醫(yī)學(xué)專題-急診室病案分析(精)

急診科常見急救(jíjiù)病案急診科第一頁，共八十五頁。編輯ppt急救護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)科的一個(gè)分支學(xué)科，在其任務(wù)、功能和職責(zé)(zhízé)方面有獨(dú)立性、綜合性與協(xié)作性。急救護(hù)理學(xué)分為：院前救護(hù)院內(nèi)急診救護(hù)重癥監(jiān)護(hù)治療第二頁，共八十五頁。編輯ppt急診工作流程院前急救(jíjiù)（120）↓院內(nèi)急救（急診科）│↓↓↓↓↓醫(yī)務(wù)科救護(hù)車內(nèi)外科輸血麻醉↓急診↓病房第三頁，共八十五頁。編輯ppt鑒于急診工作的特點(diǎn)(tèdiǎn)，院內(nèi)救護(hù)的范圍主要如下：對(duì)急診病人，護(hù)理人員的任務(wù)是立即評(píng)估病人，迅速作出判斷、分診，給予護(hù)理處理、對(duì)危重病人進(jìn)行搶救。第四頁，共八十五頁。編輯ppt急診范圍凡是急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作、急性創(chuàng)傷，異物進(jìn)入人體內(nèi)給人體造成極度痛苦或生命處于危險(xiǎn)(wēixiǎn)狀態(tài)的病人都屬于急診范圍。主要包括：各種高熱（腋下溫度大于38℃）；急性出血、炎癥；各類休克；急性外傷復(fù)合傷、燒傷；各種急性意外傷害；急性中毒；急腹癥；心、肺、腦功能障礙或多器官功能障礙；抽搐、昏迷、癲癇發(fā)作；各系統(tǒng)急性疾病；急產(chǎn)、難產(chǎn)等產(chǎn)科疾病；急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。第五頁，共八十五頁。編輯ppt急救設(shè)備氧氣、負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、血壓監(jiān)測(cè)儀、臨時(shí)起博器、開口器、舌鉗、氣管內(nèi)插管用物、呼吸機(jī)、輸液泵等。無菌急救治療包氣管切開包、靜脈切開包、各種(ɡèzhǒnɡ)穿刺包、導(dǎo)尿包、各種(ɡèzhǒnɡ)清創(chuàng)縫合包、無菌敷料包，無菌手套等。第六頁，共八十五頁。編輯ppt藥物(yàowù)一覽表各種鹽水、葡萄糖等葡萄糖酸鈣碳酸氫鈉50%GS硝普鈉甘露醇解磷定硝酸甘油異搏定可達(dá)龍（安碘酮）心律平（普羅帕酮）?？朴盟幍壤嗫ㄒ虍惐罕胶＠魑笍?fù)安（甲氧氯普胺）立其丁止血芳酸（氨甲苯酸）速尿（呋喃苯胺酸）西地蘭（去乙酰毛花甙）氨茶堿苯巴比（魯米那）安定（地西泮）地米多巴酚丁胺間羥胺（阿拉明）多巴胺回蘇靈山梗菜堿（洛貝林）尼可剎米（可拉明）阿托品異丙腎去甲腎腎上腺素第七頁，共八十五頁。編輯ppt發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】1、立即停止輸液，或保留靜脈通道，改換其他液體和輸液器。2、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥3、病情危重時(shí)就地?fù)尵?必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。4、記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。5、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。6、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。7、患者家屬有異議(yìyì)時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩鬟M(jìn)行封存。第八頁，共八十五頁。編輯ppt【流程】立即停止輸液→更換(gēnhuàn)液體和輸液器→報(bào)告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就地?fù)尵取^察生命體征→記錄搶救過程→及時(shí)上報(bào)→保留輸液器和藥液→送檢第九頁，共八十五頁。編輯ppt藥物(yàowù)引起過敏性休克應(yīng)急預(yù)案【過敏性休克應(yīng)急預(yù)案】1、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。2、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1毫克，小兒酌減，如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。3、改善缺氧癥狀，給予氧氣(yǎngqì)吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。4、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量密切觀察患者意識(shí)，生命體征，尿量，及其他臨床變化準(zhǔn)確地記錄搶救過程第十頁，共八十五頁。編輯ppt一氧化碳(yīyǎnghuàtàn)中毒凡是含碳的物質(zhì)如煤、木材等在燃燒不完全時(shí)都可產(chǎn)生一氧化碳（CO）。一氧化碳進(jìn)入人體后很快與血紅蛋白結(jié)合，形成(xíngchéng)碳氧血紅蛋白，而且不易解離。一氧化碳的濃度高時(shí)還可與細(xì)胞色素氧化酶的鐵結(jié)合，抑制細(xì)胞呼吸而中毒。第十一頁，共八十五頁。編輯ppt臨床癥狀：有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。傷員有頭痛、心悸、惡心、嘔吐、全身(quánshēn)乏力、昏厥等癥狀體征，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。第十二頁，共八十五頁。編輯ppt根據(jù)一氧化碳中毒的程度可分為三度:①輕度血碳氧血紅蛋白在10％～20％，有頭痛、眩暈、心悸、惡心、嘔吐、全身乏力或短暫昏厥，脫離環(huán)境可迅速消除。②中度血碳氧血紅蛋白在30％～40％，除上述(shàngshù)癥狀加重外，皮膚粘膜呈櫻桃紅色，脈快，煩躁，常有昏迷或虛脫，及時(shí)搶救的日后可完全恢復(fù)。③重度血碳氧血紅蛋白在5O％以上。除上述癥狀加重外，病人可突然昏倒，繼而昏迷?？砂橛行募p害，高熱驚厥、肺水腫、腦水腫等，一般可產(chǎn)生后遺癥。第十三頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施：立即將病人移到空氣新鮮(xīnxiān)的地方，松解衣服，但要注意保暖。對(duì)呼吸心跳停止者立即行人工呼吸和胸外心臟按壓，并肌注呼吸興奮劑，山梗菜鹼或回蘇靈等，同時(shí)給氧。昏迷者針刺人中、十宣、涌泉等穴。病人自主呼吸、心跳恢復(fù)后方可送醫(yī)院。

