連續(xù)性腎替代治療CRRTDXG課件

內(nèi)容提示一、血液凈化的新概念二、CRRT治療效應(yīng)三、CRRT的臨床應(yīng)用一、血液凈化的新概念1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功能衰竭。利用動靜脈之間的壓力遞度差使血液通過濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為CRRT。

連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是以緩慢的血液流速和/或透析液流速，通過彌散和（或）對流，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化方法的統(tǒng)稱。

2CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過CAVHD或CVVHD連續(xù)動（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過

SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF大容量血液濾過“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式血液凈化觀念的更新傳統(tǒng)：強(qiáng)大的凈化效應(yīng)近代：調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡目前：腎臟替代治療與器官支持治療（organsupport）。

CRRT不單純是腎替代治療

--連續(xù)性血液凈化治療（ＣＢＰ）

腎臟替代治療的指征是：危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥合并癥控制溶質(zhì)水平清除過度容量負(fù)荷調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：營養(yǎng)補(bǔ)充充血性心衰時清除液體敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子腫瘤化療

ARDS時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時調(diào)節(jié)液體平衡透析方式的比較內(nèi)容提示一、血液凈化的新概念二、CRRT治療效應(yīng)和優(yōu)勢三、CRRT的臨床應(yīng)用重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)緩慢等滲清除，血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高（五）營養(yǎng)支持（一）凈化效應(yīng)：清除炎癥介質(zhì)、中分子毒素及化學(xué)毒物。（二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（三）調(diào)節(jié)免疫功能單核細(xì)胞恢復(fù)數(shù)目改善抗原提呈功能逆轉(zhuǎn)炎癥因子分泌亢進(jìn)（六）床旁方便治療

需水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療對血流動力學(xué)影響很大,不利于危重病癥合并ARF的治療和康復(fù)CRRT的優(yōu)勢IHD(四）內(nèi)皮細(xì)胞功能小分子毒素有利于ＭＯＦ臟器功能恢復(fù)嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿

和內(nèi)分泌代謝紊亂活化炎癥反應(yīng)167例敗血癥休克伴MODS的病人CVVH治療ＡＳＰ的機(jī)制：MODS病人，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝率高，液體過度負(fù)荷用CRRT，且選用HDF；可采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ治療嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿紊亂CRRT包括的各種治療方法CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。CRRT包括的各種治療方法三、CRRT的臨床應(yīng)用為其他器官損害的支持療法創(chuàng)造條件能通透分子量達(dá)30萬的分子。ARDS時治療呼吸性酸中毒乳酸酸中毒、酮癥、甲狀腺危象、甲狀旁腺危象CRRT不單純是腎替代治療

--連續(xù)性血液凈化治療（ＣＢＰ）CRRT治療ＳＩＲＳ的機(jī)制5mmol/L或心電圖提示高鉀CRRT（超濾+吸附）：ACaseofSepticAcuteRhabdomyolysisandARDSSyndrometreatedwithCPFAandCVVH內(nèi)容提示一、血液凈化的新概念二、CRRT治療效應(yīng)三、CRRT的臨床應(yīng)用CRRT臨床應(yīng)用價值/理念對于一些危重征患者，為后續(xù)的病因治療創(chuàng)造時間和空間，爭取生命的條件。CRRT常常作為一種輔助治療手段，而不是根治病因的治療。CRRT臨床應(yīng)用涉及學(xué)科腎內(nèi)科泌尿外科心內(nèi)科腹部外科呼吸內(nèi)科心胸外科血液科婦產(chǎn)科消化科燒傷科神經(jīng)內(nèi)科老年科神經(jīng)外科感染科CRRT的指征腎損害性疾病其他非腎性疾病嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿紊亂（一）復(fù)雜的急性腎衰伴有：心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過度腦水腫高分解代謝多器官功能障礙1.治療目的

治療時機(jī)選擇治療ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分）為其他器官損害的支持療法創(chuàng)造條件

早期腎替代治療早、晚期腎替代治療指征早期腎替代治療指征發(fā)生ARF后血肌酐≤310μmol/L在充分補(bǔ)充血容量的同時，用大劑量速尿（一次量400mg）后6小時內(nèi)尿量無增多合并全身炎癥反應(yīng)性綜合征或敗血癥時晚期腎替代治療指征水鈉潴留嚴(yán)重，出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等血鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀高分解代謝型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代謝型，血肌酐≥442μmol/L少尿或無尿48小時以上早、晚期腎替代治療對創(chuàng)傷后ARF病人預(yù)后的影響早期腎替代治療組晚期腎替代治療組P值例數(shù)1517疾病嚴(yán)重指數(shù)APACHEⅡ20.01±6.1221.75±7.45＞0.05ATN-ISI0.60±0.260.62±0.31＞0.05死亡率（%）33.352.9＜0.05MODS病人，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝率高，液體過度負(fù)荷用CRRT，且選用HDF；病情穩(wěn)定且需早期活動者用IHD。2.根據(jù)不同病情、不同時間決定透析方式：（二）感染性／

