高通量血液透析

高通量血液透析第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析的定義：高通量是指透析器膜對水和溶質的通透性高；超濾系數（ml／h.mmHg）＞20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同時具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面積足夠大；相應的血流量、透析液流量、治療時間；符合要求的水質和透析液質量(超純透析液）；第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二開展高通量透析的條件：1有容量控制脫水、鈉曲線控制機器；2高通量透析器；3達標的RO水和透析液的微生物、內毒素控制（最好＜0.25--0.5EU/ml)；4盡可能使用透析液（干粉）原料達到注射級5血流量250－350；透析液流量600－800ml/min以上；

6每周總透析時間不少于12H；第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二如何制備超純透析液反滲機組最好是直供水，沒有水箱；供水管路最好有熱消毒系統(tǒng)；供水管路加內毒素過濾器并定期更換；血透機上有過濾器（微粒子過濾器、超凈過濾器、內毒素過濾器等等）并定期更換；使用超純透析粉（注射級）可以減少鋁、鉛等金屬離子蓄集；新鮮配制透析液并使用過濾系統(tǒng)嚴格的質量控制；第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二1良好的溶質清除第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二大分子溶質清除以及對臨床潛在的影響分子MW主要的功能作用β2-Microglobulin11800Da透析相關淀粉樣變性AGEs≈10kDa淀粉樣變性,各種生理紊亂GIP,DIP9500Da,14kDa免疫功能Leptin16kDa營養(yǎng)狀況Homocystein135Da血管損傷Proteinboundsolutes,Uremictoxins60-108Da各種生理功能紊亂脂質紊亂貧血RRF下降第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二低-高通量透析膜的篩選系數區(qū)別第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析器:

降低AGEsMakitaetal,1994第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析器對不同溶質的清除第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二*p<0.05郝繼英王質剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130HPD對血透患者血磷的影響第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二2.保存殘余腎功能RRF

ResidualRenalFunction第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析器:

保存殘余腎功能最大程度地保存殘余腎功能對透析患者的長期生存質量有深遠的影響RRF可以影響:液體平衡營養(yǎng)狀況腎性貧血β2-微球蛋白相關的淀粉樣變性DRA均有助于提高腎功能衰竭患者的生活質量第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析器:

保存殘余腎功能Hartmannetal,1997第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析器:

保存殘余腎功能第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二3.減少炎癥反應第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化應激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產生心血管疾病血管性紊亂淀粉樣變性死亡率補體激活InflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質單核細胞激活細胞因子慢性刺激免疫反應炎癥炎癥急性期反應性蛋白急性炎癥反應并發(fā)癥123內毒素第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析對血清白蛋白的影響(HEMOstudy)轉用F80之前的月份轉用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析對血清瘦素的影響(HEMOstudy)纖維素瘦素:

16kDa血漿蛋白由脂肪細胞產生認為它抑制食欲參與體重的調節(jié)高水平可致營養(yǎng)不良和厭食細胞因子的升高進而可導致瘦素產生的增加Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)不良患者的治療策略充分透析避免或盡量減少急慢性的炎癥反應選用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潛在刺激，諸如透析液的污染第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二4.減少血管內皮損傷第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二透析后血管內皮改變降低內皮誘導的NO生物利用度損傷內皮依賴的血管擴張作用增加循環(huán)內皮細胞數目減少循環(huán)內皮細胞祖細胞數目內皮細胞損傷標志物（vWF、TM）水平升高可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-選擇素，P-選擇素）水平升高第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二實驗和流行病學資料顯示，ESRD患者內皮功能紊亂源于炎癥，它促進血管功能異常和血栓形成。內皮細胞對白細胞、血小板粘附增加，血管活性分子、細胞因子和促凝因子合成增加。這種炎癥變化可以導致斑塊形成，堵塞血管內腔以及斑塊破裂。血管內皮改變的后果第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析器:

減少血管性損傷導致透析患者過早死亡的因素從血液-膜材料的交相反應到蛋白修飾的過程臨床上影響透析病人長期生存質量的反面證據Makitaetal,1995;Vlassaraetal1996;Miyateetal,1997第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二透析膜生物相容性細胞因子AGEs補體活化內皮損傷貧血營養(yǎng)不良氧化脂蛋白高凝血栓形成炎癥淀粉樣變、骨病營養(yǎng)不良免疫功能低下貧血氧化應激細胞因子EPO抵抗細胞功能低下2-MG蛋白分解快，細胞因子多細胞因子，ROS，內毒素多透析膜生物相容性引起CVD的機制VCD第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二5.改善脂質代謝第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量生物相容的透析器:

糾正脂質曲線Blankestijnetal,1994心血管疾病是透析主要的并發(fā)癥和死亡原因第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二常規(guī)透析對血透患者血脂代謝的長期影響**

p<0.01******p<0.05王剛，王質剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138*第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二HFHD對血透患者血脂代謝的長期影響單位：mg/L**p<0.01******p<0.05****王剛，王質剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二6.延遲發(fā)生透析相關淀粉樣變

第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二*p<0.05郝繼英王質剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130常規(guī)透析與高通量透析效率1年的比較王質剛郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:242第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析器:

延遲透析相關淀粉樣變性的出現Küchleetal,1996經過6年血透后淀粉樣變發(fā)病率的比較n=20血透前第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二膜通量和膜材料對淀粉樣變性的影響(HemoStudy)Schiffletal.NephrolDialTransplant15:1399-1409,2000GroupI:低通量,纖維素GroupII:低通量,合成膜

GroupIII:高通量,合成膜(Retrospectiveexamination)

*第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二超純透析液較之普通透析液

延遲透析相關淀粉樣變性的出現Bazetal,1991未患腕管綜合征的走勢第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二7.降低死亡率

第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量:

膜和死亡率Hambergeretal.JAmSocNephrol3:1227-1237,1992(retrospectiveanalysis)

*第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二單純提高KT／V對改善死亡率無意義第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量:

死亡率的相對危險比KodaYetal.KidneyInt52:1096-1101,1997死亡相對危險第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量膜和患者生存率（一）H.F.Woodsetal.NephrolDialTrans15Suppl1:36-42,20005years30%superiorsurvival患者生存率第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量膜和患者生存率（二）第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二8高通量透析可能存在的問題第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二蛋白質和營養(yǎng)物質的丟失：在十年前談論HFHD和HDF時常常會提及，但是十余年的實踐證明，白蛋白和氨基酸的丟失是個偽命題。HFHD改善MHD患者的營養(yǎng)狀況已經得到證實第四十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期二高通量透析對血清白蛋白的影響(HEMOstudy)轉用F80之前的月份轉用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平第四十九頁，共五十三頁，編輯于2023年