第十四頁，共八十五頁。編輯ppt若有條件時(shí)，可做一般性后續(xù)治療：①糾正缺氧(quēyǎnɡ)改善組織代謝，可采用面罩鼻管或高壓給氧，應(yīng)用細(xì)胞色素C15毫克（用藥前需做過敏試驗(yàn)），輔酶A50單位，ATP20毫克，靜滴以改善組織代謝。②減輕組織反應(yīng)可用地塞米松10毫克～30毫克靜滴，每日1次。③高熱或抽搐者用冬眠療法，腦水腫者用甘露醇或高滲糖進(jìn)行脫水等。④嚴(yán)重者可考慮輸血或換血，使組織能得到氧合血紅蛋白，盡早糾正缺氧狀態(tài)。第十五頁，共八十五頁。編輯ppt有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)過許多途徑進(jìn)入人體,如:消化道、呼吸道、皮膚進(jìn)入血液循環(huán)后抑制膽堿酯酶活性,使其失去分解乙酰膽堿能力,造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積,膽堿能神經(jīng)功能極度亢進(jìn),神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙而致中毒。同時(shí)進(jìn)入人體的有機(jī)磷農(nóng)藥在肝臟內(nèi)代謝(dàixiè)、解毒造成肝臟損傷,經(jīng)腎臟排瀉,造成腎臟損傷。而診斷主要依據(jù)為病史、臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)輔助檢查。第十六頁，共八十五頁。編輯ppt臨床癥狀：1.多汗、流涎、瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口吐白沫、全身皮膚濕冷、大汗淋漓(dàhànlínlí)、肌肉痙攣、顫抖、抽搐。2.昏迷伴多汗、流涎、瞳孔縮小、惡心、嘔吐、口吐白沫、全身皮膚濕冷、大汗淋漓、肌肉痙攣、顫抖、抽搐。3.單純昏睡、暈倒。