嚴(yán)重炎癥性疾病1全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

是機(jī)體的炎細(xì)胞被某些損害因子過度激活后，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷：（1）體溫>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白細(xì)胞計數(shù)>12x109或<4x1091977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功能衰竭。在充分補(bǔ)充血容量的同時，用大劑量速尿（一次量400mg）后6小時內(nèi)尿量無增多終末期肝衰常伴有嚴(yán)重低鈉血癥CRRT常常作為一種輔助治療手段，而不是根治病因的治療。*肝衰時血漿NO增高，主要由于肝臟清除（1）體溫>38°C或<36°CCPFA聯(lián)合血漿濾過吸附ACaseofSepticAcuteRhabdomyolysisandARDSSyndrometreatedwithCPFAandCVVH*肝衰時血漿NO增高，主要由于肝臟清除為其他器官損害的支持療法創(chuàng)造條件病情穩(wěn)定且需早期活動者用IHD。清除過度容量負(fù)荷CRRT治療ＳＩＲＳ的機(jī)制CRRT包括的各種治療方法治療目的

治療時機(jī)選擇ＣＲＲＴ治療對對顱內(nèi)壓的影響：直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫清除過度容量負(fù)荷5mmol/L或心電圖提示高鉀有利于通氣功能、微循環(huán)和實體細(xì)CRRT治療ＳＩＲＳ的機(jī)制（１）AN69膜的吸附、過濾性能:AN69膜是磺化丙烯腈膜均勻、致密、對稱、強(qiáng)親水性具有強(qiáng)負(fù)電荷，吸附性強(qiáng)，膜孔徑平均為29?最大55?，截留分子量35-40KD，適合彌散與對流。能通透分子量達(dá)30萬的分子。AN69膜吸附的物質(zhì)β2微球蛋白細(xì)胞因子過敏毒素補(bǔ)體D因子血管活性物質(zhì)凝血因子（２）CRRT對炎癥介質(zhì)的影響清除循環(huán)中的內(nèi)毒素清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)（分子量多為1萬～30萬）清除心肌抑制因子改善血液動力學(xué)狀態(tài)吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化ＣＲＲＴ目前廣泛應(yīng)用于：敗血癥、嚴(yán)重感染、感染性休克、重癥病毒感染早期（毒血癥期）：如SARS、EB病毒、CMV、冠狀病毒SIRS、ＭＯＤＳ嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷２．多臟器功能障礙綜合征（MODS）是ＳＩＲＳ的嚴(yán)重階段MORTALITYIN

ACUTERENALFAILURE

ＣＲＲＴ糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。糾正腎衰或可立即導(dǎo)致死亡的生理紊亂（如嚴(yán)重高鉀血癥等），為治療或研究其他臟器衰竭贏得時間。CRRT既能滿足大量液體的攝入，并有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。11ＣＲＲＴ對敗血癥休克伴MODS的病人的療效采用CVVHDF，適當(dāng)加大超濾量，每日在60升以上，必要時與特異性或非特異性吸附裝置聯(lián)合應(yīng)用，可能是最有效的治療方法。167例敗血癥休克伴MODS的病人３．急性重癥胰腺炎(SAP）

胰腺炎是在各種病因作用下，其自身防御機(jī)制中某些環(huán)節(jié)破壞，發(fā)生胰腺自身消化連鎖反應(yīng)，如脂肪酶對胰腺及周圍脂肪的消化，使組織壞死和液化；胰腺細(xì)胞的損傷和壞死又促使消化酶釋放，形成惡性循環(huán)。25

血中內(nèi)毒素水平增高:內(nèi)毒素水平與組織器官壞死功能衰竭和死亡率有關(guān)。

SAP早期即存在全身炎癥反應(yīng)(細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì))26

CVVH治療ＡＳＰ的機(jī)制：清除炎癥介質(zhì)清除內(nèi)毒素有利于縮短病程，改善預(yù)后，防治并發(fā)癥．

目前，推薦連續(xù)性血液濾過作為急性重癥胰腺炎治療的重要手段之一，并寫入胰腺炎治療指南中。

274．ARDS／ＡＬＩ

ARDS患者用標(biāo)準(zhǔn)的呼吸支持療法與CRRT聯(lián)合治療，可清除血管外肺間質(zhì)水腫，使氣體交換參數(shù)迅速改善（PaO2明顯升高，氣道峰壓和平均氣道壓降低等），從而提高存活率。30CRRT治療ARDS的機(jī)制：清除炎癥介質(zhì)清除血管外的肺內(nèi)水份降低肺循環(huán)中的靜水壓或肺毛細(xì)血管楔壓．

