieberCE,BenjaminE(1989).Determinationofintra-abdominalpressureusingaransurethralbladdercatheter:clinicalvalidationofthetechnique.Anesthesiology,70:47–50正確監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓應(yīng)當(dāng)注入多少的液體？

結(jié)論10到60毫升灌注量臨床結(jié)果沒有顯著差異。然而,偶爾較高的灌注量會(huì)高估IAP。10~30毫升灌注量足夠。結(jié)論在具有IAH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者樣本中，灌注溶液從50至100ml可能會(huì)導(dǎo)致IAP的高估。在這些患者中，IPA測(cè)量時(shí)使用10ml灌注容量已足夠。正確監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓應(yīng)當(dāng)輸入多少的液體？

WSACS推薦注入25ml或更少(兒童應(yīng)當(dāng)以1ml/kg輸注)。使用AbViser?AutoValve?---成人患者注射一針筒(20ml);兒童注入1ml/kg，加2ml充盈雙向閥內(nèi)綠色膜片(最多20ml)。高流量(50-100ml)認(rèn)為可以假性提高IAP.

FuscoMA,MartinRS,ChangMC(2001)Estimationofintra-abdominalpressurebybladderpressuremeasurement:validityandmethodology.JTrauma50:297–302

CheathamML,MalbrainML,KirkpatrickA,etal.ResultsfromtheInternationalConferenceofExpertsonIntra-abdominalHypertensionandAbdominalCompartmentSyndrome.II.Recommendations.Intensivecaremedicine2007;33(6):951-62.CheathamML.Abdominalcompartmentsyndrome.Currentopinionincriticalcare.2009;15(2):154-62.病人體位對(duì)IPA有影響嗎？仰臥位，腹部放松，在髂前上嵴腋中線位測(cè)量壓力。在30度的體位測(cè)量壓力也是可行的，但數(shù)值比仰臥位高。如果30度的體位壓力是正常的，就沒有必要在仰臥位重復(fù)測(cè)量，如果壓力明顯升高，應(yīng)予仰臥位重新測(cè)量，以得到精確的數(shù)值。CheathamML.Abdominalcompartmentsyndrome.Currentopinionincriticalcare.2009;15(2):154-62.CheathamML,DeWaeleJ,DeKeulenaerB,etal.Theeffectofbodypositiononintra-abdominalpressuremeasurement:Amulticenteranalysis.ActaClinicaBelgica2007;62-Supplement1:246-abstract測(cè)量腹內(nèi)壓的頻率是多少？IAP的監(jiān)測(cè)頻率取決于患者的穩(wěn)定情況。目前的建議是“至少每4小時(shí)”，然而對(duì)于正在進(jìn)行積極復(fù)蘇和生理狀態(tài)急劇波動(dòng)的病人，需要每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)。

CheathamML,MalbrainML,KirkpatrickA,etal.ResultsfromtheInternationalConferenceofExpertsonIntra-abdominalHypertensionandAbdominalCompartmentSyndrome.II.Recommendations.Intensivecareedicine2007;33(6):951-62.CheathamML.Abdominalcompartmentsyndrome.Currentopinionincriticalcare2009;15(2):154-62.為了精確測(cè)量，病人必須麻醉或者有效鎮(zhèn)靜嗎？

臨床建議是病人需“腹部放松，無收縮”。鎮(zhèn)靜和麻醉是有效的治療干預(yù)，臨床醫(yī)師可以通過采取這樣的輔助干預(yù)手段來降低患者腹內(nèi)壓。

CheathamML.Nonoperativemanagementofintraabdominalhypertensionandabdominalcompartmentsyndrome.WorldJSurg,2009;33(6):1116-22.IAP監(jiān)測(cè)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的風(fēng)險(xiǎn)增加嗎？過去一個(gè)觀點(diǎn)是阻斷導(dǎo)尿管連接會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是所有已經(jīng)出版的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文章都不支持這個(gè)觀點(diǎn)(即在尿液引流系統(tǒng)無破裂的情況下沒有增加CAUTI的風(fēng)險(xiǎn))。

CheathamML,SagravesSG,JohnsonJL,WhiteMW.Intravesicularpressuremonitoringdoesnotcauseurinarytractinfection.Intensivecaremedicine2006;32(10):1640-3.EjikeJC,BahjriK,MathurM.Whatisthenormalintra-abdominalpressureincriticallyillchildrenandhowshouldwemeasureit?Criticalcaremedicine2008;36(7):2157-62.LeoneM,GarnierF,AntoniniF,BimarMC,AlbaneseJ,MartinC.Comparisonofeffectivenessoftwourinarydrainagesystemsinintensivecareunit:aprospective,randomizedclinicaltrial.Intensivecaremedicine2003;29(4):551-4.WilleJC,BlussevanOudAlblasA,ThewessenEA.Nosocomialcatheter-associatedbacteriuria:aclinicaltrialcomparingtwoclosedurinarydrainagesystems.TheJournalofhospitalinfection1993;25(3):191-8.KeerasuntonpongA,ThearawiboonW,PanthawananA,etal.Incidenceofurinarytractinfectionsinpatientswithshort-termindwellingurethralcatheters:acomparisonbetweena3-dayurinarydrainagebagchangeandnochangeregimens.Americanjournalofinfectioncontrol2003;31(1):9-12.影響IAP的因素有哪些？全身因素