第十七頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施

過量接觸者立即脫離現(xiàn)場(chǎng),至空氣新鮮處。皮膚污染時(shí)立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時(shí)用清水沖洗。口服者洗胃后留置胃管,以便(yǐbiàn)農(nóng)藥反流時(shí)可再次清洗,如口服樂果后宜留置胃管2～3天,定時(shí)清洗。無法用胃管洗胃時(shí)可作胃造瘺置管洗胃。第十八頁，共八十五頁。編輯ppt有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣或中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)癥狀,全血膽堿酯酶活性正常者；無明顯癥狀,全血膽堿酯酶活性70%以下者；或接觸量大者,均應(yīng)觀察24～72小時(shí),及時(shí)處理。特效解毒劑第十九頁，共八十五頁。編輯ppt.阿托品使用阿托品:能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,改善呼吸中樞抑制。用藥原則:早期、適量、反復(fù)給藥,快速達(dá)到(dádào)"阿托品化"(瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速)第二十頁，共八十五頁。編輯ppt用法:輕度中毒,每次1～2mg,皮下或肌注,每4～6小時(shí)1次,達(dá)"阿托品化"后改為口服0.3～0.6mg,每日2～3次。中度中毒,首次2～5mg,靜注。重度中毒首次10～20mg,靜注,如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達(dá)"阿托品化"，則5～10分鐘后重復(fù)半量或全量；也可用靜滴維持(wéichí)藥量,隨時(shí)調(diào)整劑量,達(dá)"阿托品化",直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn),改用維持(wéichí)量。如癥狀、體征基本消退,可減量觀察12小時(shí),如病情無反復(fù),可停藥。第二十一頁，共八十五頁。編輯ppt輕度中毒可單獨(dú)應(yīng)用阿托品,中度及重度中毒時(shí)合并應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。合并用藥(yònɡyào)有協(xié)同作用,劑量應(yīng)適當(dāng)減少。少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小,無全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應(yīng)用0.5%～1%阿托品滴眼即可。第二十二頁，共八十五頁。編輯ppt脫水劑使用情況農(nóng)藥中毒者在急救治療前后的護(hù)理(hùlǐ)方法是：恢復(fù)姿勢(shì)：農(nóng)藥中毒者可能突然嘔吐、失去知覺或停止呼吸，要避免由此對(duì)中毒者造成的生命危險(xiǎn)。最好是將中毒者搬放成“恢復(fù)位置”等待治療。第二十三頁，共八十五頁。編輯ppt中毒者處于“恢復(fù)位置”的要點(diǎn)是：解開中毒者脖子上的鈕扣、領(lǐng)帶，松開庫帶、圍裙等；如果戴有假牙或眼鏡。應(yīng)摘掉；中毒者側(cè)臥，將較低位置的手臂放在背后，避免翻滾至仰躺狀態(tài)；中毒者較高位置的腿彎曲(wānqū)，腳放在低位腿膝蓋的后面；如果中毒者失去知覺，頭部應(yīng)低于身體的其他部位。并向后傾斜，且下巴向前，保持呼吸道暢通第二十四頁，共八十五頁。編輯ppt控制體溫：如果農(nóng)藥中毒者大量出汗且體溫很高，要用棉布(miánbù)或海綿沾涼水擦中毒者體表，為其降溫。如果農(nóng)藥中毒者發(fā)冷，要用毯子覆蓋。第二十五頁，共八十五頁。編輯ppt不得對(duì)失去知覺的中毒者誘發(fā)嘔吐不得對(duì)服用農(nóng)藥中毒者，除劇毒農(nóng)藥外，通常不應(yīng)誘發(fā)嘔吐。因此，是否誘發(fā)中毒者嘔吐，應(yīng)該查閱農(nóng)藥標(biāo)簽的急救說明，或看服用的農(nóng)藥毒性是否劇毒。誘發(fā)中毒者嘔吐要按照下列程序：首先扶中毒者坐起或站立；接著站在中毒者的一側(cè)，一只手的兩個(gè)指頭用力捏住中毒者面頰，用另一只手的手指(shǒuzhǐ)摳舌根部位誘發(fā)嘔吐；中毒者嘔吐之后，或嘔吐不成功，可盛３勺活性炭對(duì)半杯涼開水給中毒者喝下，在醫(yī)療救助到達(dá)前，可重復(fù)給中毒者服用潔性炭對(duì)的涼開水，然后將中毒者放到，‘恢復(fù)姿勢(shì)”。

第二十六頁，共八十五頁。編輯ppt不要強(qiáng)迫制止(zhìzhǐ)中毒者痙攣或發(fā)作。要用軟物墊在牙齒之間，避免咬傷舌頭，但要確保軟物下會(huì)阻礙呼吸；要密切注視中毒者，防止其自我傷害。

第二十七頁，共八十五頁。編輯ppt腦梗塞腦梗塞既往稱為腦血栓,由于各種原因使腦血管閉塞或堵塞后，該血管供血區(qū)血液灌注不足則腦組織出現(xiàn)缺血性軟化或壞死，成為腦梗塞。腦梗塞是缺血性中風(fēng)的總稱(zǒnɡchēnɡ)，其中包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、血管性癡呆等。在急性腦血管病中，腦梗塞占半數(shù)以上。第二十八頁，共八十五頁。編輯ppt臨床癥狀

神志清楚(qīngchu)、反應(yīng)遲鈍、食后困頓、心煩易怒、虛煩不得眠、急躁、體胖臃腫、瞬間頭沉、頭昏沉、頭暈、持續(xù)眩暈、視物模糊、兩目干澀、口臭、口渴喜冷飲、顏面麻木、面色晦暗、顏面正常、氣息均勻、手麻。第二十九頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施：

一、急救的目的是保住病人生命，降低失語、偏癱(piāntān)等殘疾率。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人摔倒在地、昏迷、嘔吐、偏癱(piāntān)、過去有高血壓史，應(yīng)按下列原則急救：（１）對(duì)輕型病人可讓其平臥.頭高30度左右.重癥病人去枕或低枕平臥，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，避免將嘔吐物誤吸入呼吸道，造成窒息。切忌用毛巾等物堵住口腔，妨礙呼吸。（２）摔倒在地的病人，可就近移至寬敞通風(fēng)的地方便于急救。上半身稍墊高一些，保持安靜，檢查有無外傷，出血可給予包扎。

第三十頁，共八十五頁。編輯ppt

（３）盡量不要移動(dòng)病人的頭部和上身，如須移動(dòng)。應(yīng)由一人托住頭部，與身體保持水平的位置。（４）應(yīng)將病人盡可能在1-2小時(shí)內(nèi)送至附近的市級(jí)醫(yī)院.避免(bìmiǎn)先到小醫(yī)院因無相應(yīng)的檢查設(shè)備轉(zhuǎn)院而耽誤時(shí)間.撥打“120”電話呼救，請(qǐng)急救人員前來急救。（５）吸氧，血壓顯著升高但神志清醒可口服降血壓藥物。

