精神病學-第24-25章-精神障礙的預防和康課件

第二十四章精神障礙的預防和康復目錄第一節(jié) 精神障礙的預防第二節(jié) 精神障礙的康復重點難點熟悉了解掌握精神障礙預防干預的三個層次；精神障礙康復的主要任務。精神障礙醫(yī)院康復的工作內容；個案管理者的職責和作用。精神障礙社區(qū)康復的工作體系。精神障礙的預防第一節(jié)精神病學（第8版）一、概 述”三級預防“一級預防 病因預防。二級預防 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。三級預防 防止疾病復發(fā)。（一）一般性預防干預（universalpreventive

interventions）（二）選擇性預防干預（selective

preventive

interventions）（三）指征性預防干預（indicated

preventive

interventions）精神病學（第8版）二、預防干預的三個層次（一）一般性預防干預全面開展心理健康促進與教育積極推動心理咨詢服務加強心理健康服務體系建設和規(guī)范化管理加強重點人群心理健康服務重視特殊人群心理健康服務加強遺傳咨詢，防止近親結婚，做好優(yōu)生優(yōu)育和圍生期保健定期進行流行病學調查精神病學（第8版）二、預防干預的三個層次（二）選擇性預防干預針對具有易患精神障礙危險因素的高危人群（如災難幸存者）進行心理危機干預。建立和完善心理危機干預和心理援助服務模式，重視和發(fā)揮社會組織和社會工作者的作用。將心理危機干預和心理援助納入各類突發(fā)事件應急預案和技術方案。精神病學（第8版）二、預防干預的三個層次心理健康教育心理熱線服務心理評估心理咨詢心理治療精神科治療（三）指征性預防干預向公眾宣傳精神障礙相關知識，提高早期識別精神障礙的能力，減少偏見。對確認或可疑的精神障礙者，指導及時就診，明確診斷，接受合理、充分、系統(tǒng)的治療，爭取完全緩解，減少和防止復燃和復發(fā)。在綜合醫(yī)院設立精神科，為公眾提供便利、易于接受的就診環(huán)境和條件；對各類臨床科室醫(yī)務人員開展精神衛(wèi)生知識和技能培訓，做好聯(lián)絡-會診和?？谱稍児ぷ鳌＞癫W（第8版）二、預防干預的三個層次精神病超高危（UHR）：精神障礙發(fā)病之前絕大多數(shù)病例存在一個前驅期，從幾天到幾年不等，平均為5年，在此期間就已存在感知、思維、言語、行為和功能等多方面的異常。這一前驅期的異常被稱為精神病超高危（ultra-high

risk，UHR）。精神病學（第8版）精神障礙的康復第二節(jié)概念康復（rehabilitation）指軀體功能、心理功能、社會功能和職業(yè)能力的恢復。2. 精神康復（psychiatricrehabilitation） 綜合地應用醫(yī)學、社會、教育、職業(yè)和其他方面措施，對精神障礙患者進行系統(tǒng)訓練，以減輕疾病因素所造成的后果，改善其社會功能，提高精神障礙患者的能力，恢復或最大限度發(fā)揮其功能水平，使其獲得參加社會生活的平等權利，充分完成與其年齡、性別、社會與文化因素相適應的正常角色，履行應盡的社會職責。精神病學（第8版）一、概述醫(yī)學康復教育康復社會康復職業(yè)康復精神病學（第8版）一、概述康復理念1. 傳統(tǒng)康復理念在患者出現(xiàn)功能損害和部分殘疾后才開始康復，即康復的對象僅限于“殘疾人”，康復的目標是減輕殘疾程度。2. 現(xiàn)代康復理念康復與治療同步開始，康復的目標是減少功能損害，進而阻斷殘疾的發(fā)生。3. 未來理想的康復理念 康復提前到治療之前，對前驅癥狀進行干預，以減少疾病的發(fā)生，進而阻斷功能損害。精神病學（第8版）一、概述精神障礙康復的三項基本原則1. 功能訓練利用康復的方法，對精神障礙患者進行心理活動、軀體活動、語言交流、日常生活、職業(yè)活動和社會活動等方面能力的訓練。2. 全面康復是康復的準則和方針，使患者在生理上、心理上、社會活動上和職業(yè)上實現(xiàn)全面的、整體的康復。3. 回歸社會 是康復的目標和方向。精神病學（第8版）一、概述獨立生活能力、基本工作能力、人際交往技能、解精神障礙康復的主要任務生活技能訓練和社會心理功能康復決問題技能、應付應激技能等。藥物自我管理能力訓練學習求助醫(yī)生的技能精神病學（第8版）二、精神障礙的醫(yī)院康復（一）醫(yī)院康復的工作內容訓練患者的心理社會功能方面的行為技能實行開放式或半開放式的患者管理模式設立工娛治療場所，合理安排患者的工娛治療項目努力提高醫(yī)院工作人員的服務質量，建立良好的醫(yī)患關系設立康復科和健身場所，減少長期住院患者因缺少活動或長期服藥等因素導致的軀體機能和抵抗疾病能力的下降精神病學（第8版）二、精神障礙的醫(yī)院康復（二）醫(yī)院康復的訓練措施生活行為的康復訓練生活自理能力訓練社會交往能力訓練文體娛樂活動訓練學習行為的技能訓練就業(yè)行為的技能訓練精神病學（第8版）二、精神障礙的醫(yī)院康復（三）日間醫(yī)院為病情穩(wěn)定、處于康復后期的患者設置的在正式出院之前的一種過渡性康復形式。醫(yī)院為患者提供與一般家庭居所相似的環(huán)境，配備家庭必備生活物品。白天住院接受治療、護理和康復訓練，參加簡單勞作或娛樂活動。晚上回家安頓休息，參與家庭生活。根據(jù)回歸社會中所遇到的問題，積極開展心理社會治療，及時進行針對性輔導。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復社區(qū)康復（community-based

