高危病人壓瘡上報及管理

高危病人壓瘡上報及管理第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二等級醫(yī)院評審

第三章第八條防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范[C]1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%[B]對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二等級醫(yī)院評審

第三章第八條防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施[C]1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范壓瘡—護(hù)理質(zhì)量的指示劑第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

我們?nèi)绾巫?/p>

壓瘡管理制度化三級監(jiān)控制度

壓瘡報告制度難免壓瘡管理制度壓瘡防范管理制度壓瘡護(hù)理管理流程壓瘡防范措施壓瘡護(hù)理委員會護(hù)士長責(zé)任護(hù)士第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二壓瘡會診制度

對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡管理小組進(jìn)行會診，并記錄會診意見，認(rèn)真落實各項預(yù)防和護(hù)理措施第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

我們?nèi)绾巫?/p>

壓瘡管理程序化入院評估對于新入院的皮膚高危病人,要把好入院關(guān)，積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步制定和落實防護(hù)措施護(hù)理措施由護(hù)士、患者及家屬共同參與制定，護(hù)理目標(biāo)與時間護(hù)患共識輕度風(fēng)險（15-18分）建立翻身卡

第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICU、急診等共同危險因素第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)?shù)诎隧?，共四十三頁，編輯?023年，星期二壓瘡高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟?，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖：加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不良：受壓處缺乏保護(hù)水腫：降低了皮膚抵抗力第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二壓瘡高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

好發(fā)部位評估第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

如何評估—評估工具NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二BradenScale評分簡表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法行動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

應(yīng)用Braden評估表依據(jù)Ｂraden計分結(jié)果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理,有所側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低ＰＵ發(fā)生率。對低危者和無危者重點是加強(qiáng)預(yù)防教育,教會病人及其家屬自理/自護(hù)技巧,特別是在臥床期間要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理,同時加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測。美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，

壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%

應(yīng)用Ｂraden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究

《中國實用護(hù)理雜志》2003年第19卷第11期總第231期蔣琪霞應(yīng)用Bradenscale的目的不是一個評分和記錄,而是行動!第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二壓瘡預(yù)防措施

減壓：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)健康教育

第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二避免局部組織長期受壓－定時翻身第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

正確使用石膏、夾板及繃帶固定第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二更換體位側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：

90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：

保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二正確臥位側(cè)臥:

應(yīng)避免直接壓迫股骨粗隆處，當(dāng)側(cè)臥90度時對大粗隆外踝產(chǎn)生很大壓力，應(yīng)采用30度角臥位，接觸壓力被轉(zhuǎn)移而降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險。平臥位:

除非治療需要床頭抬高角度應(yīng)可能低因為被抬高50度到

60度時會發(fā)生剪切力，應(yīng)避免大于30度。坐臥位偏癱病人第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二1.防止干燥：可使用潤滑劑以維護(hù)皮膚的生理功能，如潤膚露保持皮膚清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓部位。2.失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清潔。

皮膚護(hù)理第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑

皮膚面感覺功能下降已被認(rèn)為是壓瘡的高危因素第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二皮膚護(hù)理

促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二增加營養(yǎng)了解營養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。補(bǔ)充維生素和微量元素。第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二健康教育

與病人和家屬一起作出共同的評估,制訂壓瘡預(yù)防方案,選擇合適的支撐面,讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二有了壓瘡怎么辦?評估局部

全身第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二壓瘡局部評估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量及顏色6.感染？7.疼痛？第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

壓瘡治療原則減壓全身支持治療：潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善局部處理第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

Ⅰ期壓瘡敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二Ⅱ期壓瘡敷料選用1.未破的小水皰：

（直徑小于5mm）應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）2.大水皰：

（直徑大于5mm可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）

保護(hù)皮膚，避免感染第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二Ⅲ-Ⅳ期壓瘡敷料選用干痂：外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）,水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：

禁用密閉性濕性愈合敷料傷口銀離子泡沫敷料第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二不可分期壓瘡敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

何時更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案：第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二壓瘡傷口護(hù)理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

壓瘡護(hù)理新理念

第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二翻身--減壓

900300注意第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊第四十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

預(yù)防壓力誤區(qū)Maklebust(1991),A