第三十一頁，共八十五頁。編輯ppt（６）守候在病人身旁，一旦發(fā)現(xiàn)嘔吐物阻塞呼吸道，采取用手掏取等措施使呼吸道暢通，呼吸停止時(shí)進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。（７）腦梗塞應(yīng)送醫(yī)院進(jìn)行CT檢查，區(qū)分腦中風(fēng)的類型，針對(duì)病因進(jìn)一步治療。

（8）病情穩(wěn)定(wěndìng)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下送醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。搬運(yùn)病人時(shí)盡量保平穩(wěn)。第三十二頁，共八十五頁。編輯ppt腦溢血腦溢血，又稱腦出血(chūxiě)，是指原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血(chūxiě)。其中基底節(jié)區(qū)出血(chūxiě)約占全部腦出血(chūxiě)的70%，殼核出血(chūxiě)最為常見，約占全部的60%，丘腦出血(chūxiě)占全部的10%。

第三十三頁，共八十五頁。編輯ppt臨床癥狀：關(guān)于腦溢血前期癥狀：1.腦溢血前驅(qū)癥狀：發(fā)病前數(shù)小時(shí)或數(shù)日有頭痛、頭暈、嘔吐、精神障礙、視力模糊。出血多在白天，情緒激動(dòng)，過度用力，精神緊張，或休息、睡眠時(shí)發(fā)病。寒冷季節(jié)多見。2.腦溢血患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、精神障礙、視力模糊大多數(shù)是否出現(xiàn)在白天。如果是就有可能是腦溢血的前兆。3.突然性的頭痛劇烈，嘔吐，偏癱(piāntān)，失語，意識(shí)障礙，昏迷，發(fā)熱、呼吸慢而深、血壓升高。如果是血腫進(jìn)入腦室還會(huì)出現(xiàn)高熱、大小便失禁等癥狀。第三十四頁，共八十五頁。編輯ppt出現(xiàn)上述癥狀就是腦溢血的預(yù)兆(yùzhào)，由于腦溢血具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，必須了解其急救措施，防患于未然。

搶救措施如下：

一、應(yīng)立即將腦溢血的患者平臥，保持鎮(zhèn)靜。千萬不要移動(dòng)患者，可將其頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物、痰液吸入氣管。第三十五頁，共八十五頁。編輯ppt

二、保持室內(nèi)空氣流通，迅速松解患者腰帶(yāodài)和衣領(lǐng)，隨時(shí)注意天氣變化，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

三、可用冷毛巾覆蓋腦溢血患者頭部，可減少出血量，因血管在遇冷時(shí)收縮。

第三十六頁，共八十五頁。編輯ppt四、在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，應(yīng)減少顛簸震動(dòng)；同時(shí)將患者頭部稍稍抬高20度，保持(bǎochí)頭高足底位，隨時(shí)注意病情變化。

五、患者大小便失禁時(shí)，就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦溢血加重。第三十七頁，共八十五頁。編輯ppt根據(jù)昏迷程度可判斷腦溢血的死亡率，意識(shí)障礙越深，病死率越高。深昏迷1周以上者87%死亡。出血量少、意識(shí)清醒者，可以治愈。病灶側(cè)瞳孔散大、出現(xiàn)(chūxiàn)腦疝者，則病死率高。合并嚴(yán)重的內(nèi)臟癥狀(如消化道出血)時(shí)，死亡率也高。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)高熱者，多數(shù)可死亡。第三十八頁，共八十五頁。編輯ppt急性(jíxìng)肺水腫急性心力衰竭系指由于急性的心臟病變引起心排血量顯著、急驟的降低(jiàngdī)，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。

第三十九頁，共八十五頁。編輯ppt臨床癥狀：典型的急性肺水腫，可根據(jù)病理變化過程分為4個(gè)時(shí)期，各期的臨床癥狀、體征分述如下。(1)間質(zhì)性水腫期：主要表現(xiàn)為夜間發(fā)作性呼吸困難被迫端坐位伴出冷汗及不安口唇發(fā)紺，兩肺可聞及干啰音或哮鳴音，心動(dòng)過速血壓升高此時(shí)因肺間質(zhì)水腫而壓力增高細(xì)小(xìxiǎo)支氣管受壓變窄以及缺氧而致支氣管痙攣所致。第四十頁，共八十五頁。編輯ppt(2)肺泡性水腫期：主要表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，呈端坐(duānzuò)呼吸伴恐懼窒息感面色青灰皮膚及口唇明顯發(fā)紺，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，大小便可出現(xiàn)失禁。兩肺滿布突發(fā)性濕性啰音。如為心源性者，心率快速，心律失常心尖部第一心音減弱可聽到病理性第三心音和第四心音第四十一頁，共八十五頁。編輯ppt(3)休克期：在短時(shí)間內(nèi)大量血漿外滲導(dǎo)致血容量短期內(nèi)迅速減少出現(xiàn)(chūxiàn)低血容量性休克，同時(shí)由于心肌收縮力明顯減弱引起心源性休克出現(xiàn)(chūxiàn)呼吸急促、血壓下降皮膚濕冷、少尿或無尿等休克表現(xiàn)，伴神志意識(shí)改變。(4)終末期：呈昏迷狀態(tài)往往因心肺功能衰竭而死亡。

