三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則XXXX年

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2023年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2023年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2023〕33號）。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。一、本細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2023年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本標準適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀畫Ｂ崗-憶良好夢Ｃ梳-做合格都Ｄ繪-務(wù)不合施格構(gòu)Ｅ穿-績不適案用，眼是指熔衛(wèi)生凈行政賺部門拼根據(jù)榨醫(yī)院饒功能腸任務(wù)淚未批狹準的穩(wěn)項目劫，或宴同意愉不設(shè)鮮置的請項目撞。遵判定詞原則極是要央達到兩“女Ｂ喪-藍良好糟”婚檔者押，必宗須先銷符合成“嚼Ｃ里-虜合格漠”緩檔的彩要求逐，要勁到述“壯Ａ嗽-猶優(yōu)秀嫁”恢，必默須先更符合帆“墻Ｂ曾-錦良好督”留檔的線要求槐。評（二危）標鳴準條弓款的京性質(zhì)敬結(jié)果遇評分勢說明阻的制確定遵礎(chǔ)循Ｐ任ＤＣ冊Ａ怕循環(huán)貍原理朽，Ｐ夫即p聰la次n,恢Ｄ溫即d蘋o，篩Ｃ枕即c仆he翠ck慌，水Ａ愈即a奸ct糾io曠n，兔通過夏質(zhì)量寶管理卡計劃毫的制高訂江及獨組織持實現(xiàn)營的過中程，節(jié)實現(xiàn)廢醫(yī)療緊質(zhì)量護和安士全的各持續(xù)個改進器。期由于慶標準管條款額的性弦質(zhì)不雕同，堂結(jié)果束表達賓如表兇2捐。常表禿2巴勇標準應(yīng)條款偽的性成質(zhì)結(jié)動果報Ａ針Ｂ召Ｃ網(wǎng)Ｄ方優(yōu)秀速良好茶合格遣不合架格劈有持器續(xù)改宋進響，疏成效訴良好語有監(jiān)處管有俊結(jié)果時有機券制且國能有此效執(zhí)虧行攤僅有董制度生或規(guī)仇章或泊流程穿，未好執(zhí)行燭ＰＤ渠ＣＡ神ＰＤ毒Ｃ歲ＰＤ蠻僅Ｐ移或全報無茂四、滔評審蓬結(jié)果涂表3勞秋第一士章至挑第六唉章秧評審辰結(jié)果碌項目葬類別甩第一恭章至列第六是章氣基本土標準景其中巧，予48僅項系核心句條款堵C級廉B級橫A級脾C級夕B級摘A級缺甲等敗≥祖90瓶%除≥豐60葛%混≥介20陽%混1O猾0%難≥龜70硬%攏≥軌20扭%膊乙等按≥倍80寧%爪≥搭50紙%趣≥輩10第%竊1O潮0%扯≥幸60斃%殼≥扮l0喘%命第一桃章繭堅伶持醫(yī)癥院公杠益性允一、拐醫(yī)院落設(shè)置莖、功價能和牢任務(wù)障符合新區(qū)域皺衛(wèi)生謎規(guī)劃棟和醫(yī)考療機暑構(gòu)設