rehabilitation）WHO定義：社區(qū)康復是指啟用和開發(fā)社區(qū)的資源，將患者及其家庭和社區(qū)視為一個整體，對疾病的康復和預防所采取的一切措施。要點：個性化：結合每個患者的特點制訂合適的康復計劃和措施。整體化：對整個社區(qū)的精神障礙患者有整體的管理規(guī)劃，協(xié)調相關部門的力量宏觀調控。長期化：社區(qū)康復工作是長期的、可持續(xù)發(fā)展的，可以階段性展開工作。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（一）精神障礙社區(qū)康復的目的預防精神障礙的發(fā)生盡可能減輕精神障礙殘疾程度提高精神障礙患者的社會適應能力恢復工作能力精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（二）個案管理（case

management）個案管理者通常由社會工作者、精神科護士、心理治療師或職業(yè)治療師擔任，與患者、患者家庭成員及其他服務機構是一種合作關系。個案管理者的主要職責：（1）提供全面、廣泛的精神科評估和心理社會康復服務。（2）負責協(xié)調各個部門的服務。（3）協(xié)助形成、回顧總結和督促執(zhí)行個體化的服務計劃。（4）提供有預見性和響應性的干預。（5）保證對患者持續(xù)、適當?shù)碾S訪。（6）促使患者與社會再整合。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（三）職業(yè)治療

（occupational

therapy，OT）概念：以患者為中心，通過幫助就業(yè)來促進健康和幸福感，從而促進當事人健康的治療。職業(yè)治療主要通過職業(yè)治療師與患者和社區(qū)共同合作，提高患者從事他們所需要、希望獲得或者將來想從事的職業(yè)的能力；或者通過改變職業(yè)或環(huán)境更好地改善患者的職業(yè)參與能力。職業(yè)治療的過程（1）評估：對患者進行個體化地評估，制定個人的職業(yè)治療目標。（2）干預：確定具體、個體化的干預措施，提高個體日常生活能力和工作能力。（3）結局：對個體的治療預后和結局進行評估，監(jiān)督干預措施是否達到所制定的目標以及治療的進展情況。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（三）職業(yè)治療

（occupational

therapy，OT）職業(yè)治療的過程——評估患者的職業(yè)概況：掌握患者的職業(yè)歷史和經驗、日常生活模式、興趣、價值觀和職業(yè)需求。對患者的職業(yè)表現(xiàn)能力進行分析：確定患者的職業(yè)優(yōu)勢、目前存在的問題及潛在的問題，觀察患者的實際能力，分析所具備的支持因素和阻礙因素，考慮患者的職業(yè)表現(xiàn)技巧、職業(yè)表現(xiàn)方式、既往職業(yè)背景資料和職業(yè)需求，制定有針對性、具有優(yōu)勢的干預目標。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（三）職業(yè)治療

（occupational

therapy，OT）職業(yè)治療的過程——干預制定干預計劃：職業(yè)治療師與患者、患者家屬或照料者共同合作，以所選擇的職業(yè)治療理論體系為基礎，制定出治療措施和計劃。實施干預：實施治療計劃，采取治療行動，促進患者職業(yè)和生活能力改善。在干預的過程中，需要密切監(jiān)控患者的反應并詳細記錄。對干預進行回顧：在干預階段性完成之后，對患者所實施的計劃和過程以及達到目標預后的過程進行回顧和總結。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（三）職業(yè)治療