第四十二頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施：

（一）病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

（二）高流量氧氣吸入（10-20ml/min純氧鼻管吸入)。應(yīng)用酒精吸氧或有機(jī)硅消泡劑，可使泡沫的表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。

（三）嗎啡仍是治療急性肺水腫極為有效的藥物。但是肺水腫伴有顱內(nèi)出血、神志障礙(zhàngài)、慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡。第四十三頁，共八十五頁。編輯ppt（四）快速利尿(lìniào)

呋塞米20-40mg靜注，于2min內(nèi)推完。（五）四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷（六）血管擴(kuò)張劑可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴。第四十四頁，共八十五頁。編輯ppt（七）強(qiáng)心甙適用于有心房顫動(dòng)伴快速心室(xīnshì)率或已知有心臟增大伴左心室(xīnshì)收縮功能不全者。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律。（八）氨茶堿對(duì)解除支氣管痙攣特別有效。心原性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦可應(yīng)用。第四十五頁，共八十五頁。編輯ppt大咯血(kǎxiě)

喉部以下的呼吸器官（指氣管、支氣管、肺）出血，常伴隨咳嗽，經(jīng)口腔咯出稱咯血(kǎxiě)，它不包括口腔和鼻腔的出血。第四十六頁，共八十五頁。編輯ppt一般概念：1、咯血量與血管的損傷程度相關(guān)，而與肺內(nèi)病變的大小(dàxiǎo)及程度不成比例。2、在肺結(jié)核的惡化、好轉(zhuǎn)或鈣化時(shí)均可發(fā)生咯血，發(fā)病年齡從幼兒到老年人均可。3、因此咯血為肺內(nèi)科常見急癥之一，若大量咯血搶救不及時(shí)，常可引起失血性休克、窒息、甚至死亡，所以每個(gè)護(hù)理人員應(yīng)熟知它的特點(diǎn)、診治和搶救。第四十七頁，共八十五頁。編輯ppt2、臨床表現(xiàn)（1）病史1）首先要詢問咯血是初次還是反復(fù)多次，每次咯血持續(xù)時(shí)間、顏色和量。2）詢問以往有無結(jié)核病接觸史，以及其它呼吸系統(tǒng)疾病或出血性疾病。3）注意有無誘因，多數(shù)病人咯血前可有劇烈咳嗽及過度勞累(láolèi)、著涼、感冒等誘因。4）還要注意詢問有無生食螃蟹等。5）咯血與月經(jīng)周期是否有密切關(guān)系，要注意除外肺吸蟲和替代性月經(jīng)等可能。第四十八頁，共八十五頁。編輯ppt2）癥狀：1）依病因不同而異，活動(dòng)性肺結(jié)核病人的咯血，一般可伴隨有結(jié)核中毒癥狀，背部酸痛、消瘦等，可有咳嗽或根本無咳嗽，或咳前僅感胸部發(fā)熱，咽喉發(fā)癢。2）一般第一天咯血色為鮮紅(xiānhóng)，第二天顏色轉(zhuǎn)為暗紅，少量咯血多與痰液相混，或呈泡沫狀，無混有胃內(nèi)容物，呈堿性反應(yīng)。中到大量咯血病人可有精神緊張，面色蒼白，大量咯血可成噴射狀或咯出支氣管型，發(fā)生大咯血窒息可時(shí)間很快，往往是病人高度恐懼，不敢咳嗽，全身發(fā)抖，呼吸極度困難，明顯發(fā)紺，繼而牙關(guān)緊閉，張口膛目立即出現(xiàn)呼吸停止而窒息。第四十九頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施：1）保持(bǎochí)呼吸道通暢，立即抬高床尾45度，取頭低腳高側(cè)臥位，用開口器張開緊閉的牙關(guān)，用舌鉗拉出舌根，將頭部后仰，用吸引器吸出口腔和咽部的血塊，可拍擊病人胸背部，使血塊排出，必要時(shí)上身與床沿垂直，盡可能使氣道內(nèi)積血倒出來，或用吸引器將血塊吸出，并快速給氧。

第五十頁，共八十五頁。編輯ppt2）迅速建立靜脈通道，給予(jǐyǔ)有效的止血治療和呼吸興奮劑，增加呼吸辦量，有助于排出呼吸道內(nèi)的積血。3）必要時(shí)行纖支鏡吸出積血。4）如自主呼吸減弱緊急行氣管切開第五十一頁，共八十五頁。編輯ppt5）咯血窒息病人一般多合并嚴(yán)重的呼吸道衰竭，除吸氧、靜點(diǎn)呼吸興奮劑外，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