(shè)角置規(guī)君劃的草定位些和要丹求洪二、促醫(yī)院嗎內(nèi)部皇管理蒼機制賄科學蘆規(guī)范拴三、淘承擔武公立靠醫(yī)院劑與基殲層醫(yī)疤療機虹構(gòu)對認口協(xié)信作等覆政府蕩指令方性任霞務(wù)硬四狠、魯應(yīng)急耀管理戶五勉、臨勁床醫(yī)駛學教篇育雕六抖、科婦研及攏其成繭果微推廣越第二醋章觀醫(yī)退院服朱務(wù)面一、誰預約斷診療汽服務(wù)腫二、定門診挽流程告管理哲三、耐急診侄綠色斑通道文管理塊四、正住院污、轉(zhuǎn)銀診、笛轉(zhuǎn)科棋服務(wù)村流程債管理搞五、闖基本舉醫(yī)療耗保障躁服務(wù)趴管理隨六、絮患者叫的合宮法權(quán)利益乓七、雕投訴巖管理測八、公就診偉環(huán)境亂管理宏第三棟章需患己者安肢全游一、毒確立孫查糟對制檔度，添識別瞧患者彎身份筍二、榜確立毅在特屬殊情任況下偷醫(yī)務(wù)可人員賺之間頭有效渠溝通鵝的程穿序簡、步已驟逗評審燦標準攜評審硬要點業(yè)3．池2德．房1測在住普院患晃者的叼常規(guī)怒診療鬼活動退中，因應(yīng)以柜書面布方式斷下達吹醫(yī)囑極。班3．沸2．犬1．件1壩按規(guī)誘定開畝具完早整的贏醫(yī)囑壇或處擔方。喘【Ｃ輪】懶1唱．傻有開濱具醫(yī)系囑相康關(guān)制靈度與嫂規(guī)范禽。迫2驕．地醫(yī)務(wù)隨人員鏟對模綁糊不旅清、者有疑躺問的貧醫(yī)囑洋，有煩明確林的澄煉清流破程。鴨【Ｂ丑】符膜合慣“長Ｃ慕”懷，并桿職能錘部門春對上慶述工牧作進即行督雙導、此檢查踐、總洪結(jié)、寇反饋低，有密改進年措施茄。漲【Ａ譽】符影合產(chǎn)“唉Ｂ娘”誼，并想醫(yī)囑呢、處墊方合裳格率溝≥票95爪%席。奸3．落2虜．氧2面在實統(tǒng)施緊唱急搶亭救的預情況梯下，閃必要滲時可吊口頭敗下達呆臨時丑醫(yī)囑復；護掃理人撐員應(yīng)昏對口怕頭臨倆時醫(yī)侵囑完閣整重織述確逢認。卵在執(zhí)韻行時充雙人盡核查翼，事鍬后及朝時補奪記。拾3．帳2．哥2．仿1涂有緊抖急情件況下鄭下達織口頭滲醫(yī)囑薄的相鬧關(guān)制斯度與欠流程控。仿【Ｃ驚】創(chuàng)1釋．殺有唯緊急燈搶救朗情況跡下使評用口釋頭醫(yī)比囑辮的相修關(guān)制矛度與朋流程降。訂2補．哀醫(yī)師初下達談的口三頭醫(yī)爭囑，僻執(zhí)行臨者需乞復述銳確認捧，雙械人核喉查后吹方可診執(zhí)行得。線3架．名下達輛口頭案醫(yī)囑膝應(yīng)羊及時改補記筐。穩(wěn)【Ｂ黑】符黃合翅“膚Ｃ合”帆，并霸職能網(wǎng)部門屯對上策述工活作進益行督往導、倚檢查哈、總心結(jié)、肆反饋薪，有想改進繼措施傭。紀【Ａ疼】符礙合煌“權(quán)Ｂ刮”士，并置醫(yī)囑躬制度效規(guī)范剃執(zhí)行伴，持噸續(xù)改卡進有斃成效巴。倘3．石2．乏3劣接獲穩(wěn)非書從面的轉(zhuǎn)患者采“漸危急踩值擋”伯或其趁他重逮要的膨檢查飄（驗賞）結(jié)圓果時意，接希獲者倡必須戶規(guī)范汽、完漂整、紫準確樹地記子錄患舟者識回別信畝息、養(yǎng)檢查鳴（驗全）結(jié)子果和樣報告珠者的傍信息禍，復紅述確拘認無海誤后債方可泊提供平醫(yī)師委使用條。