（occupational

therapy，OT）職業(yè)治療的過程——結局確定干預措施是否達到預期的有針對性的結果，所獲得的評估信息將用來指導和修訂患者進一步的干預措施。職業(yè)治療師幫助患者掌握自我照料和照顧他人的技能，包括：按治療計劃時刻表持續(xù)參與治療、應對技巧、藥物管理、就業(yè)、教育、獲取社區(qū)資源并參與社區(qū)生活、社交技能、

休閑活動、金錢管理及育兒等方面。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復6. 其他機構群眾性看護小組、長期看護所、中途宿舍、家庭聯(lián)誼會與家庭教育（四）精神障礙社區(qū)康復的工作體系精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會議社區(qū)衛(wèi)生中心工療站和福利工場精神病?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生相關科室精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（四）精神障礙社區(qū)康復的工作體系1. 精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會議根據(jù)國家精神衛(wèi)生工作“七五”規(guī)劃，自20世紀80年代末，各級政府實施了由衛(wèi)生、殘聯(lián)、民政、公安、教育等部門參加的各級精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會議制度，定期召開會議，負責規(guī)劃、協(xié)調和推動社區(qū)防治管理和康復工作的開展。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（四）精神障礙社區(qū)康復的工作體系2. 社區(qū)衛(wèi)生中心由基層人員，尤其是初級醫(yī)療保健人員在經過短期專業(yè)知識培訓后，成為專職或兼職的精神科醫(yī)務工作者，從而為精神障礙患者提供持續(xù)的綜合性康復服務，也對精神障礙的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及就近治療提供較好的保證。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（四）精神障礙社區(qū)康復的工作體系2. 社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)衛(wèi)生中心工作內容①

設立?？崎T診②

開設家庭病床，并定期進行家庭探視③

負責康復期患者的普通診療、病情變化記錄④

對本社區(qū)的重點看護對象定期隨訪，記錄相關情況⑤

具體指導家庭及志愿者⑥

進行精神障礙防治康復知識的宣教工作⑦

收集與匯總本社區(qū)的精神障礙流行病學資料及防治康復資料⑧

協(xié)同相應的指導性醫(yī)療機構及有關人員制訂因人而異的康復方案⑨

向國家嚴重精神障礙患者管理治療信息系統(tǒng)上傳患者動態(tài)信息精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（四）精神障礙社區(qū)康復的工作體系3. 工療站和福利工場由民政部門和衛(wèi)生部門或社會非政府組織共同協(xié)作建立的、專門安置無職業(yè)或暫時不能回歸社會的患者的機構。在工療站和福利工場，患者邊治療、邊從事力所能及的生產勞動、生產自救，減輕家庭和社會負擔，同時解決社區(qū)管理中的難題。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（四）精神障礙社區(qū)康復的工作體系精神病?？漆t(yī)院精神病?？漆t(yī)院在社區(qū)康復中也扮演重要角色。?？漆t(yī)院可以提供門診、急診、咨詢和會診服務，并且承擔對下級精神衛(wèi)生服務機構的指導和人員培訓工作。綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生相關科室提供門診、急診、住院、會診-聯(lián)絡、心理咨詢與治療、患者家屬教育以及對下級醫(yī)院的人員培訓等。精神病學（第8版）三、精神障礙的社區(qū)康復（四）精神障礙社區(qū)康復的工作體系6. 其他機構①