如煩躁不安、頻繁咳嗽咳痰、呼吸困難、屏氣等。膀胱因素

如既往有膀胱手術(shù)史、膀胱腫瘤、膀胱炎、神經(jīng)性膀胱等。腹膜粘連會(huì)引起腹腔局限性高壓。此類患者即使膀胱測(cè)壓正常．也不能排除腹內(nèi)高壓的存在，而應(yīng)結(jié)合臨床和其他檢查才能明確診斷。膀胱外傷是膀胱壓監(jiān)測(cè)的絕對(duì)禁忌證。

MalbrainMLNG(2001)Intra-abdominalpressureintheintensivecareunit:clinicaltoolortoy?In:VincentJL(ed)Yearbookofintensivecareandemergencymedicine.Springer,BerlinHeidelbergNewYork,pp547–585RavishankarN，HunterJ．MeasurementofIntra-abdominalPressureinIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdam：aNationalPostalQuestionnaireStudy．BritishJAnaesth,2005,94(6):763-766．如何排除影響因素？患者取平臥位，去除棉被、腹帶壓迫。躁動(dòng)患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。連接好測(cè)壓裝置，準(zhǔn)確標(biāo)記零點(diǎn)。向膀胱內(nèi)注人溫度為37—40cc的生理鹽水，過冷、過熱或快速注入會(huì)引起膀胱肌肉收縮致膀胱壓升高。應(yīng)用機(jī)械通氣及PEEP的患者．測(cè)壓讀數(shù)時(shí)在病情允許的情況下脫離呼吸機(jī)片刻或暫停使用PEEP，以排除正壓通氣對(duì)腹內(nèi)壓的影響。患者呼吸時(shí)壓力可有約2~4mmHg波動(dòng)．應(yīng)在呼氣末讀出數(shù)值并記錄。

蔣仕銀.腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展。護(hù)理學(xué)報(bào).2010,17:15-17腹腔內(nèi)壓力（IAP）WSACS推薦用mmHg表示（1mmHg=1.36cmH2O）呼氣末測(cè)量仰臥位進(jìn)行腋中線調(diào)零應(yīng)用不超過25ml鹽水的灌注量（對(duì)于膀胱手法）灌注后測(cè)量30-60秒以使膀胱逼尿肌松弛（對(duì)于膀胱手法）

證據(jù)為基礎(chǔ)的檢測(cè)協(xié)議ACS治療腹腔灌注壓(APP）持續(xù)IAH和APP＜60mmHg，并維持3d以上則成為患者生存的分水嶺。建議IAH／ACS患者的APP應(yīng)維持于50～60mmHg(Grade1C)。鎮(zhèn)靜和止痛

神經(jīng)肌肉阻滯劑輕、中度IAH患者，可短時(shí)試用(Grade2C)。體位(Grade2C)。胃腸減壓和促胃腸動(dòng)力藥物

鼻胃管和／或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓可用于治療輕至中度IAH。胃腸促動(dòng)力藥有助于排空腸腔內(nèi)容物，為降IAP治療帶來新希望。但迄今尚未見前瞻性研究證實(shí)療效。ACS治療液體復(fù)蘇

過量液體輸入為IAH／ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和繼發(fā)性ACS的重要病因，故建議對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量以防止過量輸液(GradelB)；對(duì)IAH患者應(yīng)給予高滲晶體和膠體補(bǔ)液，以避免進(jìn)展為繼發(fā)性ACS(GradelC)。

ACS時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正確解讀ACS治療血液濾過治療

有利用間歇性或持續(xù)性血液濾過或超濾方法治療IAH伴少尿和無尿患者的報(bào)道。機(jī)械通氣任何原因不明的呼吸衰竭均應(yīng)考慮IAH/ACS可能。推薦使用壓力控制模式，適當(dāng)?shù)腜EEP。ACS治療經(jīng)皮插管腹腔減壓治療

B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插管減壓術(shù)被證實(shí)能有效降低lAP和糾正IAH／ACS導(dǎo)致的器官功能衰竭，避免外科開腹減壓術(shù)。建議對(duì)腹腔積液、積氣、積血及膿腫等IAH或繼發(fā)性ACS患者，可考慮實(shí)施經(jīng)皮插管減壓術(shù)(Grade2C)。ACS治療剖腹減壓術(shù)外科腹腔減壓術(shù)作為ACS的標(biāo)準(zhǔn)療法（唯一、確定）可有效緩解藥物治療無效且伴有明顯器官功能不全的IAH，而開腹減壓術(shù)后應(yīng)使用保護(hù)物覆蓋或暫時(shí)關(guān)腹(TAC)，如筋膜開放法、巾鉗關(guān)閉法、采用真空膜或硅橡膠“bogota”袋縫合等，但上述療法未見前瞻性比較研究。故建議對(duì)其他療法無效的ACS患者行手術(shù)剖腹減壓術(shù)(GradeIB)；對(duì)具有多種IAH／ACS危險(xiǎn)因素的患者行剖腹術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)施預(yù)防性減壓術(shù)(GradeIC)

亦有認(rèn)為只要腹內(nèi)壓＞35mmHg，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見AnnikaReintamBlaser,ManuL.N.G.Malbrain,JoelStarkopf,etal.

AGI嚴(yán)重程度分級(jí)：AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功