假3．笨2．姓3．幣1終有危嘩急值話報告賄制度哄與處徑置流藏程?；ⅰ荆脧B】找1腰．煩有派臨床燕危急傍值報趁告制測度盞及流遭程。障包括串重要尊的檢索查（碑驗）稼結(jié)果緊等報姐告的腫范圍耀。移2吵．誦接獲話非書慕面危哲急值憲報告湖者愁應(yīng)高規(guī)范浴、完租整、荒準確舌地記喊錄患帝者識掌別信硬息、貼檢查決（驗充）結(jié)坡果和值報告稿者的肢信息飾，復企述確勺認無葡誤后斬及時嶼向經(jīng)須治或埋值班銹醫(yī)生矮報告次，并愧做好壺記錄毒。賢3攤．金醫(yī)生至接獲廢臨床縫危急芝值滔后及域時追電蹤與證處置丟。緣4靠．味相關(guān)夠人員斧知曉表上述椒制度燒與流脖程，唱并正鴉確執(zhí)弄行。毅【Ｂ界】符轎合鴉“趣Ｃ砌”饒，并販1絹．冶職能遇部門杠對上紙述工敢作進微行督變導、醬檢查寫、總炎結(jié)、鼠反饋太，有租改進刮措施怖。薄2香．嗽信息腰系統(tǒng)憲能自抵動識番別、挎提示轎危急戴值，拾檢查怕（驗宰）科賭室能城通過妄網(wǎng)絡(luò)玻及時會向臨桿床科莖室發(fā)跌出危霜急值礙報告杜，并衰有醒徹目的隙提示湖。漿【Ａ獲】符惠合杜“火Ｂ夠”斤，并柄有危演急值旬報告院和接芳收處途置規(guī)追范，充持續(xù)英改進擾有成深效。刪三、挎確立娃手術(shù)氏安全眼核查叉制度陸，防勻止手蛛術(shù)患次者、調(diào)手術(shù)般部位邀及術(shù)柿式發(fā)斃生錯蘭誤歪四、鞏執(zhí)行勾手衛(wèi)獨生規(guī)轟范，奏落實趴醫(yī)院斷感染丸控制烘的基奮本要返求凈評審犬標準殖評審燕要點畫3．揪4．名1邪按照戚手衛(wèi)詢生規(guī)縱范，頭正確得配置破有效律、便茅捷的罷手衛(wèi)存生設(shè)企備和布設(shè)施拜，為雖執(zhí)行現(xiàn)手衛(wèi)顧生提伐供必背需的免保障蕉與有乳效的秀監(jiān)管蕩措施鄰。陡3．陽4．銳1．療1止按照囑手衛(wèi)掏生規(guī)吵范，鋤正確閥配置迎有效特、便胞捷的沒手衛(wèi)犯生設(shè)訂備和猴設(shè)施退，為識執(zhí)行魂手衛(wèi)浮生提慶供必雨需的裝保障未與有悠效的悶監(jiān)管婦措施燕。呆【Ｃ柔】崗1功．根怕?lián)斗葆t(yī)務(wù)膽人員舉手衛(wèi)學生規(guī)簽范》愚有手庭部衛(wèi)膜生管式理惠相關(guān)罩制度芝和實俘施規(guī)期范。垃2餅．得手衛(wèi)漸生設(shè)陪備和洗設(shè)施冤配置焰有效響、占齊全只、使愚用督便捷義。薯【Ｂ迷】符桑合蠶“真Ｃ逃”掏，并壇職能社部門飛有戚對任手衛(wèi)授生設(shè)仰備和縮手衛(wèi)織生決依從飾性呢進行趁督導節(jié)、檢瓜查、炒總結(jié)塊、反洲饋，煎有改線進措獅施。獵【Ａ驕】符典合晶“米Ｂ挑”別，并誘醫(yī)院贊全員挎手衛(wèi)盾生辛依從覺性章≥較95穩(wěn)%止。搭3．窩4見．幟2裕醫(yī)務(wù)酬人員粘在臨圈床診藏療活估動中頸應(yīng)嚴桿格遵悅循手碌衛(wèi)生建相關(guān)番要求聞（手所清潔號、手室消毒些、外驢科洗塔手操黨作規(guī)望程等目）摸。城3．剛4．離2．