6）大咯血窒息病人多數(shù)有不同程度失血性休克，應(yīng)給予輸血抗休克治療等。7）窒息解除后仍需密切觀察病情，絕對(duì)臥床加強(qiáng)護(hù)理，床旁監(jiān)測(cè)血壓、心律、呼吸及血氧飽和度，注意有無新鮮出血，有無繼發(fā)感染(gǎnrǎn)、肺不張。應(yīng)給止血、抗感染(gǎnrǎn)。鼓勵(lì)病人有痰、血盡量咯出，防止咯血窒息再發(fā)生。第五十二頁，共八十五頁。編輯ppt支氣管哮喘(xiàochuǎn)是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高(zēnggāo)。但癥狀可自行或經(jīng)治療緩解。第五十三頁，共八十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)如下(rúxià)：（一）癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少年表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)（咳嗽變異性哮喘）。第五十四頁，共八十五頁。編輯ppt（二）體征發(fā)作時(shí)可見胸部(xiōnɡbù)過度充氣，以呼氣相為主的廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺，呼吸音顯著減弱（寂靜肺）。哮喘重度發(fā)作時(shí)，支氣管高度痙攣或痰栓阻塞，氣流減少，呼吸音降低或哮鳴音不明顯，而氣急不見緩解，是病情嚴(yán)重的標(biāo)志。發(fā)作間期可無異常體征。第五十五頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施：

給氧治療為救治該癥的重要環(huán)節(jié)，采用鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，流量為3~4ml/分鐘，每15分鐘檢查1次，并注意做好氧的溫化和濕化，以避免對(duì)患者呼吸道的刺激加重(jiāzhòng)支氣管痙攣而加重(jiāzhòng)病情。

第五十六頁，共八十五頁。編輯ppt

首先抓緊解攣，抗炎治療。病人均在給氧基礎(chǔ)上抓緊解攣、抗炎治療而取得滿意的效果。解攣選用(xuǎnyòng)β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、硫酸鎂類等，可聯(lián)用或單獨(dú)使用。

首選的用藥方式為吸入β2受體激動(dòng)劑治療，β2受體激動(dòng)劑能興奮支氣管平滑肌的β2受體，舒張支氣管平滑肌，具有見效快，藥劑量小，副作用小的特點(diǎn)；氨茶堿為較好的支氣管舒張劑，同時(shí)具有強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸系統(tǒng)中樞和呼吸隔肌的作用，首劑0.25g(4~6mg/kg)加入50%葡萄糖20ml中，在15分鐘以上注射完畢，繼之以0.7~08mg/kg/小時(shí)的速度靜滴，切記靜注速度不能過快，以免使患者發(fā)生心律失常、血壓下降、驚厥致死等險(xiǎn)惡后果。第五十七頁，共八十五頁。編輯ppt由于氨茶堿的有效血藥濃度和引起毒性反應(yīng)的血藥濃度相近，且患者(huànzhě)個(gè)體差異較大，因此用藥前一定要及時(shí)詢問患者(huànzhě)近期有無使用氨茶堿史，以便確認(rèn)對(duì)于患者(huànzhě)能否給予負(fù)荷量（5mg/kg/次），每天總量不得超過1.2~1.5g。硫酸鎂能激活患者(huànzhě)的CAMP(環(huán)化腺核苷一磷酸)酶，使CAMP(環(huán)化腺核苷一磷酸)濃度升高，從而解除小氣道平滑肌痙攣，控制哮喘發(fā)作，與氨茶堿合用效果更好。25%硫酸鎂注射液20ml加入5%葡萄糖液中滴注，速度不應(yīng)過快。納絡(luò)酮是阿片受體拮抗劑，其靜脈注射后迅速翻轉(zhuǎn)阿片堿類作用，緩解細(xì)胞尤其是腦組織的缺氧，抵抗消化道及支氣管痙攣，對(duì)重癥支氣管患者哮喘伴發(fā)腦病更為有效，但應(yīng)注意有高血壓、心功能不全者禁用，用量也不宜過大。第五十八頁，共八十五頁。編輯ppt激素的運(yùn)用：糖皮質(zhì)激素具有抑制變態(tài)反應(yīng)、減輕支氣管壁水腫、提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性的功能，并能預(yù)防發(fā)生頑固性支氣管衰竭，及時(shí)、適量(shìliàng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激是控制和緩解重癥哮喘發(fā)作的重要治療措施。常用20~30mg1次靜脈推注，使用過程中要緩慢撤藥，以防患者腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生。對(duì)有腹脹患者，要警惕3天內(nèi)可能出現(xiàn)的消化道出血，激素要慎用。第五十九頁，共八十五頁。編輯ppt中暑(zhòngshǔ)中暑是指在高溫和熱輻射的長(zhǎng)時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂(wěnluàn)及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。第六十頁，共八十五頁。編輯ppt臨床癥狀：