群眾性看護小組：一種群眾性、社會性的支持系統(tǒng)，屬于自助性組織。②

長期看護所：即

“精神病康復站”，對象為慢性、社會功能明顯衰退，或可能對社會造成危害，病情無法得到控制的患者。③

中途宿舍：社區(qū)中的康復居所，對象是社會功能康復較好的患者，完全自我管理、自我約束，但有完善的管理制度，是回歸社會、走向就業(yè)前的一種過渡形式。④

家庭聯(lián)誼會（家屬資源中心）與家庭教育：社區(qū)患者家屬自發(fā)組織的團體。本章小結精神障礙預防干預的三個層次。精神障礙康復的主要任務。精神障礙醫(yī)院康復的工作內容。精神障礙社區(qū)康復的目的。個案管理者的職責和作用。精神障礙社區(qū)康復的工作體系。第二十五章精神病學相關倫理與法律問題目錄第一節(jié) 概述第二節(jié) 精神衛(wèi)生服務相關倫理原則第三節(jié) 精神障礙患者的法律保護第四節(jié) 精神疾病與違法行為重點難點熟悉了解掌握醫(yī)學倫理的基本原則、在精神衛(wèi)生服務中的具體要求。精神衛(wèi)生法的主要操作規(guī)定。刑事司法領域各種法律能力的定義。概述第一節(jié)精神病學與倫理倫理（ethics）具體含義指“行為舉止規(guī)范”個人或團體所擁有的價值觀或行為準則醫(yī)學倫理的四大基石不傷害、行善、自主和公平由此還衍生出誠實、守信、保密等成分精神病學（第8版）刑事與民事司法體系中的精神醫(yī)學問題刑事司法體系中的精神醫(yī)學——主要服務于：刑事偵查審判（判決后的）處置民事司法領域的精神醫(yī)學各類民事行為中，凡涉及相關當事人民事行為能力的判斷，都需要有精神醫(yī)學的介入精神病學（第8版）司法精神病學相關內容司法精神病學（forensic

psychiatry）也譯為“法庭精神病學”，是精神醫(yī)學的分支學科主要研究與法律相關的精神醫(yī)學和精神衛(wèi)生問題司法精神病學涉及（評定）的主要法律能力刑事責任能力民事行為能力受審能力服刑能力性自我防衛(wèi)能力作證能力患者在接受醫(yī)療服務中的決策能力（或知情同意能力）精神病學（第8版）精神衛(wèi)生服務相關倫理原則第二節(jié)基本倫理原則不傷害（nonmaleficence）是精神科專業(yè)倫理的第一準則確保自己對所從事的工作有足夠的專業(yè)訓練積極主動尋求同行的幫助或意見建議努力避免醫(yī)療行為或者不作為給患者造成的風險精神病學（第8版）基本倫理原則行善（beneficence）源于醫(yī)患之間的信任關系，出于受信任的角色義務，醫(yī)師必須尊重患者的利益要求精神衛(wèi)生的專業(yè)人員履行其社會義務，維護公眾（不受患者病態(tài)行為傷害）的權益最突出表現(xiàn)是所謂“父權作風（paternalism）”，即精神科醫(yī)師按照“對患者或研究對象來說最佳”的判斷標準行事，即便患者本人并不愿意采取父權主義式的行動，是為確保以必要且最小程度剝奪患者自主權為代價，最大限度地減少傷害、降低風險精神病學（第8版）基本倫理原則自主（autonomy）在獲得充分的信息并有充分的時間理解其利益、所有合理選擇的風險和成本后,

再采取自由決定的行動需要尊重個人的決策權利，即便他人（如家人或醫(yī)生）可以為患者作出最好的治療決定如果患者由于疾病原因確實無法為自己做決定，應當考慮替代決策的機制（如：由監(jiān)護人或者其他法定代理人代行決策）精神病學（第8版）基本倫理原則公平（justice）涉及正義或者獎懲，也關乎社會利益的公平分配相關議題：資源是否應平等地分配給最需要的人？衛(wèi)生資源投到能對每個服務對象的健康產生最大影響的事物上，還是投到最終會對全社會產生最大影響的事物上？如何合理地精神衛(wèi)生服務配置資源？如何公平地對待每位患者、患者家屬、以及社會大眾？精神病學（第8版）具體倫理要求尊重患者自主權精神障礙患者常被誤解為“對他人有暴力危險性的個體”自主決定權往往受到剝奪當今精神衛(wèi)生服務的倫理共識要求：所有患者首先應被假定為有行為能力在實施非自愿程序之前，應盡一切努力以使患者能夠接受自愿住院或治療不意味著對患者放任自流當患者由于自身辨認控制能力受損而會給自身或他人造成傷害，或者因為精神障礙而表現(xiàn)出嚴重行為紊亂的時候，為了治療需要或為了保護患者自身和他人安全的需要，也有必要暫時對其采取合理的人身自由限制措施精神病學（第8版）具體倫理要求知情同意（informed