浪1胡醫(yī)務(wù)圍人員音在臨綱床診業(yè)療活脖動中律應(yīng)嚴技格遵麥循手衣衛(wèi)生系相關(guān)我要求湖（手壓清潔賤、手租消毒勇、外漫科洗粥手操秧作規(guī)距程等得）。鍋【Ｃ佛】饅1溪．梅對祝醫(yī)務(wù)鍛人員駱提供僑手衛(wèi)辰生培蹈訓。耽2升．松有手猾衛(wèi)生偉相關(guān)窄要求配（手罰清潔嗓、手塌消毒援、外吃科洗陷手操售作規(guī)開程等鋒）的邊宣教蛛、圖漏示。沾3步．手奇術(shù)室尚、新列生兒桃室等繪重點風科室妄，醫(yī)輔務(wù)人藍員手銷衛(wèi)生挺正確坐率達盡10胸0%若。哄【Ｂ侄】符高合昌“眼Ｃ梳”冊，并馬1仿．工職能懇部門洞有漸對規(guī)局范趕洗手矛進行膽督導速、檢竟查、均總結(jié)逝、反廢饋，頂有改肺進措晃施。唐2脫．醫(yī)惜務(wù)人錄員呆洗手西正確獸率含≥技90冊%選。尺【Ａ被】符假合禿“夢Ｂ護”莖，并械1陜不斷盟提高段洗手僅正確椅率豐，洗業(yè)手顛正確紐率篇≥耳95咸%咳。同五、辭特殊漠藥物憑的管拜理，東提高擺用藥袍安全連六、滑臨床貢“浪危急堤值鹽”么報告擴制度暗七、福防范擔與減俗少患新者跌拼倒、膠墜床季等意憶外事氣件發(fā)暫生脊評審蘆標準育評審席要點蹦3．全7島．磚1牌對患船者進尾行跌機倒、蒸墜床接等風潮險評尊估，凝并采械取措開施防缸止意腔外事透件的來發(fā)生餓。造3．唐7．鐵1．拿1諸對患母者進齊行風孩險評出估，障主動豪向高誘?；紤?zhàn)者告延知跌款倒、臂墜床搜風險屯，采漠取有本效措杠施防莫止意恨外事擠件的東發(fā)生即。有【Ｃ麥】滿1曬．放有防丟范患逝者性跌倒姜、墜下床黨的相木關(guān)摟制度旁，并豎體現(xiàn)題多部隱門協(xié)張作貞。姓2圣．眨對住畝院患凈者跌奉倒碌、漿墜床香風險歪評估戶及餅根據(jù)叫病情更、用脖藥變攀化再燙評估蝶，并綱在病明歷中羨記錄廈。騙3滑．苦主動冷告知醋患者銅跌倒寄、墜明床存風險凳及防喬范行措施膝并有籍記錄股。固4森．共醫(yī)院考環(huán)境謎有防低止跌扁倒安腰全措獅施，列如走懂廊扶估手怠、更衛(wèi)生芹間斑及閱地面羊防滑臘。頃5影．酬對特藥殊把患者明，戀如甜兒童劣、老忽年人蟻、孕矩婦、飾行動薯不便貸和殘然疾夏等躁患者甩，主栗動告方知跌瓶倒、尤墜床壤危險粘，普采取設(shè)適當像措施略防止留跌倒抄、墜拜床等飛意外蛙，仿如警充示標匯識、幅語言直提醒遣、攙烈扶或丹請人皇幫助悲、奔床擋忠等赴。植6丈．嚼相關(guān)搖人綿員知轉(zhuǎn)曉患俱者發(fā)敵生墜似床或新跌倒衫的處鉤置舉及煮報告迷程序仙。前【Ｂ沾】符論合授“畝Ｃ壞”析，并拘1雙．僵有詞墜床石、跌協(xié)倒的灶質(zhì)量峰監(jiān)控游指標釘數(shù)據(jù)蹲收集拜和分脾析及。龜2索．縣高危躲患者逝入院胸時跌符倒沃、脆墜床協(xié)的風鑒險評葵估鏈率哨≥油90閃%柄。屈【Ａ蠢】符符合緒“霸Ｂ堆”喬，并電高危輸患者記入院置時跌柱倒嫩、日墜床壘的風著險評折估林率1小00取%唐。粘3．絕7書．應(yīng)2師有患喘者跌竊倒、仆墜床符等意伯外事徐件報畝告制觀度、盡處理罪預案浪與工航作流肢程。洲3．揉7畏．箱2繳．汁1錯有患碼者跌心倒、博墜床宅等意第外事存件報億告制對度、控處置排預案夠與工演作流摔程。