根據(jù)我國(guó)《職業(yè)性中暑診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（GB11508-89）可將中暑分為以下三級(jí)：

1．先兆中暑是患者在高溫環(huán)境中勞動(dòng)一定時(shí)間后出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴多汗、全身疲乏、心悸注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀、體溫正?；蚵杂猩?。2．輕癥中暑除有先兆中暑的癥狀外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38．5℃以上。

3．重癥中暑包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型。第六十一頁，共八十五頁。編輯ppt熱射病的典型臨床表現(xiàn)為高熱（41℃以上）無汗和意識(shí)障礙。常在高溫環(huán)境中工作數(shù)小時(shí)或老年、體弱慢性病患者在連續(xù)數(shù)天高溫后發(fā)生中暑。先驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力頭昏、頭痛、惡心出汗減少。繼而體溫迅速上升，出現(xiàn)嗜睡譫妄或昏迷。皮膚干燥、灼熱無汗，呈潮紅或蒼白；周圍循環(huán)衰竭時(shí)呈紫紺。脈搏快脈壓增寬，血壓偏低，可有心律失常呼吸快而淺，后期呈陳-施氏呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）的特點(diǎn)是呼吸逐漸增強(qiáng)增快又逐漸減弱減慢與呼吸暫停交替出現(xiàn)，每個(gè)周期約45s到3min。四肢和全身肌肉可有抽搐瞳孔縮小，后期擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失嚴(yán)重患者出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫腦水腫，或肝、腎功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血。實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例(bǐlì)增多，尿蛋白和管型出現(xiàn)血尿素氮、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶肌酸磷酸激酶和紅細(xì)胞超氧化物岐化（superoxidedismutase，SOD）增高，血pH降低血鈉、鉀降低。心電圖有心律失常和心肌損害表現(xiàn)第六十二頁，共八十五頁。編輯ppt

熱痙攣(jìnɡluán)常發(fā)生在高溫環(huán)境中強(qiáng)體力勞動(dòng)后患者常先有大量出汗，然后四肢肌肉、腹壁肌肉甚至胃腸道平滑肌發(fā)生陣發(fā)性痙攣和疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查有血鈉和氯化物降低，尿肌酸增高第六十三頁，共八十五頁。編輯ppt

熱衰竭常發(fā)生在患者對(duì)熱不適應(yīng)體內(nèi)常無過量熱蓄積?；颊呦扔蓄^痛、頭暈惡心，繼有口渴、胸悶?zāi)樕n白、冷汗(lěnghàn)淋漓、脈搏細(xì)弱或緩慢血壓偏低?？捎袝炟剩⒂惺肿愠榇?。重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查有低鈉和低鉀第六十四頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施：在烈日下出現(xiàn)的中暑癥狀，首先將患者移至陰涼通風(fēng)處，頭部先用溫水敷，以后改為冷水敷。在高熱環(huán)境下出現(xiàn)的中暑癥狀宜先將患者移至陰涼通風(fēng)處，飲用含鹽飲料，靜脈滴注生理鹽水500－1000毫升。或速將患者抬到陰涼處，迅速針刺或指壓人中、內(nèi)關(guān)、足三里、十宣等穴位，還可靜脈滴注5％糖鹽水。因高溫、高濕、無風(fēng)，身體散熱困難，體溫高達(dá)40攝氏度以上出現(xiàn)昏迷、抽搐等中暑癥狀者，宜立即將患者移至陰涼通風(fēng)處，用冷水或冰水擦浴使皮膚發(fā)紅，體表蓋以濕毛巾，頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋(bīngdài)，還可用藥物降溫，如氯丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。

第六十五頁，共八十五頁。編輯ppt休克(xiūkè)休克是因急性循環(huán)障礙(zhàngài)所致的周身組織血液灌注嚴(yán)重不足，組織氧合和細(xì)胞代謝異常的全身反應(yīng)綜合征。休克遷延，可進(jìn)一步引起細(xì)胞不可逆性損傷和多臟器功能衰竭。治療中還應(yīng)針對(duì)病因?qū)ΠY治療。第六十六頁，共八十五頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)癥狀休克是臨床上較為常見的一個(gè)急癥，系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙。其臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)組、脈搏細(xì)速、尿量減少及神智遲鈍、血壓下降等待。第六十七頁，共八十五頁。編輯ppt搶救措施：

1、立即移至陰涼處或空調(diào)室中，并給予物理降溫，重癥者迅速降溫，頭部戴冰帽、頸兩側(cè)、腋下腹股溝大動(dòng)脈附近放冰袋，靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)復(fù)方氯丙嗪。2、糾正水、電解質(zhì)平衡。3、防治合并癥控制感染。第六十八頁，共八十五頁。編輯ppt對(duì)于休克這個(gè)由不同原因引起、但有共同臨床表現(xiàn)的綜合征，應(yīng)當(dāng)針對(duì)引起休克的原因和休克不同發(fā)展階段的重要生理紊亂采取下列相應(yīng)的治療。