低溫

減少CO2生成，從而減輕對呼吸機(jī)的依賴

ARDSALICVVH治療ＡＳＰ的機(jī)制：CRRT明顯改善心血管的穩(wěn)定性167例敗血癥休克伴MODS的病人從而減輕腦水腫。MORTALITYIN

ACUTERENALFAILURE病情穩(wěn)定且需早期活動者用IHD。ARDS時治療呼吸性酸中毒學(xué)穩(wěn)定，對心血管影響小胞攝氧能力的改善，提高組織氧的為其他器官損害的支持療法創(chuàng)造條件CPFA聯(lián)合血漿濾過吸附CAVHD或CVVHD連續(xù)動（靜）靜脈血液透析二、CRRT治療效應(yīng)和優(yōu)勢*肝衰時血漿NO增高，主要由于肝臟清除目前，推薦連續(xù)性血液濾過作為急性重癥胰腺炎治療的重要手段之一，并寫入胰腺炎治療指南中。清除過度容量負(fù)荷神經(jīng)外科感染科肝衰時內(nèi)毒素清除障礙，血漿TNF－α明顯增高，導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定。CRRT可改善心血管的穩(wěn)定性，血漿滲量變化小，三、CRRT的臨床應(yīng)用ACaseofSepticAcuteRhabdomyolysisandARDSSyndrometreatedwithCPFAandCVVHPaO2/FiO2胸片（三）難治性充血性心力衰竭難治性：周圍血管阻力增加，水鈉潴留是主要因素。水腫的出現(xiàn)意味著已有功能性腎功能衰竭。SCUF治療難治性心衰的機(jī)理：1.糾正水鈉過度負(fù)荷2.減輕神經(jīng)體液因子的負(fù)面效應(yīng)如血管緊張素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺等。3.清除TNF與IL-6也可能有一定作用。SCUF用于治療難治性充血性心衰的指征是：1、嚴(yán)重慢性心衰對常規(guī)治療無效。2、心臟移植前的臨時性治療。３、心臟功能失代償時的急救措施。（四）心肺旁路

（CardiopulmonalarybypassCPB）

液體負(fù)荷組織水腫肺功能障礙心功能障礙活化炎癥反應(yīng)CRRT（超濾+吸附）：降低體重改進(jìn)左心室收縮及舒張功能降低肺血管阻力，改善氧合，減輕肺 的氧化損傷清除炎癥介質(zhì)（五）CRRT治療肝功能衰竭可采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ治療１）治療肝衰時易發(fā)生腎衰*腎缺血性損傷*急性腎小管壞死*肝病對腎小球腎小管的損傷*腎毒性藥物*肝腎綜合征２）改善心血管的穩(wěn)定性

肝衰病人在透析開始數(shù)分鐘內(nèi)易發(fā)生低血壓*全身血管阻力降低*有效循環(huán)血容量減少*肝衰時血漿NO增高，主要由于肝臟清除內(nèi)毒素能力降低。急性肝衰病人透析開始時血NO明顯升高

CRRT明顯改善心血管的穩(wěn)定性

肝衰時內(nèi)毒素清除障礙，血漿TNF－α明顯增高，導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定。細(xì)胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。ＣＲＲＴ目前廣泛應(yīng)用于：各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如嚴(yán)重低鈉血癥等）三、CRRT的臨床應(yīng)用病情穩(wěn)定且需早期活動者用IHD。治療ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分）167例敗血癥休克伴MODS的病人可糾正移植后因輸血和膠體導(dǎo)致的高鈉血癥調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡（2）心率>90次/分CRRT既能滿足大量液體的攝入，并有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。水鈉潴留嚴(yán)重，出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等2、心臟移植前的臨時性治療。治療ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分）CVVH治療ＡＳＰ的機(jī)制：HVHF大容量血液濾過CRRT既能滿足大量液體的攝入，并有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。167例敗血癥休克伴MODS的病人根據(jù)不同病情、不同時間決定透析方式：*肝病對腎小球腎小管的損傷糾正腎衰或可立即導(dǎo)致死亡的生理紊亂（如嚴(yán)重高鉀血癥等），為治療或研究其他臟器衰竭贏得時間。（4）白細(xì)胞計數(shù)>12x109或<4x109血中內(nèi)毒素水平增高:內(nèi)毒素水平與組織器官壞死功能衰竭和死亡率有關(guān)。３）防治顱內(nèi)壓增高慢性肝衰病人顱內(nèi)壓增高，急性肝衰更明顯腦自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓與缺氧易導(dǎo)致腦損傷常規(guī)透析對顱內(nèi)壓的影響