喇【Ｃ音】墻有扛患者毀跌倒小、墜邪床等煎意外罩事件謀報告定相關(guān)催制度陶、處良置預憂案與甘工作已流程曲。漆【Ｂ較】符顯合利“摩Ｃ刑”魂，并炭患者沾跌倒撒、墜慌床等忍意外搶事件掩報告悠、處殼置流例程知租曉率饞≥嫁95啄%吐。拋【Ａ鎖】符鼻合紡“鳳Ｂ步”助，并飯根據(jù)隔患者肢跌倒框、墜賺床等歸意外費事件擁的總役結(jié)分蔽析，塊完善馳防范藍措施古，保尊障患芝者安雹全。袋八、扁防范捐與減殘少患奶者壓件瘡發(fā)航生灑評審斤標準走評審份要點爆3．落8憤．鍛1協(xié)有壓被瘡風傷險評紅估與彩報告跳制度制，有俊壓瘡名診療氏及護爽理規(guī)需范。醋3．趁8重．衛(wèi)1饒．突1與有壓閱瘡風府險評含估與散報告飽制度攤，有滾壓瘡哈診療碎及護汽理規(guī)繳范。姓【Ｃ聰】賊1漁．蠢有壓撞瘡風辭險評份估雙與興報告頃制度慨、工昆作流意程棋。移2遵．挖有壓祥瘡診餃療與爛護理減規(guī)范魂。齒3傻．愿高危貼患者腸入院觸時壓限瘡的直風險叉評估面率豐≥勁90維%。腥【Ｂ耽】符同合慶“伍Ｃ兼”扯，并甜1糕．怠職能邀部門鑼有督望促、反檢查室、總嗚結(jié)、傳反饋哪，有酸改進炒措施番。威2積．鄰對發(fā)漿生壓攜瘡案擇例有憑分析杯及改哥進措叉施。松【Ａ供】符兄合脊“我Ｂ攤”且，并洋1股．咐持續(xù)觸改進業(yè)有成雷效姿。釋2辦．那高危癥患者障入院巖時壓胖瘡的脅風險先評估爸率1輩00提%雞。譽3．爆8層．沫2柏實施裂預防險壓瘡利的有船效護焦理措幅施。譽3．著8棟．語2釣．靠1繞落實撲預防跑壓瘡婦的護害理措循施。崗【Ｃ刊】退1藝．挺有預值防壓蔬瘡的符護理飄規(guī)范塊及措圣施。協(xié)2膀．載護理喪人員艇掌握吐操作雀規(guī)范派。勾【Ｂ謙】符廚合居“鼠Ｃ裁”乞，并班職能毒部門寸有督害促、估檢查盜、總專結(jié)、幕反饋派，有傅改進才措施陵。堡【Ａ端】符咸合征“軟Ｂ職”敘，并廚落實巴預防課壓瘡肝措施代，無罵非預田期壓冠瘡事謊件發(fā)久生。良九、談妥善歲處理若醫(yī)療炮安全芹（不異良）存事件昆十、嗓患者攪參與釘醫(yī)療嗎安全拋第四尊章寄醫(yī)躁療質(zhì)盼量安賀全管導理與站持續(xù)姜改進兵一、專質(zhì)量覽與安創(chuàng)全換管理稻組織號二、漂醫(yī)療扭質(zhì)量嚼管理祖與持丸續(xù)改霞進略三、伶醫(yī)療么技術(shù)疾管理戴四、到臨床退路徑垮與單彩病種離質(zhì)量詞管理槍與持雪續(xù)改福進聚五、鼠住院紫診療熱管理警與持怒續(xù)改德進忍六、潑手術(shù)耳治療蓄管理典與持浙續(xù)改束進挺七、襯麻醉潤管理散與持躍續(xù)改列進勾八、白急診綠管理補與持闖續(xù)改才進陪九、弊重癥餡醫(yī)學騙科管拐理與顆持續(xù)種改進丹十、組感染詳性疾孩病管枯理與開持續(xù)刪改進敬十一絮、中粱醫(yī)管呢理與炒持續(xù)殺改進西十二棵、康聰復治豪療管任理與車持續(xù)沈改進粘十三峽、疼勞痛治作療管棒理與燃持續(xù)辟改進描十四弟、精夾神科茶疾病漏的管爹理與蜓持續(xù)暮改進覆（可變選）模十五飾、藥舒事和曉藥物迎使用垂管理塊與持昆續(xù)改喬進撐十六溜、臨股床檢緒驗管厘理與綢持續(xù)驢改進拆十七導