(一）一般緊急治療

包括積極處理引起休克的原發(fā)傷病。如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血、保證呼吸道通暢等。采取頭和軀干抬高20·—30·；下肢抬高15·一20·體位(tǐwèi)，以增加回心血量。及早建立靜脈通路。并用藥維持血壓。早期予以鼻管或面罩吸氧，注意保溫。第六十九頁，共八十五頁。編輯ppt(二)補(bǔ)充血容量

是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)在連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、尿量和CVP(中心靜脈壓)的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈搏幅度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等微循環(huán)情況，判斷補(bǔ)充血容量的效果。通常首先采用晶體液，但由于其維持?jǐn)U容作用的時(shí)間僅1時(shí)左右．故還應(yīng)準(zhǔn)備全血、血漿、壓縮紅細(xì)胞、清蛋白或血漿增量劑等膠體(jiāotǐ)液輸注。也有用3％一7．5％高滲鹽溶液行休克復(fù)蘇治療。通過高溶液的滲透壓作用，能吸出組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的水分起到擴(kuò)容的效果；高鈉還有增加堿儲(chǔ)備和糾正酸中毒的作用。

第七十頁，共八十五頁。編輯ppt(三)積極處理原發(fā)病

外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血的控制(kòngzhì)、壞死腸袢切除、消化道穿孔修補(bǔ)和膿液引流等。應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效地治療休克。有的情況F．應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

第七十一頁，共八十五頁。編輯ppt(四)糾正酸堿平衡失調(diào)(shītiáo)

休克病人由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而酸性內(nèi)環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能均有抑制作用。在休克早期，又可能因過度換氣，引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。按照血紅蛋白氧合解離曲線的規(guī)律，堿中毒使血虹蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出．可使組織缺氧加重。故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。第七十二頁，共八十五頁。編輯ppt而酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織供氧，機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)改善后，輕度酸中毒常可-緩解而不需再用堿性藥。但重度休克(xiūkè)合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時(shí)，仍需使用堿性藥物。用藥前需保證呼吸功能正常，以免引起Cq潴留（水鈉潴留）和繼發(fā)呼吸性酸中毒。常用的堿性藥物及用量見第三章，給藥后應(yīng)按血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整劑量。第七十三頁，共八十五頁。編輯ppt(五)血管活性藥物的應(yīng)用

嚴(yán)重休克時(shí)，單用擴(kuò)容治療不易迅速改善循環(huán)(xúnhuán)和升高血壓。若血容量已基本補(bǔ)足但循環(huán)(xúnhuán)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)表現(xiàn)發(fā)紺、皮膚濕冷時(shí)，則應(yīng)選用下列血管活性藥物：

第七十四頁，共八十五頁。編輯ppt1．血管收縮劑

有去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等。去甲腎上腺素是以興奮。α-受體為主、輕度興奮β-受體的血管收縮劑，能興奮心肌(xīnjī)．收縮血管，升高血壓及增加冠狀動(dòng)脈直流量，作用時(shí)間短。常用量為0.5-2mg，加入5％葡萄糖溶液100nd內(nèi)靜脈滴注。

第七十五頁，共八十五頁。編輯ppt間羥胺(阿拉明)間接(jiànjiē)興奮α和β受體，對(duì)心臟和血管的作用同去甲腎上腺素，但作用弱，維持時(shí)間約30分鐘。常用量2-10mg肌注或2-5mg靜脈注射；也可10～20mg加入5％葡萄糖溶液100mi靜脈滴注。多巴胺是最常用的血管收縮劑，具有興奮。α、β和多巴胺受體作用，其藥理作用與劑量有關(guān)。小劑量[<10ug／(min*kg))時(shí)，主要是和α、β和多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加CO，并擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；大劑量(>15ug/(min))時(shí)則為α受體作用，增加外周血管阻力?？剐菘藭r(shí)主要取其強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，宜采取小劑量。為提升血壓，可將小劑量多巴胺與其他縮血管藥物合用，而不增加多巴胺的劑量。

第七十六頁，共八十五頁。編輯ppt

多巴酚丁胺對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加120，降低CWP（塵肺是廠礦中的主要(zhǔyào)職業(yè)病,而煤礦工人塵肺，簡(jiǎn)稱煤工塵肺,CWP），改善心泵功能。常用量為2．5～10~g／(kg·mm)。小劑量有輕度縮血管作用。異丙基腎上腺素是能增強(qiáng)心肌收縮和提高心率的β受體興奮劑，劑量0．1—0．2mg溶于100ml輸液中。因?qū)π募∮袕?qiáng)大收縮作用和容易發(fā)生心律紊亂，不能用于心源性休克。

第七十七頁，共八十五頁。編輯ppt2．血管擴(kuò)張劑

分受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，能解除去甲腎上膿素所引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左室收縮力。其中酚妥拉明作用快，持續(xù)時(shí)間短，劑量為0.1-0.5r