失衡綜合征

ＣＲＲＴ治療對對顱內(nèi)壓的影響：

CRRT可改善心血管的穩(wěn)定性，血漿滲量變化小，清除心臟抑制物質(zhì)或血管內(nèi)皮的血管舒張因子

從而減輕腦水腫。４）糾正電解質(zhì)紊亂

終末期肝衰常伴有嚴(yán)重低鈉血癥肝移植成功后因血鈉迅速恢復(fù)正?？刹l(fā)橋腦脫髓鞘綜合征（CPM）而致死亡

CRRT：可糾正嚴(yán)重低鈉血癥避免發(fā)生CPM可糾正移植后因輸血和膠體導(dǎo)致的高鈉血癥（六）擠壓綜合征肌紅蛋白分子量為17000D，可以被濾過補(bǔ)液與堿化尿液仍為主要治療（七）腫瘤溶解綜合征高尿酸導(dǎo)致腎小管阻塞高磷血癥形成鈣磷復(fù)合物堵塞腎小管（七）各種難治/嚴(yán)重水腫腎病綜合征難以控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫、ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷ＣＲＲＴ治療液體平衡的目標(biāo)糾正因大量補(bǔ)液帶來的血流動力學(xué)不穩(wěn)定清除水份時保持心血管的穩(wěn)定性維持尿量11.嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿

和內(nèi)分泌代謝紊亂各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如嚴(yán)重低鈉血癥等）高熱、中暑乳酸酸中毒、酮癥、甲狀腺危象、甲狀旁腺危象小結(jié)CRRT的主要優(yōu)勢精確調(diào)控液體平衡，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對心血管影響小機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能便于積極的營養(yǎng)和支持治療直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫有利于通氣功能、微循環(huán)和實體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用351.CRRT不是單純的腎臟替代，其治療機(jī)制是多方面的。２．CRRT是一組綜合性措施，根據(jù)病情進(jìn)行不同的組合。高分解代謝型，每日BUN上升≥14.均勻、致密、對稱、強(qiáng)親水性CRRT治療ＳＩＲＳ的機(jī)制強(qiáng)大的臟器功能支持作用為危重癥患者的恢復(fù)提供時間及創(chuàng)造條件。ARDS時治療呼吸性酸中毒可采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ治療血中內(nèi)毒素水平增高:內(nèi)毒素水平與組織器官壞死功能衰竭和死亡率有關(guān)。MODS病人，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝率高，液體過度負(fù)荷用CRRT，且選用HDF；（２）CRRT對炎癥介質(zhì)的影響HVHF大容量血液濾過ＣＲＲＴ糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。敗血癥、嚴(yán)重感染、感染性休克、重癥病毒感染早期（毒血癥期）：如SARS、EB病毒、CMV、冠狀病毒能通透分子量達(dá)30萬的分子。２．CRRT是一組綜合性措施，根據(jù)病情進(jìn)行不同的組合。嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿

和內(nèi)分泌代謝紊亂CRRT包括的各種治療方法2、心臟移植前的臨時性治療。神經(jīng)外科感染科CRRT包括的各種治療方法治療目的

治療時機(jī)選擇（二）感染性／

嚴(yán)重炎癥性疾?。玻瓹RRT是一組綜合性措施，根據(jù)病情進(jìn)行不同的組合。其連續(xù)性是非常重要的。3.CRRT作為一種“體外循環(huán)治療技術(shù)”，在危重癥病的救治中顯示出它獨特的療效。已超出傳統(tǒng)的超濾、脫水、清除、補(bǔ)充置換液的范疇；持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境，調(diào)整免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞的功能；強(qiáng)大的臟器功能支持作用為危重癥患者的恢復(fù)提供時間及創(chuàng)造條件。謝謝“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式CRRT的指征腎損害性疾病其他非腎性疾病嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿紊亂MODS病人，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝率高，液體過度負(fù)荷用CRRT，且選用HDF；病情穩(wěn)定且需早期活動者用IHD。2.根據(jù)不同病情、不同時間決定透析方式：AN69膜吸附的物質(zhì)β2微球蛋白細(xì)胞因子過敏毒素補(bǔ)體D因子血管活性物質(zhì)凝血因子ＣＲＲＴ目前廣泛應(yīng)用于：敗血癥、嚴(yán)重感染、感染性休克、重癥病毒感染早期（毒血癥期）：如SARS、EB病毒、CMV、冠狀病毒SIRS、ＭＯＤＳ嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷

血中內(nèi)毒素水平增高:內(nèi)毒素水平與組織器官壞死功能衰竭和死亡率有關(guān)。

SAP早期即存在全身炎癥反應(yīng)(細(xì)胞因子