consent）指在醫(yī)療過程中，同意或拒絕的決定應當建立在充分知情的基礎之上，由具有決定能力的患者自愿做出決定（或知情同意）能力（competence

or

capacity），指對某特定的評估或治療具有理解其目的、性質、可能的作用及風險的能力，也包括在實施治療過程中配合精神衛(wèi)生專業(yè)人員的能力告知（disclosure）是否充分，通常以醫(yī)學標準來衡量；在有些司法實踐中，也可能會采用以患者為中心的標準同意的基本要求是“自愿（voluntariness）”，即不得以任何引誘、強迫、欺騙等手段來影響患者的決定過程精神病學（第8版）具體倫理要求隱私保護與特許證明精神障礙患者有對其自身以及疾病和治療的信息保密的權利，未經其同意，這些信息不得透露給第三方對于住院的患者，醫(yī)療機構也有責任保護其正常的通訊、會客自由自行行使隱私權利的，需為具有完整決策（或知情同意）能力的患者；能力不完整的患者，則由其監(jiān)護人或其他法定代理人代替行使隱私權利因學術交流等需要在書籍、雜志等出版物、或者影視宣傳資料中公開患者的病情資料時，應當隱去能夠識別該精神障礙患者身份的標志性資料精神衛(wèi)生專業(yè)人員通常被賦予了在緊急情況下將患者的信息（比如試圖傷害他人的信息）向相關方披露的權利精神病學（第8版）具體倫理要求其他倫理要求治療權利保障患者獲得恰當?shù)尼t(yī)療服務也是保障患者權益的一項重要內容醫(yī)患關系及其邊界指醫(yī)生和患者之間為提供和獲得治療的目的而建立起來的關系這種關系存在一定的邊界精神科醫(yī)師在醫(yī)患關系中需要始終保持不越界，或者確保越界行為保持在最低限度，以不發(fā)生損害患者利益的行為為底線精神病學（第8版）精神障礙患者的法律保護第三節(jié)精神衛(wèi)生立法精神衛(wèi)生專門立法是保障患者權益、促進精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最有效手段精神衛(wèi)生法：10項基本原則（WHO，1996）（1）應保證精神障礙者能享受到精神衛(wèi)生服務；（2）應使用與國際通行的原則相一致的精神衛(wèi)生服務；（3）應保證所提供的精神衛(wèi)生服務具有恰當?shù)馁|量；（4）應在最少限制的環(huán)境中為患者提供精神衛(wèi)生服務；（5）對患者采取的任何干預措施必須征得其本人或代理人同意；（6）在患者自行決策時有權得到他人幫助；（7）對采取的任何措施應有復查或復核的程序；（8）代替患者作出決策的法官或法定代理人應該是合格的、能真正維護患者權益的；（9）對作出的決策應有自動的定期審查程序；（10）法律條文不應與各國現(xiàn)行的法律法規(guī)發(fā)生沖突。精神病學（第8版）精神衛(wèi)生立法我國精神衛(wèi)生相關立法的主要操作規(guī)定勞動就業(yè)和受教育等權利受法律保護民事權利和監(jiān)護民事行為能力（civil

capacity）指公民能夠通過自己的行為，取得民事權利和承擔民事義務，從而設立、變更或終止法律關系的資格少數(shù)嚴重精神障礙患者的這種能力可能受損，法律則通過建立對患者的“監(jiān)護（guardianship）”或“代理（proxy）”等制度加以保護精神病學（第8版）精神衛(wèi)生立法我國精神衛(wèi)生相關立法的主要操作規(guī)定精神障礙診療的基本原則由具備資質的機構、人員提供以精神健康狀況為依據(jù)診療活動中應保護患者安全、自主權、隱私權等權益特殊診療活動按嚴格的條件和程序實施精神病學（第8版）精神衛(wèi)生立法我國精神衛(wèi)生相關立法的主要操作規(guī)定非自愿醫(yī)療精神障礙的住院和治療在我國實行自愿原則實施非自愿住院治療的條件嚴重精神障礙患者已經發(fā)生傷害自身行為或者有傷害自身危險已經發(fā)生危害他人安全的行為或者有危害他人安全的危險精神病學（第8版）精神疾病與違法行為第四節(jié)刑事司法相關規(guī)定及法律能力評定司法精神病學鑒定是司法精神病學的主要任務之一指精神醫(yī)學專家應用精神醫(yī)學知識、技術和經驗對被鑒定人的精神狀態(tài)做出科學評價，并對其在法律上行使某種權利或者承擔某種責任或義務的能力做出判斷屬于“第三方服務”，鑒定人與被鑒定人之間并非傳統(tǒng)的醫(yī)患關系，所作出的鑒定診斷和結論也不一定對被鑒定人有利精神病學（第8版）刑事司法相關規(guī)定及法律能力評定刑事責任能力指行為人在實施侵害他人權利的危害行為時，對所實施行為承擔刑事責任的資格我國刑法規(guī)定精神患者在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任間歇性的精神患者在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神患者犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰醉酒的人犯罪，應當負刑事責任辨認能力：指行為人具備對自己的行為在刑法上的意義、性質、作用、后果的認識能力控制能力：指行為人具備按